外科病例分析题

1、病例分析题（一）女性， 48 岁，间歇性右上腹痛3 个月，疼痛向右肩部放射，伴有恶心、嗳气，无畏寒、发热，无皮肤、巩膜黄染。曾行胃镜检查示浅表性胃炎。近2 天，再次出现右上腹痛，向右肩部放射，伴有畏寒、发热。体检：体温38，脉搏90 次/分，血压 14/9kpa 。皮肤及巩膜黄染，上腹肌紧张，剑突下压痛，肝区有叩击痛。白细胞 15x109/l , n。问题： 1、本病例的初步诊断是什么？2、诊断依据是什么？3、如何进行下一步检查？4、治疗原则是什么？答： 1、初步诊断： （ 1）胆总管结石、急性胆管炎； （ 2）胆囊结石2、诊断依据：（ 1 ）中年女性（ 2）间歇性右上腹痛，向右肩部放射，不伴

2、畏寒、发热及黄疸。 （ 3 ）近期再次出现右上腹痛，向右肩部放射，伴有畏寒、发热及黄疸。（ 4 ）无休克表现及精神症状（ 5 ）上腹肌紧张，剑突下压痛，肝区有叩击痛。 （ 6 ）血象升高。3、进一步检查：可选择b 超检查，可了解肝、胆情况 ，尤其是胆囊有无结石及结石大小，注意检查胆总管结石。4、治疗原则：可先行非手术治疗，包括解痉、纠正水电及酸碱平衡紊乱，使用有效的抗生素控制感染，使用vitk 、 vitc 以及护肝治疗等。待急性发作后择期手术治疗。如非手术治疗无效，病情加重， 局部炎症和全身感染较严重时，应及时手术治疗。 手术方式应选择胆囊切除、胆总管探查、取石、 t 管引流术。病例分析题二

3、： （ 8 分）女性， 28 岁，右上腹痛3 周，畏寒、高热5 天，无皮肤及巩膜黄染。体检：体温，脉搏106次/分，血压15/9kpa。神志清楚，皮肤及巩膜无黄染，腹平软，肝肋下 1 cm,剑突下2 cm,质软，有触痛。肝区有叩击痛。白细胞 12x109/l, n。 alt 80u/l , alp 20 u/l, tbil 17 d mol/l。b超示肝外胆管及右肝管不扩张，未见结石影像。左肝内胆管扩张，有光团反 射伴声影。问题： 1、本病例的初步诊断是什么？2、诊断依据是什么？ 3、如何治疗？答： 1、初步诊断是左肝内胆管结石伴急性胆管炎 2、诊断依据：青年，女性；右上腹痛伴畏寒、高热，无皮

4、肤及巩膜黄染；体检有肝肿大伴触痛，肝区有叩击痛；实验室检查提示血象升高，肝功能损害；b超示左肝内胆管扩张并左肝管结石。3、治疗原则：可先行非手术治疗，包括解痉、补液、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，使用有效的抗生素控制感染，使用维生素k、维生素c以及护肝治疗等。待急性胆管炎发作得到有效控制后，再择期手术治疗。 手术方式可考虑左半肝切除术，以达到取尽结石、 去除病灶的目的。病例分析题（三）患者，男性， 48 岁，因反复上腹痛 9 年，呕吐 2 个月，症状加重伴黑便3 天入院。患者于9年前开始出现右上腹钝痛，多于饥饿时或夜间出现，进食后可缓解。间有反酸、嗳气，症状时好时坏， 服用 “胃舒平” 、 “维

5、酶素” 等药可缓解， 间断服药治疗， 一直未作详细检查确诊。近 2 个月来出现上腹饱胀不适，常于下午或晚上呕吐带酸臭味的胃内容物，每次呕吐量约500ml-800ml ，呕吐后症状减轻。 3 天前进食芋头后腹胀加重，呕吐次数增多，呕出物呈淡咖啡样，大便呈黑色。今天上午呕吐后觉全身乏力，头晕，有家人送到医院。检查见患者表情淡漠，消瘦，面色苍白，无黄疸。体温37，脉搏 100 次/分，血压 16/ 。上腹稍胀，肝脾不大，未及腹部包块，振水音（ +） ，肠鸣音活跃。直肠指检指套上染有黑色稀烂大便。问题： 1、本病例最可能的诊断是什么？ 2 、诊断依据是什么？3 、如何进一步处理？答： 1、本病例最可能

6、的诊断是十二指肠溃疡并幽门梗阻和出血2、诊断依据：1）患者中年男性，有右上腹钝痛 9 年病史。症状多发生于饥饿时或夜间出现，进食后可缓解。间有反酸、嗳气，这些都是十二指肠溃疡的常见症状。近两个月来出现呕吐，呕吐带酸臭味，最较大，常发生于下午或晚上，呕吐后症状减轻。体查消瘦，振水音（ +） ，说明有营养不良和胃潴留。结合病史、症状和体征，本病例最可能的诊断是十二指肠溃疡并幽门梗阻。 2）患者 3 天来出现呕咖啡样物和排黑便，觉全身乏力，头晕，体查面色苍白，脉搏加快，肠鸣音活跃，大便黑色稀便，这些都是上消化道活动性出血的表现。因此，本病例最可能的诊断是十二指肠溃疡并幽门梗阻和出血。3、十二指肠溃疡

7、并幽门梗阻和出血是外科手术的适应证。但术前应作必要的准备，主要措施包括伪留胃管抽出胃容物，应用止血药物和输血，补液，纠正水电解质和酸碱平衡失调，营养支持治疗。 情况缓解后可行胃镜检查， 出血停止后可用温盐水洗胃以减轻胃壁水肿。 为手术创造良好的条件。如出血不止，则应经适当术前准备后行手术治疗。手术方式首选毕口式胃部分切除术。病例分析题（四）男性， 30 岁，腹痛 4 小时急诊入院。 5 小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适， 4 小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次， 3 小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、

8、下腹部压痛明显，剑突下最着，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。既往间断上腹痛 8 年，饥饿时明显，未经系统诊治。查体：c, p104次/分，r24次/分，bp90/60mmhg急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见 明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最着，肝、脾未及， murphy 征（ - ） ，移动性浊音（ - ） 。肠鸣音偶 闻，直肠指检未及异常辅助检查：急查血 wbc11109/l , hb 140g/l ;血淀粉酶 96u （对照32u）。问题： 1、本病例最可能的诊断是什么？2、诊断依据是什么？3、鉴别诊断是什么？4、

9、进一步还需做哪些检查？5、治疗原则是什么？答： 1、本病例最可能的诊断是诊断：胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）2、诊断依据：（ 1） . 突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征（ 2 ）十二指肠溃疡病史3、鉴别诊断： （ 1 ） . 胆囊炎，胆囊结石急性发作（ 2）急性胰腺炎（ 3 ）急性胃肠炎（ 4）急性阑尾炎4、进一步检查： （ 1）立位腹部平片 （ 2） 超检查（ 3）重复血尿淀粉酶测定4、治疗原则： （ 1 ）禁食，胃肠减压，作好术前准备（ 2）开腹手术：穿孔修补术病例分析题（五）患者，陈 * ，男性， 25 岁，腹痛 2 天急诊入院。患者于 48 小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发

10、性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。查体：急性病容，神智清楚，血压 100/60mmhg脉搏132次/分，体温c,皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。请回答以下问题：1、本病例最可能的诊断及诊断依据是什么？、为进一步明确诊断，还需作哪些检查？ 、治疗原则是什么？答： 1、本病例最可能的诊断：急性肠梗阻（机械性，单纯型，粘连性，低位）诊断依据： 1）急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进2 ）腹胀，呕吐；停止排便与

11、排气3 ）有腹部手术史2 、为进一步明确诊断，还需作的检查：1）腹部立卧位x 线平片：了解肠管有无扩张、有无气液平2）血图分析：了解有无感染征象3）血生化及血气分析：了解水、电解质及酸碱平衡紊乱情况3、治疗原则1）禁食，胃肠减压，抗生素2 ）输液，纠正脱水及酸中毒3）如非手术治疗无效，则行手术治疗病例分析题（六）患者女性， 31 岁。 1 年前因左侧卵巢囊肿蒂扭转而做过卵巢囊肿摘除术，术后先后腹痛 2次， 均自行缓解。 此次因腹部阵发性绞痛 3 天， 恶心、 频繁呕吐， 肛门停止排便排气而入院。体检：体温c,脉搏124次/分，血压80/40mmhg危重病容，腹部高度膨隆，全腹肌紧张，有明显压痛

12、及反跳痛，有移动性浊音，肠鸣音消失，腹部穿刺抽出血性腹水。白细胞计数26x 109/l,分叶核粒细胞比例80%1、本病例的诊断是什么？2 、诊断依据是什么？3、如何进行下一步检查？4 、如何治疗？答： 1、本病例的诊断为：绞窄性肠梗阻伴中毒性休克；急性弥漫性腹膜炎；粘连性肠梗阻。2、依据：1）患者为 31 岁女性。2）肠梗阻症状：腹部阵发性绞痛3 天，伴恶心、频繁呕吐，肛门停止排便排气。3）休克及腹膜炎的体征：体温c,脉搏 124次/分，血压80/40mmhg危重病容，腹部高度膨隆，全腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛，有移动性浊音，肠鸣音消失，腹部穿刺抽出血性腹水。4） 1 年前因左侧卵巢囊肿蒂扭转而做过卵巢囊肿摘除术，有过手术史，腹腔有术后粘连的可能。5）白细胞计数26x109/l,分叶核粒细胞比例 80%3、应作的下一步检查：应立即进行腹部x 线照片检查，若见阶梯状液气面及肠胀气则可确诊肠梗阻，