XX市二级综合医院病案质控检查标准

1、百度文库-让每个人平等地提升自我附件：xx 市二级医院病案质控检查标准项目基本要求标准分考评方法扣分标准一、组织建设（10分）1 .领导体制（2 分）1有分管院长；有专职科主任：从事医疗或管理中级以上职 称，且从事病案管理两年以上的人员负责病案科的工作。2听汇报，查文件。查证书。没有目标贝任制扣分。二科主任资质不达标扣1分。2.工作 制度与 岗位职 责（5 分）工作制度：病案科工作制度、病案科工作流程、病案 保护及信息安全制度、病案库房管理制度、病案复印制 度、病案借阅制度。现场检查。缺一项扣分，扣完为止。岗位职责：病案科主任工作职责、病案质控医生工作职 责、病案编码录入工作职责、复印人员工作

2、职责、库 房管理人员工作职责乂、签收借阅人员工作职责。现场检查。缺一项扣分，扣完为止。3.组织建制（3 分）有稳定的专业技术人员队伍，从事医疗或病案信息技术专业人员应/、低于病案科（室）工作人员的 50%1查人事科编制。比例不达标扣1分。病案科（室）人员编制的基数按每100张病床3人，每增加 100张病床增加一名工作人员。1查人事科编制。人员不达标扣1分。高、中、初级人员结构梯队应满足工作需要。应配有专职 质控医生，编码人员持证上岗。1查人事科编制，查证书。z 一项不符合要求扣分。二、布局与设置、/1.部门设置（15 分）病案科应设置在临近住院部、急诊科和门诊部。1现场检查。不符合要求扣1分。

3、设置部门：质控组、首页编目和录入组、病案整理组、库 房管理组、病案复印组、病案回收借阅组。各部门标识醒目。7现场检查。一项不符合要求扣1分。病案科应设科主任独立办公室，每人至少应有5 m2工作空问，还应设立供医务人员讨论、分析、查阅病案的阅览室， 总面积不少于20 m2 ,以及接待病人、家属、医疗保险、公 检法等单位来访人员的接待室。5现场检查。一项不符合要求扣1分。按每1万份住院病案占用库房地面10-12褶估算，500-1000 床位以上的医院病案库房面积不少于 500-1000 m2,并确保 预留3年病案存放空间。若病案经过微缩处理，对病案库房 的要求例外。2现场检查。一项不符合要求扣1分

4、。2.设施（20 分）有足够数量的电脑、打印机、复印机、装订机、碎纸机等设备。5现场检查。缺一项扣1分。有足够数量的病案密集架和开放式固定架。4现场检查。一项不符合要求扣2分。有防火、防盗、防潮、防蛀、温湿度调控等设施。5现场检查。一项不符合要求扣1分。有必备的工具书：国际疾病分类icd-10、手术操作分类icd-9-cm-3、医疗操作手册，病案信息学：中、英文字典、 汉英医学辞典、临床和基础医学教材。3现场检查。缺一项扣分。有完善的病案信息管理系统（至少有病案统计管理系统、 病案质控管理系统），有病案信息系统维护人员。3现场检查。一系统不完善扣2分，没有专 职人员扣1分。三、技能与服务能力/

5、1.技能（7分）采用卫生部发布的疾病分类icd10与手术操作分类icd9-cm-3,对出院病案进行分类编码。/4现场检查，调阅病历。不符合要求扣4分。建立出院病案信息的查询系统，病案首页全部资料信息录 入查询系统，至少能提供两年以上的完整信息。3现场检查，调阅病历。一项不符合要求扣1分。2.服务能力（8 分）为每一位住院患者建立并保存病案，有唯一识别病案资料 的病案号。/3现场检查。 不符合要求扣3分。有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向。对未归 的杭f案有催还的实际记录。2现场检查，查看记录。一项不符合要求扣1分。保证患者对所需病案的可及性。1现场检查，随机调取2份 病历。达不到要求扣

6、1分。有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者 及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服 务。2现场检查。没有制度扣2分，制度不健 全扣1分。四、病案管理（50分）1.首页管理（10 分）按照安徽省病案首页质量检查专项标准标准检查15分调阅病历。病案管 理有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且 有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。2查看记录。没有评价组织扣2分，主持 人资质不符合要求扣1分。有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。1查看评价标准，现场抽考 质捽医师。没有标准口分，抽一人不 知日尧扣分。定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内

7、容。1查看检查记录。无相关印证材料扣1分。医院有专职质控医生（1000张开放床位至少2人，每增加 500张病床增加一名质控医生）,院科两级及时通报病历检 查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时 改进。/1现场检查，查看文件。不符合要求扣1分。3.安全管理（5分）有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。3查看记录。不符合要求扣1分。消防安全符合规范。2现场检查。不符合要求扣2分。4.管理（5 分）对病案使用期限和使用范围有明确的规定。2查看文件。、无规定扣1分，有规定未执 行扣1分。患者出院后，住院病历在7个工作日内回归病案科达90%3现场查看病案信息系统。超过时限扣1分，归档率低 于90%口 2分。五、教育与培训（10分） 、1. 培训（5分）制定培训计划，并严格按照计划实施。2查看文件、访谈人员。无计划或启计划未实施均 扣2分。_定期展开科室内部的业务学习，交流日常工作中发现的问 题，及时整改。1查看学习记录。无印证材料扣1分。实时与临床科室沟通，针对临床科室开展病案首页的规范 化填写培训。2查看培训记录。无沟通材料扣1分，未开展 针对性培训扣2分。编码员参加国际疾病分类与手术操作编码的培训，持编码 证上岗