脑出血与SAH课件

1、脑出血与SAH定义定义: :原发性非外伤性脑实质内出血。原发性非外伤性脑实质内出血。 占脑血管病的占脑血管病的20203030。大脑半球出血。大脑半球出血8080，脑干和，脑干和小脑占小脑占2020。病因：病因：高血压合并细小动脉硬化高血压合并细小动脉硬化( (脑内微动脉瘤脑内微动脉瘤) )。其他：动静脉畸形、动脉瘤、其他：动静脉畸形、动脉瘤、CAACAA、血液病、烟雾病、血液病、烟雾病、动脉炎、抗凝治疗、脑肿瘤等。动脉炎、抗凝治疗、脑肿瘤等。脑出血与SAHn发病机理：发病机理：脑血管壁解剖结构上缺陷，薄弱、无外弹力层。脑血管壁解剖结构上缺陷，薄弱、无外弹力层。高血压加重管壁损伤，小动脉发生玻

2、璃样变及高血压加重管壁损伤，小动脉发生玻璃样变及纤维素性坏死，易破裂。微小动脉瘤或夹层动纤维素性坏死，易破裂。微小动脉瘤或夹层动脉瘤形成。脉瘤形成。豆纹动脉从大脑中动脉直角分支，压力冲击后易豆纹动脉从大脑中动脉直角分支，压力冲击后易破裂。破裂。 有一个血压骤然升高诱因有一个血压骤然升高诱因脑出血与SAH脑出血与SAHn好发部位：好发部位：n最常见：壳核，最常见：壳核，占全部脑出血占全部脑出血的的30305050。n其次其次: :丘脑、丘脑、脑叶、脑桥、脑叶、脑桥、小脑、脑室小脑、脑室病理病理脑出血与SAH病理病理新鲜出血新鲜出血呈红色，呈红色，红细胞降红细胞降解后带棕解后带棕色。胶质色。胶质增

3、生形成增生形成斑痕，或斑痕，或呈中风囊。呈中风囊。脑出血与SAH临床表现临床表现n5050岁以上好发。多有高血压病史。岁以上好发。多有高血压病史。n活动、情绪激动、饮酒后起病（动态）活动、情绪激动、饮酒后起病（动态）n起病急，进展快，数分钟至数小时达高峰。起病急，进展快，数分钟至数小时达高峰。n多伴血压升高，头痛、呕吐、意识障碍或痫多伴血压升高，头痛、呕吐、意识障碍或痫性发作。性发作。n局灶症状局灶症状: :出血部位不同表现有异。出血部位不同表现有异。脑出血与SAH基底节区出血基底节区出血:n壳核：高血压脑壳核：高血压脑出血最多见。豆出血最多见。豆纹动脉破裂所致，纹动脉破裂所致，三偏。三偏。n

4、丘脑：丘脑穿动丘脑：丘脑穿动脉或膝状体动脉脉或膝状体动脉破裂。易破入脑破裂。易破入脑室。室。n尾状核：少见。尾状核：少见。脑出血与SAH基底节区脑出血基底节区脑出血脑出血与SAH脑叶出血脑叶出血:n多见于动静脉多见于动静脉畸形、畸形、CAACAA、血液病、烟雾血液病、烟雾病等。病等。n头痛、呕吐、头痛、呕吐、失语、癫痫失语、癫痫n脑膜刺激征脑膜刺激征n局灶征局灶征脑出血与SAH桥脑出血桥脑出血n基底动脉脑桥支基底动脉脑桥支破裂。破裂。n轻轻: :意识清、交意识清、交叉瘫。叉瘫。n重重: :深昏迷、小深昏迷、小瞳孔、中枢热、瞳孔、中枢热、四肢瘫或去脑强四肢瘫或去脑强直、严重后遗直、严重后遗( (

5、闭锁闭锁) )或死亡。或死亡。脑出血与SAH小脑出血小脑出血n最常见：小脑上动最常见：小脑上动脉破裂。脉破裂。n眩晕、呕吐、头痛、眩晕、呕吐、头痛、平衡障碍、小脑性平衡障碍、小脑性共济失调、眼震。共济失调、眼震。n重型重型( (出血量大出血量大):):突然昏迷、去脑强突然昏迷、去脑强直直( (桥脑受压枕骨桥脑受压枕骨大孔疝表现大孔疝表现) )。脑出血与SAH脑室出血脑室出血n继发性脑室出血继发性脑室出血（多见（多见）n原发性脑室出血原发性脑室出血小量：头痛、呕吐、小量：头痛、呕吐、脑膜刺激征，与脑膜刺激征，与SAHSAH类似。类似。大量：昏迷、呕吐、大量：昏迷、呕吐、小瞳孔、四肢瘫、小瞳孔、四

6、肢瘫、去脑强直、生命去脑强直、生命征不稳。征不稳。脑出血与SAH辅助检查辅助检查n颅脑颅脑CT: CT: 首选检查，早期高密度影，指首选检查，早期高密度影，指 导治疗和判断预后。导治疗和判断预后。n核磁共振核磁共振MRMR：对发现：对发现AVMAVM、肿瘤、血管、肿瘤、血管 瘤敏感。瘤敏感。 nDSADSA：病因检查：病因检查. .n腰穿腰穿CSFCSF检查检查: :有风险，脑疝、小脑出血有风险，脑疝、小脑出血 禁忌。禁忌。脑出血与SAH诊断诊断n5050岁以上，中老年患者，有高血压病史岁以上，中老年患者，有高血压病史n活动或情绪激动时起病。急性起病，多伴血压升高。活动或情绪激动时起病。急性起

7、病，多伴血压升高。n症状症状: :头痛、呕吐、意识障碍等头痛、呕吐、意识障碍等n局灶体征局灶体征: :偏瘫偏瘫, ,失语、脑膜刺激征等失语、脑膜刺激征等n颅脑颅脑CTCT检查：高密度灶。检查：高密度灶。n鉴别诊断鉴别诊断n脑梗死、脑梗死、SAH,SAH,颅脑颅脑CTCT鉴别。鉴别。n意识障碍：中毒（意识障碍：中毒（COCO中度、酒精、镇静催眠药），系统性中度、酒精、镇静催眠药），系统性疾病（低血糖、肝性昏迷、肺性脑病、尿毒症等疾病（低血糖、肝性昏迷、肺性脑病、尿毒症等脑出血与SAH治疗治疗n治疗原则治疗原则: :脱水降颅压，减轻脑水肿。调整血压，脱水降颅压，减轻脑水肿。调整血压，防止继续出血。

8、减轻血肿造成的继发性损伤，促进防止继续出血。减轻血肿造成的继发性损伤，促进神经功能恢复。防治并发症。神经功能恢复。防治并发症。n一般处理一般处理: :安静、卧床安静、卧床2-42-4周。监测周。监测R.P.BPR.P.BP瞳孔、意瞳孔、意识；呼吸道通畅识；呼吸道通畅; ;营养与电解质。营养与电解质。n降颅压降颅压: :高渗脱水剂高渗脱水剂:20%:20%甘露醇；利尿剂甘露醇；利尿剂: :速尿速尿n控制血压：先观察，控制颅压为主。血压过高：收控制血压：先观察，控制颅压为主。血压过高：收缩压缩压200mmHg，舒张压，舒张压110mmHg时，可采取时，可采取降压治疗。降压治疗。脑出血与SAH治疗治

9、疗n防治并发症：呼吸、泌尿道感染防治并发症：呼吸、泌尿道感染, ,消化道出血消化道出血n外科手术外科手术: : 手术适应症：血肿部位、大小、占位效应等。手术适应症：血肿部位、大小、占位效应等。 手术方法：去骨瓣减压术，血肿清除术手术方法：去骨瓣减压术，血肿清除术, ,微创血肿微创血肿清除术（碎吸）清除术（碎吸）, ,脑室引流术。脑室引流术。n恢复期：恢复期： 理疗、针灸、康复训练。理疗、针灸、康复训练。脑出血与SAH预后与出血量及部位有关。中至大量与出血量及部位有关。中至大量出血，出血，1 1月内的死亡率为月内的死亡率为30-35%30-35%。脑出血与SAH 蛛网膜下腔出血(Subarach

10、noid Hemorrhage，SAH)n定义定义: :脑底或脑表面血管非外伤性破裂脑底或脑表面血管非外伤性破裂, ,血液流入蛛网膜下腔，引起相应临床表血液流入蛛网膜下腔，引起相应临床表现的一种卒中类型。又称原发性现的一种卒中类型。又称原发性SAHSAH。n继发性继发性SAH:SAH:脑实质出血、脑室出血、硬脑实质出血、脑室出血、硬膜外或硬膜下血肿破入蛛网膜下腔。膜外或硬膜下血肿破入蛛网膜下腔。脑出血与SAH脑出血与SAHn病因病因： 先天性颅内动脉瘤（最常见）先天性颅内动脉瘤（最常见） 动静脉畸形动静脉畸形 烟雾病（烟雾病（MoyamoyaMoyamoya病）病） 其他：夹层动脉瘤、肿瘤、脑

11、动脉炎、血液病、其他：夹层动脉瘤、肿瘤、脑动脉炎、血液病、抗凝治疗等抗凝治疗等n发病机制发病机制： 动脉瘤自发或血压突然增高时破裂：颅压高，动脉瘤自发或血压突然增高时破裂：颅压高，脑膜刺激征，梗阻性脑积水，脑血管痉挛等。脑膜刺激征，梗阻性脑积水，脑血管痉挛等。 病因与发病机制病因与发病机制脑出血与SAH病理病理n动脉瘤的好动脉瘤的好发部位：发部位：脑出血与SAH临床表现临床表现n各年龄均可发病，青壮年多见，女多于男。各年龄均可发病，青壮年多见，女多于男。n多在活动中情绪激动时发病。多在活动中情绪激动时发病。n突然剧烈头痛、喷射性呕吐（最常见的症状）。突然剧烈头痛、喷射性呕吐（最常见的症状）。n

12、也可出现意识障碍、精神症状、癫痫发作。也可出现意识障碍、精神症状、癫痫发作。n脑膜刺激征（脑膜刺激征（+ +）（最主要的体征）。）（最主要的体征）。n偶有轻偏瘫、动眼偶有轻偏瘫、动眼N N麻痹、眼底水肿等。麻痹、眼底水肿等。脑出血与SAHn主要并发症：主要并发症： 再出血：最严重，死亡率达再出血：最严重，死亡率达50%，24小时内可小时内可能最大，以后能最大，以后4周均可。稳定后症状加重。周均可。稳定后症状加重。 脑血管痉挛：脑血管痉挛：3-5天开始，天开始，5-14天高峰，可导天高峰，可导致脑缺血甚至脑梗死。致脑缺血甚至脑梗死。 脑积水：急性梗阻性脑积水，正常压力性脑积脑积水：急性梗阻性脑积

13、水，正常压力性脑积水。水。临床表现临床表现脑出血与SAH辅助检查辅助检查n颅脑颅脑CTCT：首选，蛛网膜下腔高密度影。：首选，蛛网膜下腔高密度影。n头颅头颅MRIMRI：亚急性期敏感。：亚急性期敏感。n腰穿：腰穿：CTCT阴性时，选择性检查。阴性时，选择性检查。CSFCSF均匀血均匀血性，压力升高。性，压力升高。nDSADSA：明确病因。：明确病因。nTCDTCD：监测血管痉挛。：监测血管痉挛。脑出血与SAH脑出血与SAH脑出血与SAHn诊断：诊断： 突然剧烈头痛、呕吐，脑膜刺激征阳性，突然剧烈头痛、呕吐，脑膜刺激征阳性，CTCT可可见脑池积血，即可临床确诊；见脑池积血，即可临床确诊； CTC

14、T阴性：腰穿：均匀血性阴性：腰穿：均匀血性CSFCSF、压力升高，有助、压力升高，有助临床诊断临床诊断 n鉴别诊断：鉴别诊断： 脑膜炎：先发热，炎性脑膜炎：先发热，炎性CSFCSF改变。改变。 脑出血：局灶体征，脑出血：局灶体征，CTCT。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断脑出血与SAH治疗治疗n一般治疗：监测生命体征，安静，止痛，保持大便一般治疗：监测生命体征，安静，止痛，保持大便通畅，对症处理。通畅，对症处理。n降颅压：脱水降颅压，避免脑疝。降颅压：脱水降颅压，避免脑疝。n防治再出血：防治再出血： 安静休息，避免一切用力因素，控制血压。安静休息，避免一切用力因素，控制血压。 抗纤溶治疗：抗纤溶治疗：n预防血管痉挛：预防血管痉挛： 维持正常血压和血容量，使用钙拮抗剂。维持正常血压和血容