上海居家养老服务申请表

1、附件四上海市居家养老服务补贴申请表区县/街道：申请人姓名：编 号申请日期：上海市居家养老服务补贴申请表服务申请人填写、个人资料姓名身份证号码性别社保卡号民族受教育程度文盲口略识文字能读写最高学历出生年月曾从事职业籍贯婚姻状况未婚口已婚丧偶离婚户口所在地区（县）街（镇）居（村）委详细地址路（村）弄号室邮编住宅电话移动电话代理人姓名与你的关系详细地址路（村）弄号室邮编住宅电话移动电话、目前生活状况经济状况退休金子女补贴口亲友资助其他补贴居住状况与子女生活与配偶生活与亲戚朋友生活独自生活住房性质口产权房租赁房廉租房私房居表1号07版、目前生活状况（续）帮助照料您需要帮助时（包括患病时）能否得到照料；

2、能不能如有，谁帮助照料；子女配偶亲友邻居服务机构其他：就医方式家庭病房社区医生外出就诊习惯就诊的医院：三、服务申请申请次数首次第二次第三次第四次申请原因年老体弱口身体疾病口精神（疾病）智障口肢残服务需求日常生活照料生活护理照料精神照料康复照料口社交帮助服务模式上门服务日托服务四、申请人承诺 保证不提供虚假资料； 愿意向照料人/机构提供个人详细资料； 为了审批经费补贴我同意对我及我家庭的经济状况进行了解； 我同意将申请书提供给有关机构作服务审批、需求评估及服务安排之用申请人或/和代理人同意以上承诺。申请人签名：（盖章）日期：代理人签名：（盖章）日期：管理机构人员填写五、经济状况审核审核低保审核低

3、收入街道（乡镇）社会救助管理所意见：申请人是否属“低保对象”： 是（审核结束，请签名确认）不是（请继续审核下面情况）申请人是否属“低收入对象”： 不是（请转用自费服务申请表） 是（请在下面说明具体情况）描述经济困难原因：负责人签名：（盖章）日期：六、养老需求评估结果自理能力评估照料等级（编号：):（首次）口正常轻度中度重度评估报告结果（编号：):（复检）止常轻度中度重度七、服务补贴审批结果街（镇）初审意见（首次评估）街道（乡镇）居家养老服务中心审批意见：建议批准（服务补贴申请）原因：申请人通过经济审核和需求评估 建议内容补贴金额：提供服务模式：居家养老机构养老补贴开始日期：建议否决（服务补贴申

4、请）原因：不符合低保或低收入情况不符合身体不能自理情况负责人签名：（签章）日期：街（镇）初审意见（复检评估）街道（乡镇）居家养老服务中心审批意见：建议批准（服务补贴申请）原因：申请人通过经济审核和需求评估 建议内容补贴金额：提供服务模式：居家养老机构养老补贴开始日期：建议否决（服务补贴申请）原因：不符合低保或低收入情况不符合身体不能自理情况负责人签名：（签章）日期：区（县）审批决定（首次评估）区（县）审批决定（复检评估）区（县）居家养老服务中心审批意见：口 批准（服务补贴申请）原因：申请人通过经济审核和需求评估批准内容补贴金额：提供服务模式：居家养老机构养老补贴开始日期：否决（服务补贴申请）原因： 不符合低保或低收入情凉不符合低保或低收入情况负责人签名：（盖章）日期：区（县）居家养老服务中心审批意见：口 批准（服务补贴申请）原因：申请人通过经济审核和需求评估批准内容补贴金额：提供服务模式：居