安徽三级综合医院评审标准影像组ppt课件

1、等级医院评审医学影像组检查方法解读3蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院张俊祥张俊祥4.18.3 提供规范的医学影像诊断报告提供规范的医学影像诊断报告 有审核制度有审核制度 有疑问病例分析与读片制度有疑问病例分析与读片制度 有重点病例随访与反响制度有重点病例随访与反响制度4.18.3.1 C 有诊断报告书写规范、审核制度与流程有诊断报告书写规范、审核制度与流程 影像报告医师资质符合要求影像报告医师资质符合要求 抽查抽查1010份诊断报告，并核实报告医师的资质份诊断报告，并核实报告医师的资质 影像报告时限符合要求影像报告时限符合要求 抽查抽查1010份诊断报告，核实报告的时限份诊断报告，

2、核实报告的时限 有准确的报告时间有准确的报告时间 诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名 抽查抽查1010份诊断报告份诊断报告Q & A影像报揭显露的准确时间应予注明：影像报揭显露的准确时间应予注明：一切报告准确到一切报告准确到“时时一切报告准确到一切报告准确到“分分普通报告准确到普通报告准确到“分分急诊报告准确到急诊报告准确到“分分Q & A影像报揭显露的准确时间应予注明：影像报揭显露的准确时间应予注明：一切报告准确到一切报告准确到“时时一切报告准确到一切报告准确到“分分普通报告准确到普通报告准确到“分分急诊报告准确到急诊报告准确到“分分Q & A影

3、像报揭显露的准确时间应予注明：影像报揭显露的准确时间应予注明：一切报告准确到一切报告准确到“时时一切报告准确到一切报告准确到“分分普通报告准确到普通报告准确到“分分急诊报告准确到急诊报告准确到“分分Q & A不符合影像报告时限要求的是不符合影像报告时限要求的是: :急诊报告急诊报告3030分钟分钟普通门诊普通门诊X X线片线片2 2小时小时特殊特殊X X线检查线检查2424小时小时CTCT及及MRI 48MRI 48小时小时Q & A不符合影像报告时限要求的是不符合影像报告时限要求的是: :急诊报告急诊报告3030分钟分钟普通门诊普通门诊X X线片线片2 2小时小时特殊特殊X X线检查线检查2

4、424小时小时CTCT及及MRI 48MRI 48小时小时Q & A三级医院影像诊断报告审核医生应是：三级医院影像诊断报告审核医生应是：住院医师以上住院医师以上主治医师以上主治医师以上副主任医师以上副主任医师以上主任医师以上主任医师以上Q & A三级医院影像诊断报告审核医生职称应是：三级医院影像诊断报告审核医生职称应是：住院医师以上住院医师以上主治医师以上主治医师以上副主任医师以上副主任医师以上主任医师以上主任医师以上 每月对诊断报告质量进展检查，总结分析，每月对诊断报告质量进展检查，总结分析，落实改良措施落实改良措施 PACSPACS系统能为影像诊断提供诊断格式、流程系统能为影像诊断提供诊断

5、格式、流程以及审核、质量监管支持任务量考核、阳以及审核、质量监管支持任务量考核、阳性率、诊断符合率等性率、诊断符合率等4.18.3.1 B 主管职能部门有监视检查，追踪评价，评价主管职能部门有监视检查，追踪评价，评价结果纳入对科室效力质量与诊断医师技术才结果纳入对科室效力质量与诊断医师技术才干评价内容干评价内容4.18.3.1 A4.18.3.2 C 有重点病例随访与反响制度有重点病例随访与反响制度 专人担任并定期召开疑问病例分析与读片会专人担任并定期召开疑问病例分析与读片会 疑问病例分析与读片会主持人符合规定疑问病例分析与读片会主持人符合规定Q & A疑问病例分析与读片会主持人应为：疑问病例

6、分析与读片会主持人应为：住院医师以上住院医师以上主治医师以上主治医师以上副主任医师以上或科主任副主任医师以上或科主任主任医师以上主任医师以上Q & A疑问病例分析与读片会主持人应为：疑问病例分析与读片会主持人应为：住院医师以上住院医师以上主治医师以上主治医师以上副主任医师以上或科主任副主任医师以上或科主任主任医师以上主任医师以上 重点病例随访与反响记录重点病例随访与反响记录 疑问病例分析读片会记录和图像资料疑问病例分析读片会记录和图像资料4.18.3.2 B 重点病例随访分析评价，改良诊断任务，提高诊重点病例随访分析评价，改良诊断任务，提高诊断质量断质量 检查定期分析评价记录检查定期分析评价记

7、录 疑问病例分析与读片会参与人员覆盖科室诊断组疑问病例分析与读片会参与人员覆盖科室诊断组80%80%人员人员 检查参会人员签名检查参会人员签名4.18.3.2 A4.18.4 有设备定期检测制度有设备定期检测制度 有环保制度有环保制度 有受检者及任务人员防护制度有受检者及任务人员防护制度 遵照实施并有记录遵照实施并有记录 放射平安管理相关制度与落实措施放射平安管理相关制度与落实措施 医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施 有放射性废物处置的相关规定并按规定执行有放射性废物处置的相关规定并按规定执行 核医学核医学 影像检查室门口设电离辐射警告标志影像检查

8、室门口设电离辐射警告标志 有医学影像科环境评价报告有医学影像科环境评价报告4.18.4.1 C 放射设备、场所的定期检测报告，并对超越规范放射设备、场所的定期检测报告，并对超越规范的设备或场所及时处置的完好资料的设备或场所及时处置的完好资料 放射废物处置登记和监管记录核医学放射废物处置登记和监管记录核医学 专人担任平安管理任务专人担任平安管理任务4.18.4.1 B 常规平安检查记录至少每季度一次并根据检常规平安检查记录至少每季度一次并根据检查结果，继续改良平安管理查结果，继续改良平安管理4.18.4.1 A4.18.4.2 C 机房放射防护器材与个人防护用品完好，保证医机房放射防护器材与个人

9、防护用品完好，保证医患防护需求患防护需求 对受检者敏感器官和组织进展屏蔽防护对受检者敏感器官和组织进展屏蔽防护 现场检查现场检查 影像科人员佩戴个人放射剂量计影像科人员佩戴个人放射剂量计 放射人员每年体检放射人员每年体检 影像检查前医务人员应自动告知辐射对安康的影影像检查前医务人员应自动告知辐射对安康的影响指点受检者防护响指点受检者防护 有新员工放射防护器材及个人防护用品运用方法有新员工放射防护器材及个人防护用品运用方法培训记录及讲座培训记录及讲座 专人担任对放射剂量计进展搜集、发放和监测结专人担任对放射剂量计进展搜集、发放和监测结果反响、登记果反响、登记 有员工放射剂量监测数据分析，针对超标

10、缘由的有员工放射剂量监测数据分析，针对超标缘由的改良措施如有改良措施如有4.18.4.2 B如何自动向受检者告知辐射对安康的影响：如何自动向受检者告知辐射对安康的影响：口头告知口头告知书面告知书面告知网站告知网站告知机房门口警示机房门口警示Q & A如何自动向受检者告知辐射对安康的影响：如何自动向受检者告知辐射对安康的影响：口头告知口头告知书面告知书面告知网站告知网站告知机房门口警示机房门口警示Q & A 员工定期进展放射平安防护培训的证书或资料员工定期进展放射平安防护培训的证书或资料 放射人员放射防护档案与安康档案完好放射人员放射防护档案与安康档案完好 无放射平安不良事件无放射平安不良事件4

11、.18.4.2 A4.18.4.3 C 有放射平安事件应急预案有放射平安事件应急预案 有辐射损伤的详细处置流程和规范有辐射损伤的详细处置流程和规范 各相关科室和人员熟习应急预案、相关流程各相关科室和人员熟习应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责以及本部门、本科室和本人职责 抽查抽查 有放射平安事件应急预案进展综合演练的记录有放射平安事件应急预案进展综合演练的记录4.18.4.3 B 有演练或平安事件的总结分析有演练或平安事件的总结分析 有整改措施并组织落实有整改措施并组织落实4.18.4.3 A4.18.5 科室质量与平安管理团队科室质量与平安管理团队 质量与平安管理中心制度质量与平安

12、管理中心制度 岗位职责岗位职责 质量平安目的质量平安目的 全面质量管理与改良制度全面质量管理与改良制度 按规定开展质控活动并有记录按规定开展质控活动并有记录质量控制目的质量控制目的 甲级片率甲级片率/ /优良率优良率废片率废片率设备完好率设备完好率/ /开机率开机率大型设备检查阳性率大型设备检查阳性率诊断符合率诊断符合率过失、事故、不良事件发生率过失、事故、不良事件发生率4.18.5.1 C 科室质量与平安管理小组科室质量与平安管理小组 主任、护士长、具备资质的质量控制人员主任、护士长、具备资质的质量控制人员 科室质量管理员担任质量与平安管理详细任务科室质量管理员担任质量与平安管理详细任务 质

13、量与平安管理任务方案，教育、培训方案、质量与平安管理任务方案，教育、培训方案、质量与平安目的质量与平安目的 质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规范、操作常规 医疗平安不良事件报告医疗平安不良事件报告 医疗过失事故的防备措施与报告、检查、处置医疗过失事故的防备措施与报告、检查、处置规范和流程规范和流程Q & A科室质量与平安管理小组应由哪些人组成：科室质量与平安管理小组应由哪些人组成：科主任科主任护士长护士长具备资质的质量控制人员具备资质的质量控制人员质量管理员质量管理员Q & A科室质量与平安管理小组应由哪些人组成：科室质量与平安管理小组

14、应由哪些人组成：科主任科主任护士长护士长具备资质的质量控制人员具备资质的质量控制人员质量管理员质量管理员 开展质量与平安管理任务情况、任务资料和记录开展质量与平安管理任务情况、任务资料和记录 大型影像设备检查阳性率统计与分析大型影像设备检查阳性率统计与分析 随访情况，影像诊断与手术后符合率统计与分析随访情况，影像诊断与手术后符合率统计与分析检查随访病例列表，抽查检查随访病例列表，抽查1010例随访核实病例例随访核实病例4.18.5.1 B以下哪项是错误的：以下哪项是错误的：疑问病例分析与读片会参与人员覆盖全科疑问病例分析与读片会参与人员覆盖全科80%80%以上以上大型大型X X线设备检查阳性率

15、线设备检查阳性率50%50%以上以上CTCT、MRIMRI检查阳性率检查阳性率60%60%以上以上影像诊断与手术后符合率影像诊断与手术后符合率90%90%以上以上Q & A以下哪项是错误的：以下哪项是错误的：疑问病例分析与读片会参与人员覆盖全科疑问病例分析与读片会参与人员覆盖全科80%80%以上以上大型大型X X线设备检查阳性率线设备检查阳性率50%50%以上以上CTCT、MRIMRI检查阳性率检查阳性率60%60%以上以上影像诊断与手术后符合率影像诊断与手术后符合率90%90%以上以上Q & A 科室质量与平安管理小组运用质量管理工具开展科室质量与平安管理小组运用质量管理工具开展质量与平安管

16、理，表达继续改良质量与平安管理，表达继续改良 质量与平安管理考核结果运用于科室和个人考核质量与平安管理考核结果运用于科室和个人考核4.18.5.1 A质量管理工具质量管理工具 初级统计管理方法初级统计管理方法控制图、因果图、相关图、陈列图、控制图、因果图、相关图、陈列图、统计分析表、数据分层法、分布图等统计分析表、数据分层法、分布图等QCQC七工具七工具 运用这些工具，可以从经常变化的医疗过程中，系统地搜运用这些工具，可以从经常变化的医疗过程中，系统地搜集与效力质量有关的各种数据，并用统计方法对数据进展集与效力质量有关的各种数据，并用统计方法对数据进展整理、加工和分析，进而画出各种图表，计算某

17、些数据目整理、加工和分析，进而画出各种图表，计算某些数据目的，从中找出质量变化的规律，实现对质量的控制的，从中找出质量变化的规律，实现对质量的控制新工具日本科技联盟新工具日本科技联盟1979 关系图法关系图法 亲和图法亲和图法 系统图法系统图法 矩阵图法矩阵图法 PDPCPDPC法过程决策程序图法法过程决策程序图法) ) 网络图法网络图法 流程图法流程图法 以下哪项是错误的：以下哪项是错误的：放射平安检查记录应每季度一次放射平安检查记录应每季度一次放射人员安康体检应每年一次放射人员安康体检应每年一次诊断报告质量检查记录应每月一次诊断报告质量检查记录应每月一次疑问病例分析与读片会应每天一次疑问病

18、例分析与读片会应每天一次Q & A以下哪项是错误的：以下哪项是错误的：放射平安检查记录应每季度一次放射平安检查记录应每季度一次放射人员安康体检应每年一次放射人员安康体检应每年一次诊断报告质量检查记录应每月一次诊断报告质量检查记录应每月一次疑问病例分析与读片会应每天一次疑问病例分析与读片会应每天一次Q & A以下哪项是错误的：以下哪项是错误的：疑问病例分析与读片会应专人担任疑问病例分析与读片会应专人担任平安管理和质量管理任务应专人担任平安管理和质量管理任务应专人担任放射剂量计收发、反响和登记应专人担任放射剂量计收发、反响和登记应专人担任应急管理任务应专人担任应急管理任务应专人担任Q & A以下哪项是错误的：以下哪项是错误的：疑问病例分析与读片会应专人担任疑问病例分析与读片会应专人担任平安管理和质量管理任务应专人担任平安管理和质量管理任务应专人担任放射剂量计收发、反响和登记应专人担任放射剂量计收发、反响和登记应专人担任应急管理任务应专人担任应急管理