慢性阻塞性肺疾病急性加重期的定义及治疗

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期的定义及治疗实用医学进修杂志2009 年第 37 卷第 3 期journalofpraciicaltrainingofmedicinev ol37no.3sep.2oo9 ? 129?慢性阻塞性肺疾病急性加重期的定义及治疗 张珍祥张惠兰 华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸病研究室(武汉 430030)慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructirepulmonarydisease,copd)l一种全球性的常见疾病,居主要致死性疾病的第 4位,在未来的几十年内,copd 的发生率和死亡率还将进一步增加.由于copd 患病率高,反复出现病情加重,病程呈持续进展,

2、该病所造成的社会经济负担巨大 .1996年英国用于 copd 的花费为 40 亿美元,而美国在1993年就已达 230 亿美元 .copd 是一种以不完全可逆性气流阻塞为特征的疾病状态,通常呈进行性加重.copd 急性加重期(acuteexacerbationofchronicobstructive pulmonarydisease,aecopd足导致患 者死亡的主要原因 ,住院aecopd 患者的病死率高达11%,人住 icu 者病死率为11%24%,而且，约半数患者出院 后 6 个月内将至少再人院1 次,因此 ,预防 aecopd 的发作和提高aecopd 的治疗效果对于改善copd 患者

3、的预后和生命质量具有重要意义.1aecopd 的定义, 临床分型和分级aecopd 病情严重程度的评估尚无统一的标准.1987年anthonisen等首次提出了aecopd 的概念,此后 ,欧 ,美等各国以anthonisen 等提出的概念作为基础对 aecopd 进行了重新定义,其中 ,2000年欧美专家共识会议将aecopd定义为:与稳定期相比,患者情况持续恶作者简介:张珍祥(1939)，男，主任医师，教授.化 ,超过日间正常的变化,即有 copd 基础的患者急性起病,并需要对常规用药加以调整 .继欧 ,美等各国制定copd诊治指南以后 ,2001 年 4 月美国国立心,肺,血液研究所和世

4、界卫生组织共同发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡议(globalchronicobstructivelungdisease,gold).gold 将 aecopd 定义为:气促加重为主要表现,常伴有喘息和胸部紧迫感,咳嗽和痰量增加,痰的颜色和黏度改变,可伴有发热.2004 年,美国胸科学会/欧洲呼吸学会共同推出copd患者的诊断和治疗标准,定义 aecopd是疾病自然病程中的一种事件,其特征是患者的呼吸困难,咳嗽和(或)痰出现了超过日常基础状态的变化,需要对治疗进行调整,该定义与2000年欧美专家共识会议所下的定义比较一致,具有良好的可操作性,也是目前被广泛接受的定义 .中华医学会呼吸病学分会于20

5、02年在我国 1997年 copd 诊治规范 （草案 ）基础上参照gold 有关内容制定了我国的慢性阻塞性肺疾病诊治指南,该指南将copd 急性加重期定义为 :在疾病过程中,患者短期内咳嗽, 咳痰,气短和（或）喘息加重,痰量增多,呈脓性或粘液脓性,可伴发热等炎症明显加重的表现.1987年anthonisen等首次根据患者?l3o?实用医学进修杂志2009 年第 37 卷第 3 期ol37no.3sep.9journalofprachcaltrainingofmedicinev的临床特点对aecopd 进行了临床分型 .2001 年美国内科医师学院,美国内科学会 /美国胸科医师学会（acp,as

6、im/accp） 的指南以患者出现气促加重,痰量增加,痰变脓性3个症状的多寡来进行分型,如果 3个症状全部出现为 1 型;仅有 2 个症状为 2 型;如仅有 1 个症状 ,伴有以下 5 项之一,可诊断为3 型:过去5d有上呼吸道感染：没有其他明确原因的发热；喘息增加；咳嗽增加； 呼吸频率或心率比基线值增加 2o%以上 ,该指南基本上沿用了anthonisen等于1987 年提出的分型标准.gold和2004年ats/ers推出的copd诊断和治疗标准并没有对aecopd 进行统一的临床分型,我国制定的慢性阻塞性肺疾病诊治指南也没有对aecopd 进行临床分型,目前临床一般按照2001 年acp

7、,asim/accp 的标准进行分型.aecopd 严重程度的分级目前还没有统一的客观标准,为了便于临床操作,2004年ats/ers推出的copd诊断和治疗标准将aecopd 的严重程度分为 3级：1级，在家治疗；ii级，需要住院治疗;田级,导致呼吸衰竭需人住icu.2aecopd 治疗进展aecopd 的诱发因素各不相同 ,气管一支气管感染是常见诱因.患者的痰培养中多见流感嗜血杆菌,绿脓杆菌,肺炎链球菌,卡他英拉菌生长,肺炎支原体 ,衣原体,病毒也常参与呼吸道的感染 ,但这些微生物在aecopd发病机制中的确切作用还不十分清楚,非感染性环境因素（粉尘 ,有害气体,污染物 ）也是 copd

8、加重的重要诱因 .另外 ,心衰 ,肺炎 ,气胸 ,胸腔积液 ,肺栓塞 ,心律失常等都可诱发 aecopd.aecopd 的诱发因素 ,病情程度各不相同 ,因此尚无确切的最佳治疗方案,本文仅就目前与aecopd 药物治疗有关的最新研究结果和重要学术组织的治疗建议做以归纳 .2.1 aecopd 抗茵药物治疗进展80%的 aecopd 由下呼吸道感染引起 ,20%的 aecopd 与环境因素和服药的依从性差等非感染因素有关.导致aecopd 下呼吸道感染的病原体中 ,40%50%为细菌，包括流感嗜血杆菌,肺炎链球菌 ,卡他莫拉菌,铜假单胞菌等,其中以前3种最多见,但对基础肺功能差，其fev1占其预

9、计值<30%或长年有咳嗽,反复住院者急性加重细菌以肠杆菌，铜绿假单胞菌为多；30%40%为病毒 ,包括鼻病毒,冠状病毒,流感病毒,副流感病毒,腺病毒,呼吸道合胞病毒等，其中最主要的是鼻病毒；5%10%为非典型病原体,主要是肺炎衣原体和肺炎支原体.近年来副流感嗜血杆菌 ,肺炎支原体和肺炎衣原体感染有增多趋势 .aecopd 对有细菌感染证据时才使用抗菌药物 ,如发热,白细胞增高,脓性痰等有助于鉴别那些需要使用抗菌药物者 ,但 aecopd 即使存在感染其发热,白细胞增高也不常见 ,所以 aecopd 抗菌药物的选择主要是经验性的.首先可使用标准抗生素（即不推荐使用广谱抗生素 ）,但对于严重

10、aecopd 要及时使用有效的抗生素.强调先用广谱抗生素,然后根据病原茵结果调整抗生素.长期应用广谱抗生素和激素者易继发真菌感染 ,宜采取预防和抗真菌措施.b 内酰胺类或大环内酯类抗菌药物是 aecopd 治疗中的传统药物 ,近年来 , 由于对 b 内酰胺类或大环内酯类抗生素耐药的肺炎链球菌不断增多,以及流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌产生b 内酰胺酶 ,已经危及到 b 内酰胺类药物治疗aecopd 的疗效和安全性 .新喹诺酮类实用医学进修杂志2009 年第 37 卷第 3 期journalofpraciicaltrainingofmedicinev ol37no,3se2009抗菌药物（如左氧氟沙星

11、及莫西沙星）的抗菌谱覆盖流感嗜血杆菌 ,卡他莫拉菌 , 肺炎链球菌和非典型病原体如肺炎支原体,肺炎衣原体,而且具有生物利用度高 ,组织穿透性好的特点,目前被推荐作为 aecopd 的一线抗感染治疗药物.研究表明新喹诺酮类抗菌药物治疗aecopd 的疗效优于头孢菌素和红霉素类,可以提高临床治愈率,缩短住院时间,而且费用相对较低.铜绿假单胞菌感染在aecopd 患者中占相当比例,而且近年对头孢菌素的耐药比例快速上升,研究表明左氧氟沙星及环丙沙星对其有较好的抗菌作用,左氧氟沙星与碳青霉烯类?l3l?联合应用不仅疗效显着且能控制耐药 .aecopd 常见的感染致病菌列于表1,常用抗菌药物的名称,推荐使

12、用剂量列于表2.推荐使用疗程为714d,但应视患者的临床情况而定.临床情况稳定后 ,即应将静脉用药转为口服用药.表 1aecopd 常见的感染致病菌分组致病菌警表 2 常用抗菌药物分组口服用药静脉用药离p 一内酰胺类（阿莫西林 ,氨苄西c 不蒿环等雾b 一内酰胺/酶抑制剂（阿莫西林/舒巴坦,氨苄西林/克拉维酸 ）;大环内酯类（阿奇霉素）;2 或 3 代头孢菌素（头孢呋辛 ,头孢曲松,头孢噻肟）b 一内酰胺/酶抑制剂（阿莫西林/舒巴坦,氨苄西林/克拉维酸 ,哌拉西林/他唑巴坦,替卡西林/克拉维酸,头孢哌酮/舒巴坦）;2或 3代头孢菌素（头孢呋辛,头孢曲松 ,头孢噻肟 ）;氟喹诺酮类（加替沙星,左

13、氧氟沙星,莫西沙星）;抗假单胞活性b 一内酰胺类（哌拉西林/他唑巴坦,替卡西林/克拉维酸,头孢他啶 ,头孢哌酮/舒巴坦,头孢吡肟,亚安培南,美罗培南等 ）;联合抗假单胞活性氟喹诺酮（环丙沙星,左氧氟沙星等）2.2 糖皮质激素在aecopd 治疗中的应用aecopd 患者全身短期应用糖皮质激素可改善肺功能,缩短恢复时间,减少住院率 ,减少复发率和提高生活质量.但大剂量长疗程会产生严重副作用,并对感染的控制不利 .建议口服泼尼松3040mg/d,疗程1014d.但目前对糖皮质激素的治疗最佳剂量和疗程仍未确定 .近年已有研究观察吸人糖皮质激素治疗 aecopd 的效果 .2.3 支气管扩张剂的应用目

14、前支气管扩张剂仍是所有copd患者初始治疗不可或缺的治疗药物,支气管扩张剂（包括长效的抗胆碱能药物噻托嗅铵,长效 $受体激动剂沙美特罗及福莫特罗）被推荐用作控制copd 症状的一线治疗.研究结果显示支气管扩张剂 13 受体激动剂,茶碱及抗胆碱药应用于 copd 患者能改善症状和肺功能 ,提高生活质量,常用药物名称,剂型和推荐使用剂量列于表3.抗胆碱药仍是copd患者支气管扩张治疗中最有效的药物之一,是治疗copd 的基本药物.噻托嗅铵选择性抑制支气管上的 m 和 m 受体 ,引起支气管平滑肌舒张和腺体分泌减少.因噻托嗅铵疗效肯定,副作用少,且具有半衰期?l32?实用医学进修杂志2009 年第

15、37 卷第 3 期journalofpracticaltrainingofmedicinev o1.37na3sep.2909长的特点,只需1d 一次吸人,欧洲和北美噻托嗅铵已取代异丙托嗅铵成为治疗copd 的基本药物.长效吸人型g 受体激动剂主要为福莫特罗和沙美特罗,对b 受体选择性高 ,用量小,副作用小,一天 2 次给药,使用方便,是治疗 copd 最有效的方法之一.对沙丁胺醇反应不佳的 copd 患者,在使用沙美特罗后也取得较好的疗效.抗胆碱药和13 受体激动剂均有长效制剂和短效制剂,联用方案有 :短效 b 受体激动剂与短效抗胆碱药联合,长效 13:受体激动剂与短效抗胆碱药联合，长效p:

16、受体激动剂与长效抗胆碱药联合，长效b:受体激动剂与糖皮质激素联合,均有效果.茶碱药物对aecopd 有明确的疗效,但由于其有效药物浓度和中毒浓度较接近,使用时应注意副作用的发生.如何选择aecopd的首选用药,应视患者的具体情况而定.表 3 常用支气管扩张剂的剂型及作用时间（不含吸入激素）注:mdi:定量吸入器；dpi:干粉吸入器2.4 机械通气在aecopd 中的应用aecopd 患者由于支气管一肺部感染加重和气道阻塞加重,常使原已处于疲劳状态的呼吸肌因负荷加重,感染中毒,酸碱失衡, 电解质紊乱等而致功能恶化 ,出现通气泵衰竭,需要进行机械通气 .aecopd 的机械通气治疗包括有创和无创机

17、械通气.无创性机械通气的优点在于无人工气道及其相关合并症,呼吸机相关肺炎的发生率低,患者相对舒适 ,比较容易撤离,有创性机械通气相比 ,其主要功能不足为不能有效引流痰液和通气效果不稳定.一般认为,对于感染不很严重,气道分泌物较少的患者,可考虑采用无创机械通气,对于感染严重 ,气道分泌物多的病例宜使用有创性机械通气 .目前提倡在中重度aecopd 患者早期进行无创通气,早期进行无创通气能够使大约80%的 aecopd 患者免于气管插管,但是 , 临床病例的选择是无创通气的关键.目前没有统一的无创通气上机指征,peter等通过文献分析发现无创通气并不能够使轻度aecopd 患者受益 ,而主要适应于

18、中重度aecopd 患者 ,因此提出将ph<7.37 和/或 paco>55mmhg 作为无创通气的指征.笔者认为只要用鼻导管供氧而不能维持血氧饱和度 90%以上者就可进行无创通气.研究发现对轻度意识障碍的aecopd 患者早期进行无创通气效果比较肯定,而对重度意识障碍的患者进行无创通气失败实用医学进修杂志2009 年第 37 卷第 3 期ok37no.3sep.20o9journalofpracticaliraining0fmedicinev的机率比较大,对该类患者采用有创通气才能够保证治疗效果.aecopd 患者一旦无创通气失败,就需要进行气管插管有创通气.国外有专家提倡将ph

19、<7.30 作为标准.我国慢性阻塞性肺疾病无创机械通气治疗研究协作组从我国的实际国情出发 ,制定了自己的标准：ph07.20且无创通气治疗过程中paco进行性上升，或低氧 难以纠正（充分氧疗动脉血氧分压仍<50mmhg）;严重意识障碍（如昏睡，昏 迷或澹妄）;呼吸或心跳停止；呼吸 抑制（呼吸频率<8次/min）或严重呼吸 困难（呼吸频率>40次/min）.在有创机 械通气 aecopd 患者达到传统撤机拔管之前即撤离有创通气,代之以无创机械通气,称为有创一无创序贯机械通气.aecopd 患者有创一无创序贯机械通气策略是近年提出的新观念,可以明显缩短有创通气时间,减少呼吸

20、机相关肺炎的发生,缩短住 icu 的时间 ,具有良好的应用前景 .aecopd 患者有创一无创序贯机械通气的核心问题是如何把握通气模式的切换点,目前国外一般采用t 管撤机试验确定,我们提出肺部感染控制窗为切换点进行有创一无创模式转换,并经过多中心随机对照研究证实切实可行.对于 aecopd 患者进行机械通气应该尽量采用辅助模式,主要包括同步间歇强制通气,压力支持通气,同步间歇强制通气+压力支持通气,双相气道正压.其中以同步间歇强制通气+压力支持通气和压力支持通气模式最为提倡.采用辅助通气模式可以减少呼吸机依赖 ,有利于早期脱机.aecopd 患者气道阻力增加 ,肺顺应性降低,普遍存在呼气不完全

21、,易形成内源性呼气末正压,应注意选用大口径气管导管（内径不宜低于7.5mm）和尽可能延长呼气时间，并严密监?l33?测气道压力,根据内源性呼气末正压值适量加用一定的外源性呼气末正压.外源性呼气末正压可以帮助降低吸气触发阈值 ,减少内源性呼气末正压所引起的吸气功耗增加,促进自主呼吸和机械通气之间的协调及患者的舒适性.为避免吸气末肺容积过高,潮气量不宜过大,应使气道平台压低于30cmh,o,呼吸频率 最好限于20次/min.因 copd 为慢性疾病,常需要反复机械通气治疗,且每次通气时间较长,常推荐为经鼻腔气管插管术,易耐受,可在清醒状态进行,可长期留置,易固定,护理方便.潮气量设定原则是:保证有

22、效通气（每分潮气量为610l）,最小每分潮气量,使 co 缓慢下降 ,避免呼吸性碱中毒；吸气浓度（fio）在机械通气的 初始阶段,可给高fio: 以迅速纠正缺氧,以后逐渐降低fio:至0.5以下使sao>90%即可.治疗终点应参考其稳定期基础血气指标,对于加重以感染为诱因者出现感染控制窗, 即 copd 机械通气35d感染好转,如肺部阴影有 吸收 ,体温正常, 白细胞正常,白痰 ,且psv1015emh:o可考虑无创机械通气序贯脱机.2.5 其他对卧床,红细胞增多,脱水的 copd患者 ,无论有无血栓性疾病病史,均应预防性使用低分子肝素 .aecopd 常习惯性使用黏液溶解清除药物 ,如

23、氯化铵 ,溴已新 ,盐酸胺溴索,乙酰半胱氨酸,稀化粘素等.但随机对照研究未发现这些药物中的任何一种对aecopd 具有良好疗效.gold指出,采用胸部物理疗法有 助于痰液的排除和减少肺不张的发生.总之 ,在 aecopd 治疗中 ,p 受体激动剂和抗胆碱药物的联合吸入,具有明确减缓症状,改善肺功能的作用.对? l34?实用医学进修杂6-2009 年第 37 卷第 3 期journalofpracticaltrainingofmedicinev ol37no.3sep.2009 仍未获得良好疗效的患者,应考虑静脉使用茶碱类药物并口服或静脉使用糖皮 质激素.全身使用激素的疗程不应超过2.6 周 .

24、应根据本单位细菌学流行资料以 及患者的临床状态选择初始抗菌药物 , 若 72h 后仍无良好疗效,应尽量获得有效的细菌培养结果,以指导抗菌药物的选择 . 中毒性表皮坏死松懈症误诊为麻疹一例 宋秀丽刘川鄂李小丹 湖北省恩施土家族自治州中心医院（恩施 445000）1 临床资料患者，女,21岁,因发热，咳嗽20余d,皮疹 半月于 2008 年 4 月 26 日人我院.患者20余天前因受凉后出现发热（t39c左右），咳嗽，自 服青霉素钾盐片感面部皮肤痒遂停用,后到当地医院按感冒 输液 （用药不详）治疗无好转 ,于起病d4 出现头面部红色斑丘疹,以后渐波及躯干及四肢,当地诊断为麻疹 ,按麻疹继续输液等治疗（用药不详）,病情无缓解,仍感发热,咳嗽 , 同时感呼吸困难,伴腹痛 ,腹泻 ,身目黄染等, 为进一步诊治而来我院.既往无结核,麻疹史等.当地近期有麻疹流行.人院查体：t375c ,r28 次/min,p150次/min,bp80/45mmhg,神清，危重病容，呼吸急促,皮肤 ,巩膜重度黄染,颜面 ,颈,胸,腹,背部及臂部见脱屑,脱皮 ,触痛明显,无破溃流脓 ,双大腿皮肤潮红,可见弥漫性猩红热样皮疹 ,可见散在脱屑,双下肢及手足掌见暗红色斑丘疹,口唇 ,