事故调查和预防课件

1、事故调查和预防2011年6月10日事故调查和预防什么是事故？事故调查和预防n 未遂事故n 严重的未遂事故n 急救事故n 医疗事故n 损失工时事故p 一般事故p未遂事故p轻伤p重伤p死亡3人以下p 较大事故49p 重大事故1029p 特别重大30以上国内外企业事故的分类类比事故调查和预防国外事故简单的定义n 急救事故现场可以进行处理，或者到医院进行一次性的处理，但不需要处方药n 医疗事故需要专业的医生处理，需要处方药，但是不需要休息n 损失工时事故需要到专业的医院处理，同样需要处方药，需要休息n TRIR = Total Recordable Incident Rate n 可记录事故（医疗事故

2、、损失工时事故）事故调查和预防图片示意事故分类事故调查和预防事故报告n所有人员（当事人、见证人、旁观者等等）n第一时间报告n不要破坏现场n力所能及的进行应急处理n鼓励员工报告事故、不安全的行为、不安全的条件事故调查和预防事故报告的内容1.发生的时间、地点、现场基本情况2.事故的简要经过3.事故可能造成的人员伤亡和救护情况4.已经力所能及采取的措施5.其他情况事故调查和预防事故调查的目的u确定时间为什么和怎么发生的？u找到事故发生的根源和发生的原因u建立纠正和预防重复发生事故的计划u同单位所有人员分享事故，同时通知其它的承包商和工厂,避免类似事故发生8事故调查本身不应该包括以下因素，如果考虑这些

3、因素，往往导致无法真正弄清根本原因：追查人员的责任处罚受伤人员处罚相关责任人员事故调查和预防事故的调查的目的禁忌1.参与事故调查的人员应该清楚“何为事故的起因”与“事故责任谁付”是两个问题，不能混淆；尽管是由一线员工引起，但往往责任不在于一线员工2.如果调查事故变为追究责任，则酿成事故的真相将更难确定，有些真相将被隐藏事故调查和预防事故调查企业内部事故调查1. 原则实事求是、尊重科学2. 事故调查组a) 事故调查有各级管理部门，而不是安全部门调查事故b) 部门经理和企业负责人要参与事故的调查c) 轻微的事故企业负责人要审核事故调查报告d) 见证人、当事人、旁观者要参与e) 技术、工艺专家要参与

4、事故调查和预防事故调查资料的收集1. 照片、画图、2. 文件、样本3. 目击证人举证4. 与目击证人面谈了解情况5. 检查安全状态和操作的设施6. 工作流程7. 人员的基本材料、接受的培训、专业技能等等8. 头脑风暴事故调查和预防事故原因分析1. 鱼刺图2. 5WHY3. 事故树4. 失效模式事故调查和预防事故调查鱼刺图料机人环境事 故根源法事故调查和预防碳黑泄漏操作程序培训不完善HB 包装机设计缺陷隔膜泵故障HB 包装机没有泄气管没有可视化的阀门关闭应急程序缺乏风险辨识不足高压空气管没有关严胶管质量差Over loading人员错误设计缺陷噪音大，现场沟通困难CB 流动性差SOP没有覆盖阀门

5、和泵在2楼， DCS在1楼，远程控制没有双查HPA应急能力不足Fishbone Analysis 事故调查和预防事故调查5WHYWHY1WHY1WHY2WHY2WHY3WHY3WHY4WHY4WHY5WHY5W1为什么手被割伤W21为什么藕移动?W3A1：切藕时食指顶住刀藕移动刀切刀手上A1 A1A2:A2A2W22A1A2事故调查和预防纠正和预防措施的制定整改措施负责人开始日期计划完成日期实际完成日期和确认人事故调查和预防事故描述事故描述u2010年5月23日，星期日，晚上约11:00在能源中心发生一起发电机转子吊装事故。u发电机转子吊装作业内容是：将发电机转子从发电厂房三楼（离地面高7米）

6、抽出来，用吊装设施捆绑妥当后用行车将转子吊装到卡车上以便出厂维修。行车需携转子穿过三楼楼面到吊装天井处，然后下降到天井处地面上等待的卡车上。u当行车行至天井处停下时，由于转子自重的惯性，使转子继续向前位移了几尺。此时二处吊装点的一处钢丝绳发生了滑动，引起转子的一端螺旋下摆 180度，并撞击到二楼（4.5米高）栏杆上，然后掉到卡车车箱上，最后掉到地面上。u当时有四名承包商员工站在卡车车箱靠近车头处，正等待转子被装到车箱枕木上时进行协助调整，以便使转子就位并固定。当转子往下掉时，三楼的其他人员立即对车上四人喊快躲开。车上四人迅速跳离车箱到地面上，避开了下坠的转子。u跳车过程中，四名承包商中一人左脚

7、跟部跟骨骨折，另二人分别在右手臂和右膝处有轻微的擦伤，第四人没有受伤。能源中心发电机转子吊装事故能源中心发电机转子吊装事故 事故调查和预防事故后现场图事故后现场图 v转子转子v卡车卡车v二个钢丝绳扣点二个钢丝绳扣点事故调查和预防发生了什发生了什么么?钢丝绳捆绑后的转子钢丝绳捆绑后的转子简单的绳套，易滑动钢丝绳绕了一圈 转子重量8790kg，钢丝绳缠绕处有胶皮保护，在胶皮和钢丝绳间还垫有10cm宽的木条AB700mm975mm3150mm1295mm1120mm1330mm270mm745mm事故调查和预防示意示意图图ABAB15mAB当行车带着转子水平行驶了15点到达装车点位时，由于惯性力作用

8、转子继续前冲，而靠近A点处的钢丝绳没有缠绕紧固，使得钢丝绳与胶皮连接处发生位移而使转子发生晃动倾斜。事故调查和预防ABA栏杆7m 平台，三楼门上的墙地面4.5m 平台，二楼7.5m 2.5m1.3m 发生了发生了什么什么? ?事故调查和预防AB7m 平台，三楼4.5m 平台，二楼地面门上的墙发生了发生了什么什么? ?事故调查和预防BA7m 平台，三楼4.5m 平台，二楼地面门上的墙发生了发生了什么什么? ?事故调查和预防BA门上的墙7m 平台，三楼4.5m 平台，二楼地面发生了发生了什么什么? ?事故调查和预防BACD四名承包商员工听到警告声后跳离卡车到地面上65cm35cm门宽3.5m, 车

9、宽2.5m.车头车箱7.5m2.5m墙墙门口有一个坡度发生了发生了什么什么? ?事故调查和预防5whY分析Event Date/Time2010523Investigation TeamLeader:Members:Event Description 作业由AA公司负责将拆下来的发电机转子从7米平台上吊运并装上卡车返厂检修。在晚上10：55分时，当行车将转子运至装车点时，高度约10.7米（为跨过7米平台上的消防水管道而提高至10.7米高），转子开始发生倾斜，从钢丝绳中滑出并撞上了4.5米高平台上的护栏，最后掉在等待装车的车上。在车上的四名承包商员工听到7米平台上吊装人员的警示声后分别从车上跳到

10、地上，BB现场管理人员立即对其进行检查并打了120急救电话。急救车在约15分钟后到达现场并将他们送至汉沽医院。BB现场负责人同时电话通知了能源中心经理和安全经理。安全经理立即向工厂总经理进行了报告。医院检查发现四名伤者中AA的作业付班长左脚跟骨骨折，当晚即回家；二名天山公司的员工（一名调度，一名司机）有轻微的擦伤，当晚即回家；另一名天山公司的员工（司机）自述不适，他要求留院观察，医生对他进行了脑CT、内脏器官的彩超和腰部的X光，当晚医生确认检查结果正常。5月24日天山公司的总经理到医院看望了他并答应他留院观察。Why 1Why 2Why 3Why 4Why 5Why 61. 为什么有四个承包商

11、员工受伤1 转子从捆扣的绳套中滑出来掉落到装运的车上1 转子的捆绑方法不正确-只使用一根钢丝绳-防滑措施不充分-只用胶皮和木块-吊点选择不适当-两吊点太靠近1.施工方没有转子吊装的施工安全方案1.本检修是由EC-2组织的，但EC2缺乏足够的施工风险辨识能力和相关的检修、施工经验，没有对承包商提出施工安全方案的要求12.维修部门没有起到主导作用的职责1.管理层缺乏有效深入细致的管理3.各部门之间缺乏有效的协调和沟通2.相关部门职责不清（如检修的活应该由维修部负责）4.没有严格遵守承包商管理程序1.管理层缺乏有效深入细致的管理2.施工方的工作前的准备不足-没带专业吊装工具（随机配备的工具，包括简单

12、的吊装工具）5.施工方没有转子吊装的施工安全方案 3. 司索工过于依赖自身不正确的经验操作，缺乏正确的操作技术和技能4.BB现场监督人员是电器工程师，没有起重吊装监督能力6.工作安排不合理3.没有遵守许可证程序重新审批7.工厂缺乏专业的人员去监督包商的工作8.BB过于依赖承包商的专业能力，没有一套相关专业工作的检查、督促、管理程序2.行车到位停止时由于惯性力会导致吊运中转子失稳3.JSA没有识别相关的风险，也没有制定详细的措施5.承包商缺乏作JSA的技能9.入场没有接受怎么做JSA的培训，是BB帮助做的。所有人员也没有理解JSA的要求2.为什么会有四个人站在车上4. 其中一人是物流公司，根据要

13、求去拍轴套的照片。另外三人是为了进行转子就位去的（其中两个司机临时被AA拉出来帮忙）6. 施工人员违章指挥 7.没有人员监督10.运输公司三人仅接受运输相关的安全教育11.工作安排不合适，人员都在米平台上，12.周末、夜间作业时没有足够的管理人员4.管理层缺乏有效深入细致的管理5.工作安排（车辆、人员）不合理8.没有使用溜绳13.安全意识低下14.司索工依据自身错误的经验草率决定，现场有人提醒，但没有采纳15.施工方案不明确6.准备不足5. 起重指挥员没有在起吊前对就位前的场地确认，没有对站在车上的四人按规定及时清理出场9.没有遵守操作规定6. 地面作业区没有警戒线，也没有其他人员监护10.没

14、有遵守程序11.人员配置不充分16.工作准备不足（工作方案、计划、人员）3. 转子掉下来时卡车上四名承包商员工听到警示声后从卡车上跳到地面斜坡上7.工作环境安排不合理，没有清楚周边的杂物事故调查和预防事故的预防事故调查和预防一个假想假如你一旦假如你一旦坠落坠落，你认为你的反应有多快，你认为你的反应有多快?u在在0.3 0.3 秒内，你将下落秒内，你将下落0.450.45米米. .u再过再过0.3 0.3 秒，你已经下落秒，你已经下落1.831.83米。米。u共共 0.6 0.6 秒内，你的下落速度将达到秒内，你的下落速度将达到21.4 21.4 公里公里/ /小时，产生小时，产生 1,0891

15、,089公公斤的力。斤的力。u一般反应时间是一般反应时间是0.80.8秒秒事故调查和预防伤害发生96都是由于不安全的行为发生的4%4%的伤害是由不安全的条的伤害是由不安全的条件引起的。件引起的。作业区发生伤害的总数作业区发生伤害的总数96%96%的伤害是由不安全的伤害是由不安全的行为引起的的行为引起的事故调查和预防零事故理念很多企业都在引入这个新的观念,事故除了天灾人祸之外都是可以预防的1. 零伤害事故2. 零环保事故3. 零职业卫生事故4. 零工艺安全事故5. 零重大事故事故调查和预防零事故的理论31 1 1死亡或重伤死亡或重伤 1010轻微或医疗事故轻微或医疗事故 3030财物损坏或者急救

16、财物损坏或者急救 3003000000未遂事故未遂事故事故调查和预防事故的发生结果结果结果可可 能能 性性严重性严重性很可能很可能 3 3基本可能基本可能 2 2几率较小几率较小 1 1没可能没可能或或几率几率很小很小0 0死亡或者死亡或者重大重大事故事故3 3重伤重伤 2 2轻伤轻伤 1 1没有伤害没有伤害 0 06 69 96 63 30 04 42 23 32 21 10 00 00 00 00 00 0事故调查和预防传统的理念p事故是不可避免的，遇上算我倒霉；p安全由安全人员管，与我无关；p安全是小事情，小心点就有了；p没事的，一会就完事，事故不会发生在我身上；p工期太紧，生产任务紧，

17、没办法；p成本太高，搞好安全会加大成本。事故调查和预防新的安全理念n任何事故都是可以避免的,我们要实现零事故的目标；n我们可以实现零事故；n安全是大家的共同责任，安全保护你、我、他（她）；n安全从我做起，从现在做起，从点滴做起；n良好健康的工作环境会提高工作效率；n安全是个永无止境的旅程我们能够并且必须去做的；n安全是一种权利，任何人都无权让你进行不安全的操作；n还有什么工作比你的安全更重要；n小洞不补，大洞吃苦；n100=1，1=0。如果发生100次小的失误，将会酿造1个大事故；如果每人减少一个小事故，将会实现零事故；n安全是我们每天任何工作中最重要的事情；n我们在安全上有的是时间和费用事故

18、调查和预防事故预防对策1. PHAu检查表检查表“如果如果.”分析分析 (What-if)u检查表检查表(Checklist) u危险及可操作性评估危险及可操作性评估(HAZOP) u失效模式及后果分析失效模式及后果分析 (FMEA ) u故障树分析故障树分析( FTA ) 2. EIA，安全和职业卫生评价、消防审核引入设计、施工和投产3. 具体工作的JHA或JSA4. 现场的审核、外审和内审5. 员工的理念和安全文化的建设6. 技能的培训和提高7. 持续改进的安全体系事故调查和预防PHA工艺危害分析TimeOpportunityPhase 1AlternativesAnalysisPhase

19、 2DetailedEngineering &ProcurementPhase 4Front EndEngineeringPhase 3Construction& Start-UpPhase 5Operate &EvaluatePhase 6BusinessObjectivesAlternativesSelected;Scope FrozenProject Close; PostAuditMechanicalCompletion, Pre-Start-Up Safety Review AwardEPCM ContractsDesign Freeze; Approved CWO;Adv. Pur

20、ch+100/-50% EstimatePreliminaryProject Execution Plan+50/-30% Estimate TargetStrategic Dates IdentifiedDetailed Critical Path ScheduleBaseline ScheduleMilestone ScheduleRevisedProject Execution PlanProject Execution Plan- Key Outcomes- Estimate Classification- Schedule Classification- Project Execution Plan StatusRevisedProject Execution Plan+10/-10% Estimate+10/-5% Estimate事故调查和预防JSA/jhap要完成的工作是什么？p需要使用什么样的工具、设备和材料？p需要什么样的资质和培训？p谁最适合完成这项工作？p风险或者危险可能会出在哪里？p谁可能会受到影响？p会有什么样的一连串负面影响？p负面影响发生的可能性有多大？p采取什么措施来防止事故发生？事故调查和预防领导在事故预防中的作用事故调查和预防安全需要Safety requ