注意缺陷-多动障碍(ADHD)评估表教学内容

1、意缺陷-多动障碍( adhd) 评 估 表编号:注意缺陷-多动障碍（adhd评估表7母问卷（共2页）姓名 性别 年龄 年级 出生日期 填表日期提示：在填写此表格时，请根据你的孩子过去6个月的行为举止来认真填写此表格。此评估建立于当你的孩子一一用药期间一一非用药期间一一不肯定症状从偶 尔经常繁1.不能仔细注意细节或常发生粗心大意所致的错误01232在学习工作或活动时，注意力难以持久01233.与之对话时，心不在焉，似听非听01234.不听从指令而难以完成各项工作和任务（并非因为不理解教0123导所致）5.难以完成或组织各项工作和活动01236.逃避、不喜欢或不愿参加那些需要精力持久的工作或活动0

2、1237.遗失作业或活动所需要的东西，如玩具，作业本，铅笔或课0123本8易因声音或其它外界刺激而分心01239.遗忘日常活动012310.手或足有很多小动件，或在座位出动012311在要求安坐的场合擅自离开座位012312.在要求坐好的场合奔来奔去或爬上爬下012313.不能安静地参加游戏或活动012314.似被发动机驱动地一刻不停地活动012315.讲话过多012316.在他人问题还没问完时就急于回答012317.难以静侯轮换012318.在他人交谈时插嘴或打断他人的活动012319.与成人争论012320.发脾气012321.经常拒绝大人的要求或不听规劝012322故意激怒他人01230

3、12301230123012301230123012301230123012301230123012301230123012301230123012301230123012301230123012323 .把自己的过错或无礼归咎于他人24 .易被他人激怒或烦扰25 .生气或愤恨26 .不屑一顾或冷漠27 .恃强凌辱弱，威胁或恐吓他人（如：坑别人）28 .攻击行为29 .为脱离烦恼或逃避责任而说谎30 .未经批准逃学31 .对人残忍32 .偷窃有价值的东西33 .故意损毁公物或他人的财产34 .使用可致严重伤害的武器如棒，刀，砖，枪等35 .残忍对待动物36 .纵火以至造成损害37 .擅自闯入他

4、人的房屋，商铺，汽车38 .未经允许而夜归39 .半夜离家出走40 .强迫他人进行性活动41 .恐慌，焦虑，或担心42 .因害怕犯错而不敢尝试新事物43 .自觉无用或自卑44 .自责，内疚45感到孤独不受欢迎或不被别人喜欢：抱怨“没人喜欢我”46 .伤心,难过，抑郁47 .多愁善感学习成绩与社会职能分数优秀优良 一般 差 很差48.总体成绩（如：总评）1234549.语文1234550.英语1234551.数学1234552.与父母关系1234553.与兄弟姐妹关系1234554 .与同学关系1234555 .参加集体活动（如：团队精神）12345父母评语:以下为工作人员所填问题19中得分为2

5、或3共几项： 问题10 18中得分为2或3共几项: 问题 1 - 18 中共有几项阳，性症状 问题19- 26中得分为2或3共几项: 问题27 40中得分为2或3共几项: 问题41 47中得分为2或3共几项： 问题4855中得分为4或5共几项： 学习成绩平均得分 编号:注意缺陷-多动障碍（adhd评估表师问卷（共2页）学生姓名 性别 年级 老师姓名 科目提示：请根据孩子入学以来或者最近 6个月的举止行为来认真填写此表格。此评估建立于当你的孩子一一用药期间一一非用药期间一一不肯定从偶 尔经 常繁1.不能仔细注意细节或常发生粗心大意所致的错误01232.在学习工作或活动时，注意力难以持久01233

6、.与之对话时，心不在焉，似听非听01234.不听从指令而难以完成各项工作和任务（并非因为不理解0123指令）5.难以完成或组织各项工作和活动01236.逃避，不喜欢或不愿参加那些需要精力持久的工作或活动01237.遗失作业或活动所需要的东西，如玩具，作业本，铅笔或0123课本8易因声音或其它外界刺激而分心01239.遗忘日常活动012310.手或足有很多小动件或在座位出动012311.在要求安坐的场合擅自离开座位012312.在要求坐好的场合奔来奔去或爬上爬下012313.不能安静地参加游戏或活动012314.似被发动机驱动地一刻不停地活动012315.讲话过多012316.在他人问题还没问完

7、时就急于回答012317.难以静侯轮换012318.在他人交谈时插嘴或打断他人的活动012319.发脾气012320.经常拒绝大人的要求或不听规劝012321.生气或愤恨012322.012301230123坑”别人）012301230123012301230123012301230123抱怨“没人喜欢我”0123012323 .恃强凌辱弱，威胁或恐吓他人24 .对他人躯体攻击25 .为获得利益或逃避责任而说谎（如：26 .对人残忍27 .偷窃有价值的东西28 .故意损毁公物或他人的财产29.恐慌，焦虑，或担心30多愁善感31因怕犯错而不敢尝试新事物32 .自觉无用或自卑33 .自责,内疚34 .感到孤独不受欢迎或不被别人喜欢:35 .伤心,难过，抑郁学习成绩优良一m差很差36.阅读1234537.数学1234538.写作12345课堂行为及纪律平分优良-差很差39.与同学关系3451240 .听从指令41 .遵守课堂秩序42 .按时完成作业43 .组织技巧 老师评语:以下为工作人员所填问题19