医院病历质量评分表

1、医院病历质量评分表考评科室：病历类型：运行 口 存档 口考评时间:年 月项 目 分 值基本要 求考核内容扣分标准扣分情况（病历序 号）点评12345病 案 首 页10分准确填写 首页各项 内容，不 能空项。*首页医疗信息未填写乙级*传染病漏报乙级缺科主任或副主任医师以上人 员签名3缺主治医师签名2缺住院医师签名2缺质控医师、护士签名2门（急）诊诊断未填写1门（急）诊诊断填写有缺陷0.5入院诊断未填写2入院诊断填写有缺陷0.5出院诊断未填写2出院诊断填写有缺陷（每项）0.5出院情况栏未填写或填写缺陷0.5/ 项院内感染栏未填写2手术操作名称栏未填写2手术操作名称填写有缺陷0.5/ 项有病理报告，

2、病理诊断未填写1病理诊断填写有缺陷0.5药物过敏栏空白或填写错误2除单列项目以外的某项未填写 或填写有缺陷0.2/ 项入 院 记 录20分1. 要求入 院24小时 内由住院 医师完成 入院录。2. 一般项 目填写齐 全。3.主 诉体现症 状+（部 位）+ 时 间；能导 出第一诊 断。4.现 病史必须 与主诉相 关、相符； 能反映本 次疾病起 始、演变、 诊疗过 程；要求 重点突 出、层次 分明、概 念明确、 运用术语 准确。有 鉴别诊断 资料。5. 既往史、 个人史、 月经生育*缺入院录（实习医师代写视为缺 入院录）丙级*无病历书写资格医生带教的学 生病历由科主任或其他高年资 医生的签名乙级*

3、非技术条件原因的诊断错误乙级未在患者入院 24小时内完成入 院录5未按规定书写再次或多次入院 录1患者般项目填写不全0.2/ 项缺主诉3主诉描述有缺陷1缺现病史5主诉与现病史不符2现病史发病诱因描述不清1现病史主要疾病发展变化过程 描述不清2缺与本次入院有关的重要的阴 性症状的描述2发病后诊治情况记述不清1症状描述不全（如疼痛五要素）1缺既往史2既往史中与主要诊断相关内容有 重要缺陷1史、家族 史齐全。缺个人史2个人史中与主要诊断相关内容有 重要缺陷1缺婚育史1缺家族史2家族史中与主要诊断相关内容有 重要缺陷1项 目 分 值基本要 求考核内容扣分标准:口分情况（病历序 号）点评123456体检

4、坝 目齐全； 要求全 面、系统 地进行记 录。7.有 专科或重 点检查。缺体格检杳5体格检查遗漏主要阳性体征3体格检查缺有鉴别诊断意义的 阴性体征1体格检查顺序颠倒1体格检查记录有缺陷1表格病历体检记录有漏项0.2/ 项需与专科情况的病历缺专科情 况3专科情况记录有缺陷0.5/ 项辅助检查缺项（无标题或内容）2辅助检查抄写有缺陷0.5/ 处缺初步诊断3初步诊断书写有缺陷1缺住院医师签名3修改补充诊断不及时3诊断主次颠倒21.首次病程记 录应当在患者 入院8小时内*缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依 据或鉴别诊断与诊疗计划乙级完成，内容包 括病例特点、 初步诊断、诊 断依据及鉴别 诊断、诊疗

5、计*缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗 方案乙级*未在6小时内补记抢救记录乙级划四部分。2. 日常病程记录 要求：每周必*死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级须有三级医师 查房记录；对 病危病重患者 每天至少记录 1次病程记录；*急危重病例缺科主任或副主任医师以上人员 查房记录乙级*缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案乙级对病情稳定的 患者，至少3天记录一次病 程记录。病程 记录内容要求*新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权 的上级医师签名确认乙级*缺手术记录丙级要及时反映病 情变化、效果 观察，要记录病程部分：未在患者入院 8小时 内完成首次病程记录5更改重要医嘱 的原因，辅助 检查结果

6、异常 的处理措施。要记录诊治过首次病程记录缺某部分2/部分首次病程记录某部分书与有 缺陷1/部分程中需向患者 及家属交待的 病情及诊治情未按规定书写日常病程记录名1/次况及他们的意 愿。要有岀院 前一天病程记 录，内容包括 患者病情变化病程记录中重要的病情变化未 记录2/次病程记录中重要的治疗措施未 记录2/次情况及上级医病程记录中 及相应处理歟情变化缺分析2/次病程记录中未反映更改重要医 嘱的理由2/次缺对检查结果异常的分析及相应 处理意见2/次病程记录中未反映特殊检查（治 疗）的情况2/次输血病人病程记录中未记录输 血量、输血指征和输血后反应3/次有抢救医嘱缺抢救记录2/次抢救记录内 化、

7、抢救措 名职称鬣有缺陷:指病情变1/部分病程记录44分缺（交）接班记录3/次交（接）班记录有缺陷1/处未在规定时限内完成交（接）班 记录2/次缺转出（入）记录3/次转出（入）记录有缺陷1/处未在规定时限内完成转出（入） 记录2/次缺阶段小结3/次阶段小结有缺陷2缺会诊记录单2/次会诊记录单有缺陷1/处病程记录未反映会诊意见及执 行情况1项 目 分 值基本要 求考核内容扣分标准扣分情况（病历序 号）点评12345师是否同意出 院的意见。3. 上级医师首次 查房记录应当 于患者入院48 小时内完成， 内容包括补充 的病史和体 征、诊断及依 据、鉴别诊断 分析、诊疗计 划等。4.对入 院2周仍诊断

8、不清、治疗不 顺利的疑难危 重病人必须有 危重、疑难病 例讨论记录。5.手术科室相 关记录：术前 要有手术者、 麻醉师查看病缺特殊检查（治疗）操作记录5特殊检查（治疗）操作记录有缺 陷2缺出院前天病程记录1缺死亡讨论记录3死亡讨论记录有缺陷1上级查房：缺上级医师首次查房 记录5首次查房记录未在 48小时内完 成2首次查房记录有缺陷（每次）1人的记录；术 前一天病程记 录；术前小结； 术前讨论。手 术记录应当有 手术者书写， 特殊情况下由 第一助手书写 时，应有手术 者签名，应于 术后24小时内 完成。术后首 次病程记录要 及时完成；术 后需连续记录 3天病程记录， 此三天内要有 手术者或主治

9、医师的查房记 录；术后有麻 醉医师随访记 录。疑难病例缺科主任或副主任医 师以上人员查房记录3住院两周以上缺副主任或副主 任医师以上人员查房记录2住院2周以上诊断不明确的病例 缺疑难病例讨论5日常查房记录未按照规定时限 完成书写2/次缺出院前上级医师同意出院记 录2手术相关记录：择期手术缺术前 小结、术前讨论3缺术前第一手术者查看病人的 记录2缺术前麻醉师查看病人的记录2缺麻醉记录单5麻醉记录有缺陷1/项缺术后麻醉随访记录2手术记录无术者签名2手术记录内容有明显缺陷2/处手术记录未在术后24小时内 完成5缺术后当天病程记录3术后病程记录有缺陷1缺术后连续3天病程记录（每 缺天）1缺术后3天内上

10、级医师查看 病人的记录2无术后处理计划3术后标本未送病检5出内容包括：主 诉、入院情况、*缺出院（或死亡）记录乙级院 记 录10分入院诊断、诊 疗过程、岀院 情况、出院诊 断、岀院医嘱。未在出院后24小时内完成出院 记录5出院（死亡）记录缺某 部分内 容2/部分出院记录缺医师签名2辅 助 检查5分住院48小 时以上要 有血尿常 规化验结 果。*缺对诊断、治疗起决定性作用 的辅助检查报告单乙级住院超过48h缺血尿便常规化验 结果1有医嘱但缺辅助检查报告1/项病程中已记录某项辅助检查结 果，缺相应检查报告单1/项项 目 分 值基本要 求考核内容扣分标准扣分情况（病历序 号）点评12345输血前要

11、求查乙肝 五项、转 氨酶、丙 肝抗体、 梅毒抗 体、HIV。缺病理报告单（出院时病理报告未 回除外）2已输血病历中缺输血前相关检 查结果1/项报告单、检查单粘贴不规范、不 整齐或缺标记1/处基 本 要 求 及 医 嘱单5分1.字迹清 晰、无错 别字自造 字，不允 许有任何 涂改。2. 打印病历 不能有重 复拷贝， 要符合有 关规定。3. 签名要 能辨认。4. 医嘱内 容应当准*有证据证明病历记录系拷贝行 为导致的原则性错误乙级*缺整页病历记录造成病历不完 整乙级*有明显涂改、刮擦、粘贴等乙级*在病历中摹仿他人或代替他人 签名乙级*医嘱单由实习医师幵具乙级仅有书写者印刷体姓名而无签 字者2/处排

12、版格式、字体字号字型明显混乱 无规律3字迹潦草难认或有二处以上错 别字2确、清楚， 每项医嘱 应当只包 含一个内 容，并注 明下达时 间，应当 具体到分 钟。修改处缺修改日期或修改人签 名1/处正常修改明显影响病历整洁1重复拷贝、同音错字、多或漏标 点、不符合中文书写习惯的排版1/处签名潦草不能辨认1/处病历眉栏填写不完整（姓名、页、 住院号等）0.2/ 项用非蓝黑墨水或碳素笔书写1缺医嘱时间0.5/ 处医嘱单缺医师签名1/处医嘱中有非医嘱内容1/处知 情 同 意 书10分手术同意 书内容包 括术前诊 断、手术 名称、术 中或术后 可能出现 的并发 症、手术 风险、患 者签名、 医师签名 等。特殊 检查、特 殊治疗同 意书内容 包括特殊 检查、特 殊治疗项*缺有创检查（治疗）、化疗同意 书或缺患者（近亲属）签名乙级*缺手术同意书或缺患者（近亲 属）签名乙级有创检查（治疗）、化疗、手术同 意书缺项2/项有创检查（治疗）、化疗、手术 同意书等缺谈话医师签名2/次使用自费项目（包括自费药品、 材料、检查、治疗等），缺有患