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延长施工许可（或临时施工复函）申请表工程名称工程工程地点路建设单位（盖章）公司监理单位公司施工单位公司监督单位监督站项目经理张三总监理工程师李四建设单位项目负责人或联系人王五联系人电 话固话838移动138申请施工许可延期起止日期年月日至年月日申请理由施工单位意见（盖章）（项目经理签名）张三监理单位意见（盖章）（总监理工程师签名）李四监督站检查情况1、已办理施工许可证的建设规模：面积： ；地上 层，地下 层；已办理施工许可证的合同开工日期： 年月日 竣工日期： 年月日 2、第次办理施工许可证延期手续；办理前是否处于停工状态，停工起止时间： ，停工时是否按规定向建设行政主管部门报告。3、工程形象进度： 基坑支护桩施工 4、是否符合申报施工许可延期：是 否 不符合申办施工许可延期的原因： （检查人签名）站领导意见 （签名）建设行政主管初审意见：（签名）建设行政主管初审意见:（签名）主管领导审批意见： （签名）

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