恶性室性心律失常室速和／或室颤药物治疗现状

1、恶性室性心律失常（室速和或室颤）药物治疗现状恶性室性心律失常（室速和,或室颤）药物治疗现状征是 holter 心电图监测时 ,均伴有复杂的室性心律失常（非持续性室速或成对,频发的室性早搏）.bayesdeluma（1989） 分析 233 例心肚性猝死患者的即时holter 记录 ,发现% 患者为室速或室速蜕变为室颤.急性 b 肌梗死后头一年死亡率高达lo 一 15%,死困中绝大多数为心潦性,尤其是各种高级lj（lown 分级 ）,复杂性室性 b 律失常与心源性猝死密切相关 .由此提出了心律失常抑制假设,认为为国蒜 l|_黑奉文榫老束甫城先生了减少和防止恶性心律失常,有必要预防性应用抗本文作者

2、柬有城先生,中国医学科学院阜外心血管病医院教授.20o0 年 6 月 8 日收到 .心律失常药物以降低死亡率.这一假设为心肌梗死（下文简称心梗）后抗心律失常药物治疗的系列药物临床试验提供了有力的依据.但是几个多中心的临床试验结果令人失望,使用 i 类抗心律失常药物如慢心律的impact 试验以及氟卡尼 ,因卡尼奠雷西嗪的cast 试验表明 ,即使在完全消除了触发室性心律失常的室性早搏情况下,也并不能改善预后,反而增加死亡率于是人们的目光开始从减慢传导的 i 类抗心律失常药转向 b 受体阻滞剂和延长心肌不应期的类抗心律失常药如胺碘酮,索他洛尔 .心脏性猝死预防的药物疗珐分为一级预防和二级预防.心

3、梗后从症状性室速或室颤中复苏的患者,再发心律失常的风险很高,第一年室颤或心畦猝死的复发率为 3035%, 第二年叉复发的为10 15%. 预防试验的目的是评价药物在高危人群中预防发生室速或室颤的能力和预防再发室速和室颤的能力 .basis 研究 （1990 年）是第一个提出抗心律失常药物能降低心梗后死亡率的前瞻性临床研究.研究结果表明小剂量胺琪酮 （200mgtd） 可显着降低总死亡率（61%,p-0,048）, 降低心律失常事件发生率 （66%,p=, 而且胺碘酮的这种有益作用在随访至6 年后仍然存在.但是该研究发表时正值cast-i 的结果公开不久,当时对心梗后室性早搏的治疗正处于低潮阶段

4、,故多数医生对研究的结果持慎重的态度,因此研究结果对临床应用的影响也不大.在 cascade 试验中,院外心肚停搏存活者随机分为胺碘酮治疗组 （113 例）和常规抗心律失常药物（1 类类药物）治疗组恶性室性心律失常（室速和 /或室颤）药物治疗现状（】5 例）,结果26 年后胺碘酮比常规抗心律失常药物更能有效预防心脏性猝死和需复苏的室颤的复发.polish 抗心律失常研究是评价胺碘酮对心梗后不能应用受体阻滞的高危患者的死亡率.600例患者(胺碘酮组305 例 ,安慰剂组308例)随访一年,胺碘酮降低心脏性死亡率约 50%(p=. 西班牙猝死研究(sssd)着重对左室功能损害(lvef2045%)

5、 台并室性早搏患者,368 例患者随访近 3 年 ,胺碘酮组的总死亡率为%而未应用抗心律失常药治疗组死亡率为 77%, 二者间具有显着性差异.gesica 试验选择了心肌病和充血性心力衰竭人群,进行了胺碘酮和安慰剂对心脏死亡率影响的研究.结果表明胺碘酮显着降低总死亡的危险28%(p=0024). 显着降低总死亡或因心衰住院的危险 31%(p, 用药后半年可显着改善至少一个级别的心功能 (p003).从上述临床试验的结果显示胺碘酮可有效预防心脏猝死,因此用于心梗后和充血性心力衰竭伴严重心律失常患者的治疗是有益的.最近 (1997 年)报道的加拿大心梗后胺碘酮试验(camiat);ii 欧洲心梗后

6、胺碘酮试验(emiat) 是两大系列随机双盲,安慰剂对照研究.camiat研究对象主要选择心梗后6 5 天的患者 ,结果显示胺碘酮治疗2 年显着降低需复苏的室颤或心律失常死亡的危险485%(p=, 死亡率从 6,0% 降低至%,胺碘酮使各种原因的死亡率从 118% 降至 %.emiat 研究选择1486 例射血分数(lvef40%) 降低的心梗后患者,结果显示胺碘酮显着降低心律失常死亡的危险35%(p320rag 时,随剂量增加发生尖端扭转型室速的危硷性也增加 .据 hohnloser 报道素他洛尔促心律失常与用药剂量相关,每日剂量161320mg时,尖端扭转型室速发生率为%,每日剂量640m

7、g 时发生率增至%. 电解质紊乱如 :低钾 ,低镁可加重索他洛尔的毒性作用 ,诱发尖端扭转型室速;女性患者更好发(4,1%),机制不明 .因此,素他洛尔初用者宜住院现察以调整剂量 ,应用 holter 或心电图密切监测心宰 ,心律和qt 间期变化 ,当 qtc55ms时应停药或减量.受体阻滞剂大量研究和临床实践证明 ,b 受体阻滞剂应用干心梗后恶性室性心律失常的一级预防是令人鼓舞的药物 .p 受体阻滞剂的抗心律失常作用虽不强,近期效应也不明显,但其长期疗效研究证明 ,可显着降低心梗后患者的猝死率(32%), 心梗再梗率(350%) 和总死亡率(22%).teo等分析了 55个心梗后应用 b 受

8、体阻滞剂的随机双盲试验,累积患者 52368 例,和对照组相比,应用p 受体阻滞剂的患者死亡率明显降低(p=.b 受体阻滞剂可减少复杂性室性心律失常,降低急性心梗患者室颤发生率 ,这可能与 6 受体阻滞剂具有减轻心肌缺血的作用有关.此外 ,受体阻滞剂尚可降低交惑神经兴奋性,减少儿荼酚胺释放,抑制血小扳聚集,提高室颤阂值,对心肌具有保护作用.对脏器无毒副作用,几乎无促心律失常作用.最近camiat,emiat试验报告，b受体阻滞剂与胺碘酮合用在降低心梗后患者死亡率和事件发生率较单用胺碘酮更为明显.固此 ,心梗后的患者如无使用b 受体阻滞剂的禁忌症:心率 60 次,分 ,收缩压 100mmhg,

9、严重左心功能不垒或lvef35%, 周围血管灌注不足,房室传导阻滞,严重慢性阻滞性肺病,宜常规使用b 受体阻滞剂治疗.上列受体阻滞剂的禁忌症文献上尚存在争议 .从回顾性分析资料显示对有”禁忌症的患者使用受体阻滞剂后死亡率低干未接受治疗者在临床实践中临床医生常过多地强调 b 受体阻滞剂的负性肌力作用,以致使不少患者不能从6 受体阻滞剂中受益.其实 ,早在8o 年代chadda 就强调指出 ,正是那些在心梗后伴有左心功能不全患者 ,从 p 受体阻滞剂中受益也最为明显.目前,多数专家认为 b 阻滞剂适用干心功能,级和早期级慢性稳定的充血性心力衰竭 ,但不适用干失代偿的心衰患者 （难治性或反复出现的级

10、心衰,临床情况不稳定者如水肿,低血压状态等）当然 ,在具体应用中宜选用无内源性拟交感作用的 p 受体阻滞剂 ,具有内在拟交感活性或部分拟交感活性的 b 阻滞剂可增加死亡率 ,不宜应用.至干选用具有选择性或非选择性b 受体阻滞剂文献上尚有争议 ,但第三代b 阻滞剂如carvedilol,别忧干第二代b 阻滞剂,而且应与血管紧张素转换酶抑制剂或利屎剂台用,从小剂量开始逐步加量至常规剂量,井应按个体化原则调整剂量长期维持.应用中可参考 eichhom 对不同制剂推荐的首寰 0 阻滞辩冶疗心衰曲常荆量表feichhom, 日暇 用剂量表（见蓑）.试验证明 ,唯有适当的剂量和疗程（至少2 年）.才能显示

11、b 受体阻滞剂在心梗后二级预防中的作用 .业已证明,血管紧张素转换酶抑制剂 （angiotension convertingenzymeinhibitor,acei） 可降低 chf 患者的死亡率 ,可明显减少chf 患者的复杂性室性心律失常,猝死的相对危险性降低39%v-heft 第二阶段研究包括804例心衰患者,依那普利组和对照组比较.两组室速发生率相仿,分别为27% 和29%. 然而 ,治疗一年后,依那普利组室速的发生率下降了27%, 对照组却无明显变化,表明依那普对chf 患者生存的保护作用可能与它降低室速的发生有关心衰患者服用 acei 可以减低循环阻力,减轻心脏容量负荷,抑制交感神

12、经激动而产生机械一电效应,从而耐心衰时产生的恶性室性心律失常发挥保护作用.目前 ,多数医生认为chf 患者台井室速或复杂性室性心律失常,宜并用 acei 治疗 ;而对无症状的左室收缩功能异常的室速或复杂性室速患者,宜选用 b 受体阻滞剂或acei 治疗 .尽管 1997 年 4 月结束的有关埋藏式心脏复律除颤器（icd）与抗心律失常药物的前瞻性多中心临床试验（avid）, 已证明 icd 降低心畦性猝死率和总死亡率的作用优干胺碘酮和索他洛尔 ,但当今,在我们国家药物治疗仍然是恶性室性心律失常治疗的核心焱所周知,已经公认的恶性室性心律失常药物治疗策略已经发生了很大变化,业已表明i 类抗心律失常下

13、转第100页.【）不断开发高品质医药产品的德国默克公司圈 2 优甲乐 s 凡傩 a 身的甲收糠激素完垒相嗣构完全相同（母 2）,进人人体后,在上端小肠几乎完全被吸收,如果吸收无异常,9997% 的口服 t4 在血液中与转运蛋白结合:内外源性t4 在体内的半衰期为 190h 天）;80% 的内外源性t4在甲状腺外脱碘酶作用下进行代谢 .优甲乐主要用于治疗非毒性甲状腺肿（甲状腺机能正常状况）,也可作为各种原因引起的甲状腺机能减退或甲状腺癌的补充治疗类药物,在甲状腺肿切除术后服用,可预防甲状腺肿复发,并用于甲状腺抑制实验.松奇是激素替代治疗药物之一,用于减轻绝经期或更年期症状,并能预防骨质疏松及血管疾病.松奇的新剂型透皮治疗系统（tts）,意味着可以通过贴在皮肤上的贴片缓慢供给你身体需要补充的雌激素.贴剂中雌激素是17b 雌二醇一种天然雌激素 ,并且与绝经前卵巢分泌的雌激素相同 .用于制造松奇的半水台雌二醇被微粒化,以确保药物在基质中的均匀分布雌二醇通过皮肤进入血液循环,无肠道负担,避免了肝脏的首过效应松奇的生物利用度高,活性成分释放的系ipivoi 102oo0舀 3 樵奇产品具有平稳的药物释鼓速度数为 23%. 活性成分被贴剂统一释放,血清水平在一个比口服给药剂量小的条件下保持恒定 .应用贴剂 3h 即可达到有效的血浆浓度并保持在这个水平达7天之久( 囤j