255005873表格四

1、清潔生產伙伴計劃：環境技術服務供應商登記指引附件甲只供內部使用申請編號：收取日期：請填寫本申請表格並連同有關文件以傳真或郵寄至：香港九龍塘達之路78號生產力大樓清潔生產伙伴計劃秘書處電話：(852) 2788 5588傳真：(852) 3187 4532電郵：enquirycleanerproduction.hk網站：http:/www.cleanerproduction.hk表格四清潔生產伙伴計劃申請登記成為環境技術服務供應商只供內部使用第i部份申請人資料1. 公司名稱2. 公司地址（大廈）（街道）（地區）（城市）（郵遞區號）3. 聯絡人名稱 先生_ 女士_4. 職位5. 電話( ) 6.

2、傳真( ) 7. 電郵8. 網址（如有）9. 公司成立年份10. 商業登記號碼（參閱註6）11. 僱員人數12. 其他地區僱員人數（請註明地區）：第i部分第ii部份僅適用於位於廣東省地區的申請人（請注意：符合資格的申請者必須是己向中華人民共和國廣東省經濟和信息化委員會登記成為清潔生產技術服務單位）你是否己向廣東省經濟和信息化委員會登記成為清潔生產技術服務單位？（請在以下方格加上x）是否（你並不符合申請資格）（如是，請於下列第iv部份提供登記文件副本）第ii 部分第iii部份登記類別（可註冊一個或兩個類別）環境技術服務供應商類別（請在以下方格加上x）第一類別：顧問（以進行實地評估項目，或為示範項

3、目擔任顧問）（注意：請在以下貴公司的專業範圍方格加上x）能源管理排污控制資源節約第二類別：工程公司（以執行示範項目）（注意：請在以下貴公司的專業範圍方格加上x）能源管理排污控制資源節約第iii部分第iv部份申請所需文件請在下面有關提交申請所需文件的空格內加上x（請將所需文件連同申請表一併交回）： 1. 一般根據香港商業登記條例（第310章）下商業登記證副本（參閱註解6）2. 根據第一類別登記成為顧問至少有三名僱員，而他們個別必須持有在香港或廣東省地區內最少兩年在工業能源管理，污染控制，資源保育，清潔生產，或同等實際顧問項目的相關工作經驗記錄。最多三個在香港或廣東省地區已完成的項目資料，包括這些

4、項目的客戶代表聯絡資料。當環境技術服務供應商登記後，這些項目資料和客戶聯絡資料將提供給公眾查閱。3. 根據第二類別登記成為工程公司該公司最少兩年在香港或廣東省地區實施包括工業能源管理，污染控制，資源保育和清潔生產方面的硬件系統供應和安裝的工程項目，或同等經驗的記錄。最少三個在香港或廣東省地區已完成的項目資料，包括這些項目的客戶代表聯絡資料。當環境技術服務供應商登記後，這些項目資料和客戶聯絡資料將提供給公眾查閱。4.透過廣東省經濟和信息化委員會登記成為清潔生產技術服務單位由廣東省經濟和信息化委員會發出的清潔生產技術服務單位登記文件副本最多三個在香港或廣東省地區已完成的項目資料，包括這些項目的客戶

5、代表聯絡資料。當環境技術服務供應商登記後，這些項目資料和客戶聯絡資料將提供給公眾查閱。第iv部分1. 第iv部分2. 第iv部分3. 第iv部分4. 第v部份聲明我/我們（下開簽名者）：(a)確認是次申請所提供的資料及相關資料在提交日是真實而正確並能反映我我們公司的情況。我我們了解是次申請中如有任何不正確不完整的資料將會延遲我我們根據清潔生產伙伴計劃（本計劃）下註冊成為環境技術服務供應商的申請 。如果是次申請所提供的資料有任何的變動，我我們將會立即通知秘書處。(b)同意當我我們公司已登記成為環境技術服務供應商後，我我們將為我我們參與本計劃下資助項目的工作人員發出一份行為準則，或遵守本計劃下發佈

6、的行為準則。(c)已獲得我我們客戶的同意，將是次環境技術服務供應商登記申請中他們的聯絡資料和項目紀錄提供給公眾參閱。授權簽署及公司印章：姓名：職位：日期：第v部分 申請人須知：1) 請填妥第一、三及四部份，第二部份只適用於位於廣東省地區的申請人。2) 有關申請登記成為環境技術服務供應商的詳細資料，請登入清潔生產伙伴計劃官方網站 http:/www.cleanerproduction.hk並參閱文件清潔生產伙伴計劃：環境技術服務供應商登記指引。3) 請確保本表格內有關部份的資料己填妥及正確。如位置不敷應用，請另外以紙張填寫並與表格一併交回。4) 請將已填妥的表格及所需文件例如員工經驗記錄、工作記

7、錄等交予本計劃秘書處（秘書處地址請參閱本表格第一頁）。5) 這是一個環境技術服務供應商登記活動，申請人和香港特區政府、項目管理委員會或香港生產力促進局沒有任何合約上的關係。香港特區政府、項目管理委員會或香港生產力促進局並不承擔任何申請人與本登記活動所涉及的相關費用和任何法律責任。6) 香港的申請人請提供由香港特區政府發出有效的商業登記證明文件，其他地區的申請人請提供有效的商業登記文件以證明公司的合法登記狀況。7) 本表格所提供的資料會應用於處理本計劃內環境技術服務供應商登記的申請。8) 香港生產力促進局已經實施個人資料（私隱）政策。有關政策可在本局報名處查閱。如有其他查詢您也可以聯繫我們的個人資料主任。我們會透過電子郵件，傳真或電話通知你本局和其合作夥伴的最新產品或服務。為恊助我們所提供的服務，我們會以保密方法向指定的合作夥伴、代表我們的其他公司或我們的個別分支機構提供資料。如閣下不想收取宣傳資料，請在左面方格加上x號。完只供內部使用備註：建議：登記已被接納為第一類別：顧問專業範圍： 能源管理 排污控制