肩难产24例临床分析

1、肩难产24例临床分析 关键词 肩难产；临床；分析 中图分类号r714.4 文献标识码 b文章编号 1673-7210（2009）06（b）-113-02 肩难产通常是指胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩者。1980年resnir描述了一个比较具体的定义，即胎头娩出后除了向下牵引和会阴切开之外，尚需其他操作手法以帮助娩出胎肩者称肩难产。肩难产发生率国外报道为0.15%0.60%，国内报道为0.15%1。现将我院1998年1月2006年12月住院分娩的产妇发生肩难产的24例病例的临床资料，作一回顾性分析，探讨其临床处理及预防。 1 临床资料 1.1 一般资料

2、1998年1月2006年12月我院共经阴分娩单胎头位产妇16 254例，发生肩难产24 例，发生率为0.148%,与国内报道基本一致。24例肩难产病例中，产妇年龄2336岁，平均28.5岁；其中，初产妇19例，经产妇5例；合并妊娠期糖尿病者2例；体重增加20 kg者5例；孕周为37+142+4，平均39+5周；新生儿体重3 5004 550 g，平均4 110 g；除4例经产妇外均行会阴侧切术，新生儿无严重畸形，骨盆无明显狭窄。 1.2 母婴并发症 24例肩难产病例中，产妇发生产后出血2例；新生儿重度窒息2例，轻度窒息5例；锁骨骨折2例；臂丛神经损伤3例。 2 结果 24例肩难产产妇均健康出院

3、。新生儿死亡1例，出院时上肢活动受限2例，随访半年后恢复正常。其余新生儿均健康出院。 3 讨论 3.1 引起肩难产的危险因素 巨大儿、妊娠合并糖尿病、肩难产史、母亲孕期体重增加20 kg、母亲身材短小、多产妇和过期妊娠均为高危因素, 其中巨大儿为57.1%，为首位2。 3.1.1 巨大儿巨大儿的发生率不足新生儿的10%（国内发生率为7%），却占肩难产的50%以上，是肩难产的主要危险因素。且肩难产发生率随胎儿体重增加而升高3。胎儿出生时体重4 000 g发生率为3.0%12.0%，4 500 g发生率为8.4%22.6%。但仍有42.9%的肩难产发生于新生儿体重4 000 g者。并以新生儿体重在

4、3 500 g4 000 g之间的发生率最高。本组资料新生儿体重均在3 500 g以上。 3.1.2 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病发生巨大儿的机会比正常妊娠高10倍，发生肩难产的机会高23倍，这与胎儿“体形不匀称”有关4，即妊娠合并糖尿病胎儿有更多的软组织分布于肩部和躯干，即使胎儿不巨大，也可发生肩难产。本组资料中，有2例合并妊娠期糖尿病，另有5例虽没有合并症，但其体重增加过重，造成其骨产道相对窄小。 3.2 肩难产的预测 预测肩难产可从两方面分析，即以孕妇在孕前和孕中、产前及产时的危险因素做出判断。 3.2.1 孕前和孕中危险因素孕妇本身出生时体重；有肩难产史；前次新生儿出生体重4 000

5、g；糖尿病患者；孕期体重增加过多；妊娠3次以上；孕妇年龄35岁。 3.2.2 产前及产时危险因素凡存在上述肩难产因素的孕妇，均应做b超检查，测量胎儿双顶径、胸径、肩径、股骨长等参数以估计胎儿体重，若估计胎儿体重4 000 g应做好肩难产的准备；妊娠期糖耐量异常；肥胖；过期妊娠；产妇扁平骨盆。巨大儿和妊娠期糖尿病是肩难产的两个最重要危险因素，产前做出诊断对于预测肩难产有重要的意义。巨大儿第二产程延长者，很易发展为肩难产。 3.3 肩难产的处理 肩难产一旦发生，一般的助产手法很难奏效，缩短胎肩娩出的时间，是新生儿能否存活的关键。发生肩难产后，通常采用以下方法助产： 3.3.1 屈大腿法（mcrob

6、ert法）让产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝，减少骨盆倾斜度使腰骶部变凹、变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍增宽，使嵌顿在耻骨联合上方的前肩自然松解，同时应用适当力量向下牵引而娩出前肩。 3.3.2 压前肩法助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位并向后加压，使双肩径缩小，同时助产者牵拉胎头，二者相互配合、持续加压与牵引，注意不能用暴力。 3.3.3 旋肩法（wood法）当后肩已入盆时，助产者以示、中指伸入阴道紧贴胎儿的背面，将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同方向旋转，当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出。操作时胎背在母体右侧用左手，在左侧用右手。 3.3.4 前后臂娩后肩法助产者的手沿骶骨伸入阴道

7、，握住胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑过，娩出胎儿后肩及上肢，再将胎肩旋转至骨盆斜位上，牵引胎头使前肩入盆后即可娩出。 3.3.5 断锁骨法以上方法无效，可剪断胎儿锁骨，娩出后缝合软组织，锁骨能自愈。 3.4 肩难产的并发症 肩难产发生时，胎肩不能及时娩出，对母儿易产生严重影响。 3.4.1 对胎儿及新生儿影响最严重的并发症是重度窒息和新生儿死亡，发生率分别为8.3%和4.1%。最常见的新生儿损伤是臂丛神经损伤，发生率为16.8%5；本资料为12.5%，比报道略低。其发生和新生儿体重密切相关，发生率随体重增加而增加。臂丛神经损伤的发生还与采取解除肩难产的方法有关，但并非所有臂从神经损伤都和肩难产有关。

8、另外，锁骨骨折也是肩难产的常见并发症，也可造成肱骨骨折、颅内出血、肺炎等。 3.4.2 对母体的影响产后出血是母体最主要的危险，发生率为8.3%。通常是由于子宫收缩乏力、 宫颈和阴道撕裂伤所致，严重时会造成会阴度或度裂伤、生殖道瘘、产褥感染等严重并发症。 3.5 肩难产的预防 预防肩难产主要从防止肩难产的危险因素着手。首先做好育龄妇女保健指导，平时做到合理饮食、适当运动，控制体重在正常范围内。防止营养过剩和活动过少而诱发妊娠糖尿病和巨大儿，这是预防肩难产的基本措施。另外，在产前诊断出巨大儿对预测肩难产有重要的意义。 产科医师必须熟悉各种处理肩难产的方法。对于有危险因素的孕妇应提高警惕，在试产中

9、一旦出现产程停滞或继发性宫缩乏力，不可勉强阴道分娩，应当机立断行剖宫产。 总之，肩难产是一种发生率很低并难以预料和避免的产科紧急情况，即使将出生时体重4 000 g的新生儿全部剖宫产，也不能完全防止肩难产的发生6。因此，迅速的诊断和熟练有效的处理就显得非常重要。 参考文献 1乐杰.妇产科学m.6版.北京:人民卫生出版社,2003. 2陶丽,曹云霞.肩难产21例回顾性分析j.中国实用妇科与产科杂志,2002,18(10):590-592. 3藤银成,陈忠玉.肩难产的预测、预防和处理j.中华围产医学杂志,2001,4(4):254-256. 4cohen bf, penning s, ansley d, et al. the incidence and severity of shoulder dystocia correlates with asonographic medsurement of asymmetry in patients with diabetesj. am j perinatol,2002,19:197-201. 5赵秋兰,刘淑芳.肩难产的预测、处理和预防j.中国妇产科临床杂志,2005,6(2):149-150. 6