脑卒中患者的血压管理

1、四高（四高（高发病，高致残，高致死，高复发率高发病，高致残，高致死，高复发率）n目前脑血管病已成为是我国人口致残的主要原因，目前脑血管病已成为是我国人口致残的主要原因，导致死亡的头号杀手。据卫生部统计无论是城市或农村，导致死亡的头号杀手。据卫生部统计无论是城市或农村，脑血管病近年在全死因顺位中都呈现明显前移的趋势。脑血管病近年在全死因顺位中都呈现明显前移的趋势。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区在在20世纪世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，年代初脑血管病死亡列第三位，90年代后期年代后期升至第二位。全国每年新发脑卒中约升至第二位。

2、全国每年新发脑卒中约200万人；每年死万人；每年死于脑血管病约于脑血管病约150万人；存活的患者数万人；存活的患者数600700万。万。n脑血管病近期在我国还会继续上升。预计到脑血管病近期在我国还会继续上升。预计到2030年，年，我国我国60岁以上的人口将达到岁以上的人口将达到3亿以上。亿以上。n与西方发达国家相比，我国脑血管病发病率和死亡与西方发达国家相比，我国脑血管病发病率和死亡率大大高于心血管疾病，原因不明。脑血管病死亡人数率大大高于心血管疾病，原因不明。脑血管病死亡人数相当于全部发达国家的脑血管病的死亡人口总数相当于全部发达国家的脑血管病的死亡人口总数急性期挽救缺血脑组织，改善预后 恢

3、复期 减少复发、靶器官损害 科学管理血压科学管理血压n美国心脏病学会（aha）卒中专家委员会急性缺血性脑卒中治疗指南n美国国立卫生研究院（ nih）国家高血压教育计划n美国国家卒中协会（nsa）卒中急性期治疗指南n美国国家高血压预防、检测、评价和治疗联合委员会（jnc）建议 n欧洲卒中促进会（eusi）急性缺血性脑卒中治疗建议n瑞典卡洛琳斯卡（karoliska）脑卒中建议n中国脑血管病防治指南n北京神经病学学术沙龙（ bnc） 脑血管病临床指南脑血管病临床指南美国心脏病学会（aha）卒中专家委员会急性缺血性脑卒中治疗指南（1994 年）n血压升高可能是多方面的原因，包括脑卒中后应急反应、膀胱

4、充盈、疼痛、隐性高血压以及机体本身对脑缺氧和颅内压增高的生理反应。当患者转移到安静的房间、膀胱排空、疼痛控制和休息后，血压可自然下降。如果颅内压得到控制，血压也会下降。n一般学者认为，大多数急性期脑卒中患者不需要给予抗高血压药物，因为降压药物可能会使神经功能缺损。n在重度高血压的情况下，降压治疗要谨慎。n如果使用降压药物，应首选口服降压药物。对于血压明显升高的患者平均血压130mmhg或收缩压220mmhg，建议谨慎给予降压药物美国国立卫生研究院（nih）国家高血压教育计划（第6 次报告）n脑血管病伴随高血压时要给予降压治疗n对于脑梗死急性期患者的高血压，最好不给予治疗。n除非血压特别高，应等

5、到病情稳定后再处理。n即使给予降压治疗，也要缓慢进行，避免造成直立性低曲压。n当使用溶栓药物时，要仔细监测血压，当收缩压180，舒张压105mmhg 时，才考虑使用静脉制剂控制血压。n在缺血性脑卒中发病后前在缺血性脑卒中发病后前1小时给予降压治疗是危险的，小时给予降压治疗是危险的，除非伴有心肌缺血、心功能不全、急性肾功能衰竭和急性除非伴有心肌缺血、心功能不全、急性肾功能衰竭和急性高血压性脑病。高血压性脑病。n最好维持一定水平的高血压，但不是指极度的血压升高。最好维持一定水平的高血压，但不是指极度的血压升高。对于既往有高血压的患者，建议维持对于既往有高血压的患者，建议维持sbp180mmhg，d

6、bp100-105mmhg之间。对既往没有高血压的患者，之间。对既往没有高血压的患者，sbp160-180mmhg，dbp90-100mmhg。n急性缺血性脑卒中发病后急性缺血性脑卒中发病后24-48 小时患者降压治疗建议：小时患者降压治疗建议：n1.sbp180-230 和（或）和（或）dbp105-140 之间不进行降压治疗。之间不进行降压治疗。n2.重复测量重复测量sbp220 或或dbp120mmhg收缩压收缩压220，舒张压为，舒张压为120-140 时：卡托普利时：卡托普利6.25-12.5mg，口服；拉贝洛尔，口服；拉贝洛尔5-20mg，静脉，静脉注射；乌拉地尔注射；乌拉地尔10

7、-50mg，静脉注射，然后，静脉注射，然后，4-8mg/h，静脉注射；，静脉注射；克乐定克乐定0.15-0.3mg，静脉注射；双肼酚嗪，静脉注射；双肼酚嗪5mg，静脉注射加美托洛，静脉注射加美托洛尔尔10mg。n3.舒张压舒张压140 时：硝酸甘油时：硝酸甘油5mg 静脉注射随后静脉注射随后1-4mg/h 静脉注射；静脉注射；硝普钠硝普钠1-2mg，静脉注射，静脉注射瑞典卡洛琳斯卡（karoliska）脑卒中建议（2000年）n急性脑卒中患者入院时血压常常高于160/90mmhg，数小时或数天后血压逐渐恢复正常。但下列几个问题尚不清楚：1.脑卒中急性期是否给予血压处理？2.哪组患者应该给予降血

8、压治疗？3.血压维持在什么水平比较合适？4.什么时候开始降压？n在脑卒中急性期应该避免降压治疗，除非合并高血压脑病、主动脉夹层动脉瘤、急性心力衰竭、不稳定型心绞痛和心肌缺血。n溶栓治疗的患者，在治疗前应该将血压控制在180/110mmhg 以下。美国国家卒中协会美国国家卒中协会（nsa）卒中急性期卒中急性期治疗指南（治疗指南（2000年）年）缺血性脑卒中急性期伴有高血压，一般不给予降缺血性脑卒中急性期伴有高血压，一般不给予降压治疗压治疗。升高的血压在数小时后可以自发下降，避免使用升高的血压在数小时后可以自发下降，避免使用钙拮抗剂和其他降压药物，以免减少脑灌注钙拮抗剂和其他降压药物，以免减少脑灌

9、注下列情况应给予降压治疗下列情况应给予降压治疗：1.收缩压收缩压, 220 或舒张压或舒张压, 110mmhg，间隔，间隔30-60min重重复测量，血压仍然较高者；复测量，血压仍然较高者；2.伴有心肌缺血、心力衰竭及主动脉夹层动脉瘤的患者伴有心肌缺血、心力衰竭及主动脉夹层动脉瘤的患者3.使用溶栓治疗的患者。使用溶栓治疗的患者。美国国家高血压预防、检测、评价和治疗联合美国国家高血压预防、检测、评价和治疗联合委员会（委员会（jnc）建议）建议 （2003年年）n在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚尚不清楚。n在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在病人情

10、况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平大约在中间水平大约160/100mmhg.中国脑血管病防治指南-卒中高血压6080% n正常情况下，当血压在一正常情况下，当血压在一定范围内（定范围内（map=60160mmhg）波动时，脑）波动时，脑血流有自动调节以维持脑血流有自动调节以维持脑血流量恒定，保证脑组织血流量恒定，保证脑组织血液供应的能力，称为血液供应的能力，称为bayliss效应效应-血压升高血压升高时、脑小动脉收缩，当血时、脑小动脉收缩，当血压下降，血管扩张；压下降，血管扩张；nbp220/120或或90/60mm hg时时,便失去了保护性效便失去了保护性效应（上下浮动应（上下浮动102

11、0mm hg ）。突然急剧的血压）。突然急剧的血压升高，脑血管扩张，脑血升高，脑血管扩张，脑血流量增加，可引起脑水肿。流量增加，可引起脑水肿。急性脑梗死血压升高是保护性代偿血压升高是保护性代偿n正常局部脑血流（正常局部脑血流（rcbf）约）约55ml/100g 脑组织脑组织/min n平均动脉压在平均动脉压在80-140 时，时，rcbf 保持不变；动脉压降低保持不变；动脉压降低10mmhg，cbf减少减少2-7%。当。当 rcbf低于低于15ml，出现脑梗死，出现脑梗死n急性脑梗死区急性脑梗死区rcbf自动调节功能缺陷，且由于慢性高血压造自动调节功能缺陷，且由于慢性高血压造成脑血流自动调节曲

12、线右移，机体为维持适度的脑灌注压成脑血流自动调节曲线右移，机体为维持适度的脑灌注压（cpp）代偿的保护性血压升高。）代偿的保护性血压升高。n平均动脉压的下降可直接降低梗死区域的平均动脉压的下降可直接降低梗死区域的rcbf，缺血性梗死，缺血性梗死区血流和脑组织代谢需求出现不平衡，导致脑组织损伤。区血流和脑组织代谢需求出现不平衡，导致脑组织损伤。卒中卒中-高血压高血压n卒中后卒中后80%以上患者以上患者24h内血压增高内血压增高160/95mmhg，410天后血压自行下降趋稳定。天后血压自行下降趋稳定。n 临床统计临床统计7天后血压下降至天后血压下降至140/90mmhg水平者占水平者占82%，其

13、中其中150159/9599mmhg组占组占96%，160179/100109mmhg组占组占75%，180/110mmhg组占组占 58%。n血压增高多与下列因素有关血压增高多与下列因素有关: n病人因疼痛不适、躁动不安引起的反应性增高。病人因疼痛不适、躁动不安引起的反应性增高。n脑水肿、颅内压增高引起的血管加压反射。因为在颅压增高影响脑水肿、颅内压增高引起的血管加压反射。因为在颅压增高影响下，脑血流量减少，为了增加脑血流量，机体通过血压加压反应，下，脑血流量减少，为了增加脑血流量，机体通过血压加压反应，提高动脉压，使脑灌注压升高，从而提高脑血流量，改善颅压增提高动脉压，使脑灌注压升高，从而

14、提高脑血流量，改善颅压增高引起的脑缺氧。高引起的脑缺氧。n原来有高血压病。原来有高血压病。卒中血压调控卒中血压调控-tian此类患者的血压一般不会过高，此类患者的血压一般不会过高，因此，多不需进行降血压治疗。因此，多不需进行降血压治疗。n在在tia 完全控制后，应积极治疗完全控制后，应积极治疗原有的高血压病，最好使血压缓慢原有的高血压病，最好使血压缓慢降至正常水平降至正常水平n如血压降至正常水平时即不能耐如血压降至正常水平时即不能耐受，则应降至可耐受的最低水平。受，则应降至可耐受的最低水平。卒中血压调控卒中血压调控-脑梗死脑梗死n不同情况的脑梗死，其高血压的处理不同。如果不同情况的脑梗死，其高

15、血压的处理不同。如果需要降血压治疗，建议首选静脉用药，最好应用需要降血压治疗，建议首选静脉用药，最好应用微量输液泵。在应用降血压药过程中，避免血压微量输液泵。在应用降血压药过程中，避免血压降得过低，加重脑梗死。降得过低，加重脑梗死。1、早期脑梗死、早期脑梗死n脑梗死患者在发病早期，血压的程度与脑脑梗死患者在发病早期，血压的程度与脑梗死病灶大小、部位及病前是否患有高血梗死病灶大小、部位及病前是否患有高血压病有关。压病有关。n血压血压180/105mmhg，则，则应及时降血压治疗，最好微输液泵静注。应及时降血压治疗，最好微输液泵静注。拉贝洛尔3、出血性脑梗死、出血性脑梗死n多见于脑栓塞、大面积脑梗

16、死和溶栓治疗后。多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后。n一旦发生出血脑梗死，应使收缩压一旦发生出血脑梗死，应使收缩压180mmhg 或舒张压或舒张压105mmhg。4.特殊类型的脑梗死特殊类型的脑梗死 分水岭脑梗死分水岭脑梗死多发颅内外血管狭窄多发颅内外血管狭窄脑组织的灌注不脑组织的灌注不足足加重原有病情加重原有病情诱发新的梗塞诱发新的梗塞慎重降压慎重降压过快过低过快过低卒中血压调控卒中血压调控-不同年龄组不同年龄组脑出血脑出血脑缺血脑缺血24-48h24-48h内，内，75%-80%75%-80%的患者的患者血压升高，低于血压升高，低于5%5%的患者的患者出现出现sbp120mmhg sb

17、p120mmhg 有有80%80%的患者血压升高，的患者血压升高，血压的数值高于缺血性血压的数值高于缺血性卒中卒中 脑的自动调节功能障碍，脑的灌注脑的自动调节功能障碍，脑的灌注压随血压变化。降压太积极可以导压随血压变化。降压太积极可以导致脑血流减少、梗死面积扩大、神致脑血流减少、梗死面积扩大、神经功能恶化经功能恶化 血肿扩大或再出血，因此，血肿扩大或再出血，因此，对于急性期脑出血患者推对于急性期脑出血患者推荐降压治疗荐降压治疗 也需要考虑个体化差异，参考病前有无也需要考虑个体化差异，参考病前有无慢性高血压、颅内压慢性高血压、颅内压(icp)(icp)、年龄、出、年龄、出血原因和发病时间血原因和

18、发病时间 脑出血血压升高机制n卒中的应急卒中的应急n高颅压高颅压n疼痛疼痛n既往高血压既往高血压n低氧的生理反应低氧的生理反应n膀胱充盈膀胱充盈 血肿占位效应血肿占位效应出血灶周围水肿出血灶周围水肿颅内压增高颅内压增高血压升高血压升高cushingcushing反应反应脑灌注压脑灌注压脑血流量脑血流量平均动脉压平均动脉压( (舒张压舒张压+1/3+1/3脉压差脉压差) )大于大于140mmhg140mmhg降颅压后收缩压仍大于降颅压后收缩压仍大于180mmhg180mmhg舒张压大于舒张压大于120mmhg120mmhg研究表明研究表明死亡率明显升高死亡率明显升高血压急剧升高者降压至关重要血压

19、急剧升高者降压至关重要降压减轻脑水肿；减少出血转换；预减轻脑水肿；减少出血转换；预防进一步血管损害、卒中复发防进一步血管损害、卒中复发 减少脑缺血灌注，扩大梗死面积减少脑缺血灌注，扩大梗死面积 盲目的盲目的“积极积极的的”正常范围正常范围血血压压管理管理过过高高过过低低血肿扩大血肿扩大血血压压管理管理过过高高过过低低扩大梗死面积扩大梗死面积血血压压管理管理过高过高过低过低合理降血压、科学管理合理降血压、科学管理 平衡点平衡点高血压脑出血后将血压控制在高血压脑出血后将血压控制在161161180/91180/91100mmhg100mmhg和和181181200/101200/101110mmh

20、g110mmhg的患者的患者, ,其预其预后比血压降至正常或血压高于后比血压降至正常或血压高于181-200/101-181-200/101-110mmhg110mmhg而未进行控制的患者明显好。而未进行控制的患者明显好。 有研究报道有研究报道降压治疗要寻求降压治疗要寻求平衡点平衡点卒中血压调控卒中血压调控- 脑出血脑出血nsbp在在170200mmhg 或或dbp100110mmhg，不，不急于降血压，可通过脱水降低颅内压使血压降低，急于降血压，可通过脱水降低颅内压使血压降低，如血压继续升高，则按前者处理。如血压继续升高，则按前者处理。n血压血压200/110mmhg 时，在降颅压的同时应慎

21、重时，在降颅压的同时应慎重平稳降血压治疗，使血压降至略高于发病前的水平稳降血压治疗，使血压降至略高于发病前的水平或在平或在180/105mmhg 左右。左右。n血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注，以保持脑灌注压，以保持脑灌注压n脑出血进入恢复期后，应积极治疗高血压病，使脑出血进入恢复期后，应积极治疗高血压病，使原有高血压降至正常范围。原有高血压降至正常范围。卒中血压调控卒中血压调控- 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血一般常规静脉点滴尼莫地平，一般常规静脉点滴尼莫地平，既可达到降血压目的，又可有效防止脑动既可达到降血压目的，又可有效防止脑动脉痉挛。脉

22、痉挛。n脱水降颅压治疗可抑制反射性高血压。脱水降颅压治疗可抑制反射性高血压。出血性卒中血压管理策略出血性卒中血压管理策略刚进行手术后的病人应避免刚进行手术后的病人应避免mapmap大于大于110mmhg110mmhg有高血压病史的病人，血压水平应控制平均动脉在有高血压病史的病人，血压水平应控制平均动脉在130mmhg130mmhg以下以下血压血压180/105 mmhg180/105 mmhg，暂不降压，降颅压治疗，暂不降压，降颅压治疗收缩压低于收缩压低于90mmhg90mmhg，应给予升压，应给予升压美国卒中治疗指南：仅在间隔美国卒中治疗指南：仅在间隔510分钟连分钟连续续23次都测得收缩压

23、高于次都测得收缩压高于220mmhg或平或平均于均于130mmhg才考虑使用温和的降压药才考虑使用温和的降压药降压降压降压开始时间降压开始时间缓慢进行缓慢进行个体化个体化维持平稳维持平稳靶器官保护靶器官保护 由于反应性血压增高常在卒中由于反应性血压增高常在卒中1 1周后恢复正常，故多主张在卒中周后恢复正常，故多主张在卒中1 1 周后才周后才考虑加用抗高血压药物，除非患者血压考虑加用抗高血压药物，除非患者血压急骤升高而对症处理无效。急骤升高而对症处理无效。 每个高血压病患者的基础血每个高血压病患者的基础血压水平不尽相同压水平不尽相同, , 加上合并症亦有不加上合并症亦有不同，需依据具体情况选用药

24、物和控制同，需依据具体情况选用药物和控制降压程度。降压程度。 使血压在使血压在24h24h内维持稳定，尽量内维持稳定，尽量避免血压波动，对于缓解脑卒中症状及避免血压波动，对于缓解脑卒中症状及防止脑卒中复发均有意义防止脑卒中复发均有意义治疗中，靶器官的保护尤其重要，治疗中，靶器官的保护尤其重要，重点是心、脑、肾等器官重点是心、脑、肾等器官抗高血压治疗需参考以下几方面抗高血压治疗需参考以下几方面急速大幅度的降压往往产生脑缺血急速大幅度的降压往往产生脑缺血损害的后果损害的后果脑血管病恢复期血压管理策略脑血管病恢复期血压管理策略脑梗死进入恢复期后，均按高血压病的常脑梗死进入恢复期后，均按高血压病的常规治疗要求，口服病前所用的降血压药或重规治疗要求，口服病前所用的降血压药或重新调整降血压药物，使血压缓慢平稳下降，新调整降血压药物，使血压缓慢平稳下降，一般应使血压控制在正常范围以内或可耐受一般应使血压控制在正常范围以内或可耐受的水平，以尽可能预防脑梗死复发。的水平，以尽可能预防脑梗死复发。hopehope 、lifelife 、scopescope 、anbp2anbp2等多中心临床试验提等多中心临床试验提示不管基础血压的水平如何，血压降低可使脑卒中示不管