了解医疗体制改革提出建设性问题

1、了解医疗体制改革提由建设性问题我国的医疗卫生体制从来没有形成过相对独立于经 济体制的医疗费用风险分担机制。在经济体制改革前，我 国的医疗卫生体制具有一种事实上的医疗费用风险分担功 能，它是通过三个途径实现的。首先是在国有和集体经济的基础上进行的企事 业单位内部的医疗费用风险分担。在城镇中，在政府和事 业单位实行的公费医疗制度以及在国有和集体企业中实行 的劳保医疗制度，使得医疗费用风险首先得以在一个单位 的职工之间进行分担；在农村中，合作医疗同样首先将医 疗费用风险在农业集体中进行分担。其次，尽管改革前的医疗保险在形式上是以雇主为 单位的风险分担机制，但由于国家实行的是统收统支、政 企不分的财政

2、“大锅饭”制度，医疗费用风险事实上得以 在企业之间、行业之间、地区之间和城乡之间进行再分 担。第三，医疗费用风险除了通过医疗保险的形式分 担之外，还通过政府财政对医疗卫生供给方的经济支援形 式分担，同时还通过严格控制医疗服务、药品和医疗设备的价格来减少风险。国家对农村医疗机构的基本建设、设 备购置、人员工资，以及农村的公共卫生也给予一定的财政补助。这种财政补助使得医疗卫生供给方能够降低医疗服务收费，或为某些服务实行免费提供了条件，从而在名义上实现了医疗费用风险在社会范围内的分担。经济体制改革之前，城市地区实行的公费医疗和劳保医疗制度，已经在可持续性上出现了问题：一方面，医疗服务的需求不断增长，

3、同时在医疗服务使用上浪费现象严重；另一方面，政府财政和企业财力都难以应付医疗费用的持续上涨。经济体制改革后，政府的投入难以支持原来包括医疗保障在内的福利制度，而企业经营自主权的建立则意味着政府财政不再为企业承担无限的资金保障。在这种情况下，国有老企业（有着众多退休人员）一旦因经营管理不善而陷入困境，便难以承受企业的劳保医疗负担。这表明，经济体制的变革也使得以往城市中的医疗费用风险分担机制失去了赖以生存的经济基础。从上世纪 90 年代末起，我国开始了重建医疗费用风险分担机制的过程，我国政府在其中发挥了组织和领200导作用： 1998 年开始了城镇职工医疗保险制度的建设；3 年开始了新型农村合作医

4、疗的试点； 2005 年开始医疗救 助制度的建设； 2007 年又开始了城镇居民医疗保险制度的试点。从 2000 年起，我国的医疗卫生费用筹资结构开始出现变化，医疗卫生费用风险社会分担的功能开始提高。但是，在我国目前的医疗卫生费用的筹资结构中，个人的直接付费部分仍然高达52%，距离一个合理的医疗费用风险分担机制仍然相差很远。因此，我国的筹资社会机制重建虽然已经开始，但仍有一段很长的路要走。笔者认为，虽然医疗费用风险分担机制可以对市场化经济体制的有效运行起到保护和促进作用，但它本身不必简单照搬市场机制。而且，医疗费用风险分担机制越是要在更大的社会范围内进行，市场机制在筹资上的作用就越发有限。每个

5、国家的医疗费用风险分担机制都千差万别，我国需要根据自身的情况，进行探索和尝试。供方的市场创收冲动和快速发展从现有的医疗卫生机构的组织方式来看，一方面在行政管理的权限上，特别是在医疗卫生机构领导人的任免上，大多保留着传统计划经济体制下高度集中的行政管理方式；另一方面，医疗卫生机构在资金循环上已在很大程度上要自己养活自己。这种二元化的混合体制创造出了我 国医疗卫生机构的独特行为方式，即一方面在资金来源上具有很强的创收动力，另一方面在资金的使用上则偏好对基本建设的投资而无法对医务人员的劳务报酬进行合理补偿。现有医疗卫生机构的组织方式除了具有二元化的混合体制特征之外，还具有另一个很重要的特征，即由医生

6、、医院、药品和检查项目四位一体组成的一元化经济利益共同体。在我国现有的医疗卫生体制下，医生可以通过让病人多住院、多检查和使用更多、更贵的药品来获得更多的经济利益。目前，我国医疗卫生体制面临看病贵和公平性这两个相互联系的问题的挑战。从我国 2005 年卫生总费用占国民收入 4.7%和人均卫生费用 662 元来看，卫生费用的宏观规模和人均水平与经济发展的水平基本相吻合，并没有出现过高的问题。因此，我国目前的看病贵是一个结构性的问题，即卫生费用的筹资结构出现的问题。由于疾病风险和医疗资源在人群中的分布极不平均，出现了少数人使 用大量医疗资源和费用的现象。如果没有有效的医疗费用 风险分担机制，看病贵的

7、问题就无法避免。由于职工的家属不能参加职工医疗保险，许多非正式就业人员和无业人员也不能参加这一医疗保险，因此参加城镇职工基本医疗保险的人口目前大约只占城镇常住人口的 1/3 。另外，我国城镇中的流动人口大约有2 亿人左右，其中 1.2 亿人长期在城市工作。目前这部分流动人口中除了少部分人参加了城镇职工的大病保险之外，大多数人还没有被城市医疗保险所覆盖。我国政府从2007 年开始进行城镇居民基本医疗保险的试点，希望能够逐步扩大城镇人口的医疗保险覆盖面。目前在个别大城市，例如在上海，医疗保险的覆盖面已经相当广泛，但是地区之间的发展非常不平衡。如果不能提高医疗保险的风险分担水平，仅仅扩大覆盖面并不能

8、有效地解决看病贵问题。提高医保分担水平一方面需要提高筹资水平；另一方面需要提高保险资金的利用效率。在筹资水平还不高的情况下，城镇基本医疗保险中设置的个人账户限制了保险资金的有效利用，削弱了费用分担的功能。此外，许多地方的医疗保险费用有大量的结余，并没有让有限的资金发挥应有的作用我国医疗卫生体制的公平性问题，集中地反映在城乡之间年人均卫生费用、卫生资源的占有和健康水平的差别上。我国城乡之间年人均卫生费用相差近4 倍（ 1200元比300 元），远高于城乡之间的年人均收入差别（1.3 万元比5000 元）。从城乡之间医疗保险筹资水平的差别上可以看到，看病贵的问题在农村和不发达地区比城市和发达地区严

9、重得多。城乡之间在人均卫生人员和病床的占有率上相差都在1 倍以上。更为重要的是，城乡之间的健康指标也存在着巨大的差距。我国医疗卫生体制改革任重道远社会对我国医疗卫生领域内种种问题的诟病，逐步汇成了反思现有医疗卫生体制弊病，呼唤新一轮医疗卫生体制改革的洪流。对现有医疗卫生体制的批评以及对新体制设想的多方较力，集中反映在对政府管理定位和市场化的争论上。目前主流观点认为，医疗卫生领域现有的许多问题都是医疗卫生服务的过度市场化造成的，同时也是政府监管缺失造成的。因此，以市场化为导向的我国医疗卫生体制的改革并不成功，新的体制应以政府力量为主导。这 一观点的理论基础在于强调医疗卫生的特殊性，即它的公 共产

10、品性质和信息不对称性等特点。而与主流观点相左的意见认为，我国医疗卫生领域存在的 问题并不是市场化引起的，因为我国的医疗卫生服务还没 有真正的市场化，只有“伪市场化”。目前，医疗卫生领 域在市场准入、人员流动、医保支付等方面都是政府力量 在起作用，保护的是大型公立医院的垄断地位，排斥的是 市场力量的竞争。因此，我国的医疗卫生服务不是市场化 太多了，而是远远不足。实际上，我们在推进新一轮的医改时，应当既考虑 医疗卫生的特殊性，又要考虑经济体制的基础条件。应当看到，当市场力量进入医疗卫生领域后，政 府面临着更为严峻、复杂的挑战，管理难度更大，管理手 段也要复杂得多。因此，首先要看是什么样的市场力量，

11、 什么样的政府力量在起作用；其次要看对应于一定的市场 力量，是否具备相应的政府力量和社会监管力量。应该认 识到，市场力量和政府力量本身的结构越完善，两者的匹 配性越好，便越能促进医疗卫生事业的健康发展。新一轮的医疗卫生体制改革的具体方案虽然还未公 布，政府下一步改革的基本方向却已经显现由来。在卫生 费用的筹资方面，三种医疗保险计划将占主导地位，即城 镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和 新型农村合作医疗保险制度。从经费的来源看，城镇职工 基本医疗保险制度的经费完全来自职工和企业。在其他两 种保险制度中，政府支由占主要份额，但这两种保险的水 平非常低。止匕外，政府主导的医疗救助也在

12、建立之中。随 着上述三种医疗保险制度和医疗救助制度的逐步建立和完 善，政府的投入在卫生总费用中的比重将比现有水平显著 增加。除了直接由资外，政府在筹资制度方面的组织作用 也非常重要，这方面的政府功能目前也正在不断加强之 中。在保险资金的支付和使用方面，政府目前的功能还 比较薄弱，需要有医疗服务信息系统及各种考核指标和支 付方法的支持，这需要有一个建设过程。止匕外，医疗保险 资金的使用在制度化、公开和透明化以及接受社会监督方 面也亟须加强，同时要充分发挥保险资金的应有作用，防 止其过度积累和沉淀。在医疗卫生服务的提供方面，政府目前正在大力推 进社区基本医疗服务系统的建设。在这方面各级政府投入 了

13、大量资金，其目的在于通过加强公共卫生建设，提倡对 疾病的预防以及对常见病、多发病和慢性病的及时和经常 性的管理，来减少大病治疗的需求，降低医疗费用并提高 人民的健康水平。目前，在医疗卫生服务系统中，大型公 立医院无论是在人员还是在设备上，都占据着绝对优势的 地位，吸引着大量的病人和资金。尽管近年来民营医院的 数量有了较大的增长，但在许多方面都无法与大型公立医 院竞争。除了在人才竞争方面处于劣势外，医保定点报销 的限制也是非公立医院无法与公立医院相抗衡的重要原 因。对此，下一步的改革方向尚不明晰，而希望保留政府 控制作用的人不在少数。笔者认为，我国医疗卫生体制改革在短期内要解 决的问题主要还是筹

14、资结构的公平性问题，即解决老百姓 抱怨最大的看病贵问题。但是，随着筹资结构问题的逐步 解决，资金的有效使用、卫生费用的控制、医疗服务安全 和质量的提高将成为更为重要的长期性问题。的质量和成本的信息，将有助于改善医疗卫生费用的有效与医疗技术的经济评估密切相关。目前采用的按服务量事后付费的支付方式，导致服务数量的增加和医疗费用的过快增长。我国目前医疗价格结构的严重扭曲表现在医疗服务人力价格过低，而药品、检查项目的价格过高，导致药品、检查项目的过度使用。改善资金的有效使用还需要对各种医疗服务和产品进行经济技术比较分析，在成本效益之间进行比较和选择。这就需要政府发挥重要的组织领导作用，并借鉴国际经验。

15、控制医疗卫生费用的过快增长是任何一个国家的医疗卫生体制都面临的难题：一方面要降低个人直接付费的比例；另一方面又要控制由于保险造成的医疗费用上涨压力。我国目前由于个人直接付费比重在50%以上，因此由保险造成的费用增长压力还不突出。但是，随着参保人数的增加和个人付费比重的下降，这个矛盾将会越来越突出。这也与保险计划的设计特点密切相关，哪些项目需要纳入保险范围，设置多高的个人支付水平，运用什么样的个人支付方式等，都与费用的控制有关。医疗卫生费用的控制也与费用的有效使用密切相关。向人们提供医疗服务使用和减少浪费。医疗卫生服务的安全和质量也与对医疗服务提供方的激 励机制密切相关。如何使得医疗服务人员的利

16、益激励与病 人的利益相协调，医疗卫生体制改革中需要解决的难题。总之，我国医改下一步面临的挑战是如何摆脱医疗 卫生体制作为经济体制的简单附属物的现状，这既要考虑 市场化经济体制的经济环境，同时也要考虑医疗卫生与其 他服务和产品的不同特点，建立相对独立于经济体制之外 的医疗卫生体制。从国际经验看，各国医疗卫生体制改革 的发展趋势体现了一种原则，即将医疗卫生体制的两个基 本方面区别对待一一在筹资结构上突生公平和政府的作 用，而在医疗卫生机构的组织结构上强调竞争和市场的作 用。公共性及社会性的筹资有助于实现医疗服务的社会公 平，而竞争和市场化有助于提高服务效率。将这一原则与 我国的具体国情相结合，探索由适合我国的医疗卫生新体 制，仍然是一项长期而艰巨的任务 。以下无正文仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途for personal use only in study and research; not for commercial use.仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途nur fur den pers?nlichen f u r stifoeschung, zu kommerziellen zwecken verwendet werden.pour l etude et la recherche uni