肛管直肠损伤19例诊治分析

1、肛管直肠损伤19例诊治分析 (四川省宣汉县人民医院普外科，四川宣汉636150) 摘要：目的：提高直肠肛管损伤早期诊断与治疗水平。方法：回顾性总结分析我院19例直肠肛管损伤病人的诊治经验。结果：17例痊愈，2例死亡，总的死亡率10.5，并发症发生率为36.8。结论：及时正确的诊断和早期清创、修补破损、粪便转流及局部引流是提高直肠肛管损伤疗效的关键。 关键词：直肠肛管损伤；损伤；诊断；治疗 中图分类号：r656 由于特殊的解剖位置，肛管直肠损伤发生率较低，约占腹部外伤的0.55.5，但由于常合并多脏器严重多发伤，病情危重复杂，易漏诊、误诊，若处理不当，可引起严重感染等并发症，甚至危及生命，有报道

2、病死率可达010。我院1990年1月2007年6月共收治19例肛管直肠损伤患者，现回顾性分析其临床资料，就其伤情特点和诊断治疗中的一些问题讨论如下： 1临床资料 11一般资料 本组男14例，女5例，年龄1667岁，平均37.7岁；致伤原因：车祸伤11例，坠落伤2例，锐器伤2例(刀刺伤1例，牛角顶伤1例)，挤压伤1例，结肠镜检查3例。受伤到手术时间：6h5例，612h3例，1324h5例，2548h3例，48h3例。 12临床表现 便血或肛门流血11例，腹痛12例，腹膜刺激征9例，肛门坠胀伴里急后重4例，会阴部疼痛伴会阴血肿1例，伤口流粪、流脓、溢气1例，肛门皮肤撕裂出血1例，肛门部分毁损(约2

3、/4周)1例，合并伤11例(57.9)，其中骨盆骨折3例，阴道损伤1例，颅脑损伤1例，脾破裂1例，后尿道断裂1例，其他骨关节骨折4例，伴休克表现4例(失血性休克2例，感染性休克2例)；损伤部位：腹膜返折以上直肠损伤10例，腹膜返折以下直肠损伤6例，肛门损伤3例。 13诊断方法 据受伤史、临床表现、伤道、肛门指诊及辅助检查等做出诊断，直肠指诊12例，10例(83.3)有阳性发现(指套带血或触及直肠破口)，直肠镜检2例，均为阳性，b超15例，6例(40)发现腹腔积液，腹部x线片11例，4例(36.3)气腹征。 14治疗 本组除1例保守治疗外，其余18例行手术治疗，一期单纯修补加局部引流3例(腹膜外

4、1例，腹膜内段2例)，肛管直肠修补加乙状结肠造口13例，单纯粪便转流加清创引流3例，本组均同时处理合并伤。 2结果 17例治愈(89.5)，7例(36.8)术后发生并发症，主要有切口感染5例，腹腔感染1例，尿道感染1例，肺部感染1例，2例死亡，死亡率10.5，死亡原因均为感染性休克、败血症。 3讨论 31肛管直肠损伤的特点及诊断 直肠内容物为粪便，细菌含量多，损伤后污染严重，危害极大；直肠肛管周围间隙为疏松脂肪结缔组织，感染易向周围扩散；合并伤多，据报道肛管直肠损伤的合并伤约为56.2-79.6，本组合并伤占57.9；发病率低，诊治经验不足。易误诊、漏诊，或处理失误，文献报道直肠肛管损伤的延误

5、诊断率可高达50，死亡率为010，本组死亡率为10.5，与报道基本相符；术后并发症发生率高，以感染性并发症为主。有报道并发症发生率达1045口，本组为7例，占36.8；损伤部位不同，其临床表现不同。robeason等按解剖分3类：腹膜返折以上的直肠损伤；腹膜返折以下的直肠损伤；肛提肌以下的肛门括约肌及周围皮肤损伤。第一类损伤，临床表现同结肠破裂，表现为急性腹膜炎，诊治较易；第三类损伤多为较表浅的开放性损伤，诊治也不困难，而第二类损伤的症状和体征多不典型，术前诊断较困难，易延误诊断，因其周围为疏松结缔组织，局部感染严重且很快向周围间隙扩散，形成直肠周围蜂窝织炎、脓肿等，严重者致败血症及感染性休克

6、，甚至死亡。本组1例臀部刀刺伤在当地卫生院行局部清创，损伤后4d转本院才手术，结果发生感染性休克死亡；另1例在外院结肠镜检查后腹痛逐渐加重4d才转入我院，入院时已发生感染性休克，急诊行剖腹探察、直肠上段穿孔修补、乙状结肠造口术，虽经积极抢救治疗，术后3d死于多脏器衰竭。因此直肠肛管损伤早期诊断极为重要，作者体会有下列情况之一者均应考虑直肠肛管损伤：肛门流血；肛门溢尿、阴道溢粪；腹膜刺激征、腹穿抽出粪臭样混浊液体；肝浊音界缩小或消失：直肠指诊扪及破口、指套血染；直肠镜检见肠壁破损；腹部平片发现膈下游离气体；ct检查发现腹膜外直肠周围积气b超提示腹腔积液或盆腔腹膜后血肿。需要指出的是直肠指诊简单易

7、行，阳性率高，文献报道直肠指诊与直肠镜检的阳性率分别为80和91。有下列情况均应行直肠指检：下腹、骶尾、臀部有穿透伤；下腹或骨盆有直接暴力造成的骨盆骨折或尿道损伤；尿道口有血迹或肉眼血尿或镜下血尿；伤后有肛门不适、坠胀、疼痛等症状。直肠指诊可以发现伤口大小及数量，判断肛门括约肌的情况。为治疗提供依据。我们认为对怀疑直肠肛管的各类病人均应行直肠指检，减少误诊和漏诊，因此不可忽视这种简单的检查手段。 32非手术治疗 绝大多数的直肠肛管损伤患者需要手术治疗，非手术治疗仅适用于少数患者。1990年美国创伤外科协会第二次修订了直肠损伤等级系统，按解剖部位分为五级：部分直肠壁受损致血肿或裂伤为1级，表示损

8、伤程度轻，直肠裂伤小于其周径的50为2级；而超过其周径的50为3级；直肠全层破裂并伤及会阴部者为4级；5级表示直肠损伤且血供受阻断，损伤程度最为严重。morkent21等提出，直肠损伤保守治疗的标准为直肠损伤等级系统在2级以下，损伤范围不大，没有大的合并伤，在伤后8h内治疗，且生命体征稳定者。本组1例女性患者牛角顶伤致会阴部巨大血肿、阴道右后侧壁撕裂出血同时合并肛管直肠前2/4周挫伤、血肿形成，按直肠损伤等级系统为1级，故仅行会阴血肿清除、阴道修补，肛管直肠血肿行保守治疗，未予造口，经禁食、补液、用抗生素和止血药物治愈。 33直肠肛管损伤的手术处理 具体处理方案应结合损伤原因、部位及程度而不同

9、，但应遵循抢救、诊治并重的原则，早期有效的处理是减少感染、减少病死率和并发症的关键，处理的基本原则可用“3d概括：改道(diversion)、远端冲洗(distalirrigation)、引流(drainage)te。粪便转流性结肠造口仍是目前处理肛管直肠损伤的金标准，远端直肠冲洗是腹膜外直肠损伤的主要措施，可减少污染机会，降低感染等并发症。 腹膜返折线以上的直肠损伤：应当尽早剖腹探查，修补破损，充分引流。单纯性的肠管破损或经充分肠道准备的医源性损伤，应及时发现后1期修补，不需行结肠造口。损伤时间超过6h及腹腔污染严重者，或合并腹腔其他脏器损伤，或有休克，修补后应行近端结肠造口术，如果直肠损伤

10、严重，可行肠段切除后造口术。本组10例腹膜返折线以上直肠损伤中3例为结肠镜检查所致，1例在2h内及时行期修补，免于造口治愈，1例就诊较晚，伤后16h行结肠造口治愈，另1例4d才转入我院(前面已述)。结果虽经积极手术治疗仍死于多脏器衰竭。由此说明及早手术的重要性。魏希亮等认为一期修补的指征是：伤者状况良好，腹腔污染不严重，肠管水肿程度轻。另外7例由于伤情重，腹腔污染重，均行直肠破损修补，结肠造口及骶前引流术。 腹膜返折线以下肛提肌以上的直肠损伤，严重者常合并骨盆骨折、膀胱、尿道及阴道损伤等，本组6例中合并骨盆骨折3例，尿道损伤1例。损伤距肛门6cm以下者，可经肛行修补术，直肠周围间隙充分引流；损

11、伤距肛6cm以上者，因修补困难，不必勉强修补，但局部引流要通畅，另需作近端结肠造口，损伤直肠常能自行愈合。合并周围脏器损伤时，应同时修补损伤脏器，并尽量修补直肠破口。我们体会如损伤较严重时，应尽早剖腹探查，经腹会阴联合手术，近端结肠造口粪便转流，远端冲洗，去除坏死组织并充分引流，避免造成严重的并发症。本组6例中2例经肛门行直肠破损修补，并加行骶前引流，术后未发生严重并发症，疗效满意，另4例行结肠造口，1例同时行尿道会师术。 肛提肌以下的损伤，常为表浅的开放性撕裂伤，括约肌断裂，可造成肛门失禁。如创口小，无直肠周围间隙污染者，清创后用可吸收线缝合修补，放置引流。如损伤污染严重，或并发血肿感染者，则行局部清创引流，近端结肠造口，为2期修复创造条件，待创口愈合后评定直肠肛管功能后行2期手