居民健康调查问卷

1、调查问卷一、居民健康档案核查表说明：1. 随机抽取2011年居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核查真实的健康档案是否符合国家规范要求，每单位至少核查10份健康档案是否规范。 2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 市 乡（镇） 村/社区 （医疗卫生机构）2受访者基础资料2.1档案编号 2.2姓名 2.3性别 男 女2.4联系方式3居民健康档案真实性核查3.1回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（ ） 查无此人或电话错号（视为不真实）3.2您知道自己/核查对

2、象有健康档案吗？知道 没有（视为不真实，结束问卷） 不了解（结束问卷，作为失访）3.3建立健康档案时，您/核查对象接受过体检吗？（没有接受过体检，为不真实）接受过 没有（视为不真实，结束问卷） 不了解（结束问卷，作为失访）3.4与健康档案中体检记录不符的内容（可多选。根据档案记录选择核实3项 ，其中有1项与记录不符，即为不真实）身高、体重 测量血压 心、肺等检查 生活方式测空腹血糖 其他检查 3.5这些体检服务是免费的吗是 不是（收费金额及原因： ）3.6居民健康档案是否真实 真实 不真实 失访4居民健康档案合格性核查4.1居民健康档案形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2

3、010年版）”进行调整是 否（视为不合格）4.2居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格）性别 出生日期 本人电话/联系人电话和联系人姓名血型 医疗费用支付方式 药物过敏史 既往史家族史 遗传病史 残疾情况4.3 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。）体检日期 责任医生 症状 一般状况 生活方式 脏器功能 查体 现存主要健康问题 主要用药情况 健康评价 健康指导4.4居民健康档案记录是否合格 合格 不合格调查员（签字）： 调查时间：二、儿童系统健康管理档案核查表说明：1.

4、随机抽取2011年儿童健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每单位至少核查10份健康管理档案是否规范，其中需包括新生儿2份、1岁以内2份，1-3岁6份。2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 市 乡/镇 村/社区 （医疗卫生机构）2受访者基础资料2.1档案编号 2.2儿童姓名 2.3性别 男 女2.4联系方式 3儿童系统健康管理档案真实性核查3.1回答问题者与核查儿童的关系： 家长 其他（ ） 查无此人或电话错号（视为不真实）

5、3.2小孩的年龄为（ 月）：3.3是否有社区责任医生为您建立了婴幼儿保健手册/妇儿保健手册？有 没有（视为不真实） 不了解（结束问卷，作为失访）3.4核查儿童接受过社区/乡镇卫生院医生的健康管理或访视吗？接受过 没有，与记录相符（跳转到3.7） 没有，与记录不符（视为不真实） 不了解（结束问卷，作为失访）3.5询问结果与最近1次健康管理档案记录不符的健康管理服务（可多选。根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）了解或测量体重 了解或测量身长 体格检查 评估发育情况询问两次随访间患病情况 健康指导 血常规检测（化验）不了解（结束问卷，作为失访）3.6您家小孩获得的健康管理服务

6、是免费的吗是 不是（收费的机构、金额及原因： ）3.7没获得健康管理的原因是 不知道 没时间 没必要 其他 3.8儿童系统健康管理档案是否真实 真实 不真实 失访4儿童系统健康管理档案合格性核查4.1健康管理档案的形式是否符合国家标准，或未根据“国家基本公共卫生服务规范（2010年版”进行调整是 否（视为不合格）4.2是否按国家036个月儿童健康管理服务规范要求，按儿童年龄完成相应的健康管理频次是 否（视为不合格）4.3最近1次“儿童健康检查记录表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选。根据记录表核查，3项及以上空项、漏项或错项为不合格。）随访日期 体重 身长 体格检查 户外活动情况 发育评估

7、患病情况 转诊情况 健康指导 下次随访日期随访医生签名4.4是否使用了年龄别身长/体重图卡是 否4.5儿童系统健康管理是否合格 合格 不合格调查员（签字）： 调查时间：三、孕产妇产前健康管理档案核查表说明：1. 随机抽取2011年孕产妇产前健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每单位至少核查10份健康管理档案是否规范。2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 市 乡/镇 村/社区 （医疗卫生机构）2受访者基础资料2.1档案编号

8、2.2姓名 2.3性别 女2.4联系方式 3孕产妇产前健康管理档案真实性核查3.1回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（ ） 查无此人或电话错号3.2您/核查对象的怀孕情况： （）月 已分娩3.3是否有社区责任医生为您建立了孕产妇保健手册/妇儿保健手册？ 有 没有（视为不真实） 记不清/不了解（结束问卷，作为失访）3.4您/核查对象怀孕时接受过社区/乡镇卫生院医生的产前健康管理或体检吗？ （与档案记录不符，为不真实）接受过 没有，与档案记录相符（跳转到3.7）没有，与档案记录不符（视为不真实） 不了解（结束问卷，作为失访）3.5询问结果与最近1次健康管理档案记录不符的产前健康管理服务

9、（可多选。根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）了解体重 测量血压 了解身体情况 听胎心等产科/妇科检查化验血红蛋白（化验） 健康指导 b超 测量血糖 不了解（结束问卷，作为失访）3.6这些健康管理服务是免费的吗是 不是（收费的机构、金额及原因： ）3.7没获得产前健康管理的原因是 不知道 没时间 没必要 其他 3.8孕产妇产前健康管理档案是否真实 真实 不真实 失访4孕产妇产前健康管理档案合格性核查4.1健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2010年版）”进行调整是 否（视为不合格）4.2怀孕情况：（ ）月 已分娩4.3是否按国家孕产妇

10、健康管理服务规范的要求，按孕产妇孕周完成各次相应的产前健康管理是 否（视为不合格）4.4最近1次“产前随访服务记录表” 填写空项、漏项或错项的栏目（可多选。根据记录表核查，3项及以上空项、漏项或错项为不合格。）随访日期 孕周 主诉 体重 听胎心等产科检查 血压 血红蛋白值 分类 健康指导 转诊 下次随访日期 随访医生签名4.5孕产妇健康管理是否合格 合格 不合格调查员（签字）： 调查时间：四、老年人健康体检记录核查表说明：1. 随机抽取2011年65岁及以上老年人健康体检记录核查。每单位至少核查10份健康体检记录是否规范。2. 根据核查情况，判断档案填写和老年人获得的服务是否符合国家规范要求。

11、3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 市 乡/镇 乡/村/社区 （医疗卫生机构）2受访者基础资料2.1档案编号 2.2姓名 2.3性别 男 女2.4联系方式 3老年人健康体检记录合格性核查3.1健康体检记录的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2010年版）”进行调整是 否（视为不合格）3.2是否有2011年健康体检记录有 没有（视为不合格，结束问卷）3.3年度健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不合格。）症状 身高、体重 血压 一般状况检查 生活方式 视力、听力和

12、运动能力 心、肺、腹部检查 空腹血糖 现存主要健康问题 主要用药情况 健康评价 健康指导3.4老年人健康体检记录是否合格 合格 不合格调查员（签字）： 调查时间：五、高血压患者健康管理核查表说明：1. 随机抽取2011年高血压患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每单位至少核查10份健康管理档案是否规范。2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 市 乡/镇 村/社区 （医疗卫生机构）2受访者基础资料2.1档案编号 2.2姓名

13、 2.3性别 男 女2.4联系方式 3高血压患者健康管理档案真实性核查3.1回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（ ） 查无此人或电话错号（视为不真实）3.2您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？高血压 高血压和糖尿病 不知道3.3您/核查对象2011年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？接受过 没有，与记录相符（跳转到3.5） 没有，与记录不符（视为不真实） 记不清/不了解（结束问卷，作为失访）3.4体检服务是免费的吗？是 不是（收费金额及原因： ）3.5没做体检的原因是没接到通知 没时间 没必要 其他 3.6您/核查对象2011年接受过医生的面对面随访管理吗

14、？（与档案记录不符，为不真实）接受过 没有，与记录相符（跳转到4） 没有，与记录不符（视为不真实）不知道（结束问卷，作为失访）3.7您/核查对象知道提供随访的医生吗？知道 不知道 随访医生不固定3.8与最近1次随访记录不符的服务（可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）随访方式 血压情况 生活方式和健康指导 用药情况 不了解（结束问卷，作为失访）3.9高血压患者健康管理档案是否真实 真实 不真实 失访4高血压患者健康管理档案合格性核查4.1核查对象患病情况高血压 高血压和糖尿病 其他4.2健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2010年版）”

15、进行调整是 否（视为不合格）4.32011年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均为不合格）有 有，未测量血压 有，未测量空腹血糖 有，现存主要健康问题未填写 有，健康评价错误 有，危险因素控制不正确 2011年没有体检（最近一次体检的时间： ） 4.42011年记录中面对面随访次数 4次及以上 3次及以下 没有至少每3个月1次随访（视为不合格）没有随访（视为不合格）4.5最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不合格。）随访日期 随访方式 症状 血压 生活方式指导 服药依从性此次随访分类 用药情况 下次随访日期 随访

16、医生签名4.6随访记录中，血压控制不满意的患者是否按国家规范的要求调整用药，或进行转诊？是 否（视为不合格）4.7高血压患者健康管理档案是否合格 合格 不合格4.8最近一次随访血压是否达标 是 否调查员（签字）： 调查时间：六、2型糖尿病患者健康管理核查表说明：1. 随机抽取2011年2型糖尿病患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每单位至少核查10份健康管理档案是否规范。2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 市 乡/镇

17、 村/社区 （医疗卫生机构）2受访者基础资料2.1档案编号 2.2姓名 2.3性别 男 女2.4联系方式 3糖尿病患者健康管理档案真实性核查3.1回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 其他（ ） 查无此人或电话错号（视为不真实）3.2您知道自己/核查对象患有什么疾病吗？糖尿病 糖尿病和高血压 不知道3.3您/核查对象2011年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院/村卫生室组织的全面健康体检吗？ 接受过 没有，与记录相符（跳转到3.5） 没有，与记录不符（视为不真实） 不了解（结束问卷，作为失访）3.4体检服务是免费的吗？是 不是（收费金额及原因： ）3.5没做体检的原因是没接到通知 没时间

18、没必要 其他 3.6您/核查对象2011年接受过医生的面对面随访管理吗？ 接受过 没有，与记录相符（跳转到4） 没有，与记录不符（视为不真实） 不了解（结束问卷，作为失访）3.7您/核查对象知道提供随访的医生吗？知道 不知道 随访医生不固定3.8与最近1次随访记录不符的服务（可多选。根据档案记录核实，有1项与记录不符，即为不真实）随访方式 空腹血糖 生活方式和健康指导 用药情况不了解（结束问卷，作为失访）3.9糖尿病患者健康管理档案是否真实 真实 不真实 失访4糖尿病患者健康管理档案合格性核查4.1抽查对象患病情况糖尿病 糖尿病和高血压 其他4.2健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国

19、家基本公共卫生服务规范（2010年版）”进行调整是 否（视为不合格）4.32011年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均为不合格）有 有，未测量空腹血糖 有，现存主要健康问题未填写 有，健康评价错误 有，危险因素控制不正确 有，足背动脉搏动未测没有（最近一次体检的时间： ） 4.42011年记录中面对面随访次数 4次及以上 3次及以下 没有至少每3个月1次随访（视为不合格）没有随访（视为不合格）4.5 最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血糖值未填为不合格。）随访日期 随访方式 症状 血压 空腹血糖 足背动脉搏动 生活方式指

20、导 服药依从性 此次随访分类 用药情况 下次随访日期 随访医生签名4.6随访记录中，血糖控制不满意的患者是否按国家规范的要求调整用药，或进行转诊？是 否（视为不合格）4.7糖尿病患者健康管理档案是否合格 合格 不合格4.8最近一次随访空腹血糖是否达标 是 否调查员（签字）： 调查时间：七、重性精神疾病患者规范管理核查表说明：1. 随机抽取2011年重性精神疾病患者健康管理档案核查，每县或市辖区至少随机抽查10份健康管理档案。2. 根据核查情况，判断档案填写和患者获得的服务是否符合国家规范要求。3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 市 县/区 乡/村/社区

21、（医疗卫生机构）2受访者基础资料2.1档案编号 2.2性别 男 女3重性精神疾病患者规范管理档案合格性核查3.1健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2010年版）”进行调整是 否（视为不合格）3.2患者个人信息填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，3项及以上空项、漏项或错项为不合格）监护人姓名 监护人电话 既往主要症状 既往治疗情况诊断情况 治疗效果 对家庭社会的影响 关锁情况 填表日期 医生签字3.32011年健康体检记录有 没有（视为不合格，结束问卷）3.4健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，2项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项

22、未填，为不合格。）症状 体重 血压 空腹血糖 一般体格检查 视力、听力和活动能力 用药情况3.42011年记录中随访次数 4次及以上 3次及以下 没有至少每3个月1次随访（视为不合格）没有随访（视为不合格，跳转至3.7）3.5随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，4项及以上空项、漏项或错项，为不合格）随访日期 症状 自知力 睡眠情况 饮食情况 社会功能情况 患病对家庭社会的影响 实验室检查 服药依从性药物不良反应 治疗效果 随访分类 是否转诊 用药情况康复措施 下次随访日期 随访医生签名3.6是否根据患者病情变化，按国家规范要求，相应地调整用药或进行转诊？是 否（视为不合格）3.7没

23、进行随访管理的原因是不知道 没时间 技术不够 患者或患者家属拒绝 其他（ ）3.8重性精神疾病患者健康管理是否合格 合格 不合格调查人员（签字） 调查时间：八、基层公共卫生服务人员调查表说明：1. 基础资料、受访者基本资料、基础问题为必填项。扩展问题视现场情况选择调查。2. 每单位随机访谈5名从事基层公共卫生服务的卫生人员。3. 将各题选择结果填在“回答”栏中；将“基础问题”的总得分填在“总得分”栏中。问卷序号 回答1基础资料1.1地区： 市 乡/镇 （医疗卫生机构）1.2机构类型：社区卫生服务中心 乡镇卫生院 2受访者基本资料2.1姓名 2.2性别 男 女2.3年龄 2.4文化程度大学及以上 大专 高中及中专 初中 小学 没上过学2.5是否接受过医学院校教育 是 否2.6职称初级 中级 高级 无2.7工作时间（年） 2.8联系电话 3基础问题3.1您从事的主要基本公共卫生服务工