急救技能之心肺复苏术

1、主主要要内内容容心肺复苏概述心肺复苏概述2010版心肺复苏指南的变化及亮点版心肺复苏指南的变化及亮点成人基础生命支持操作流程成人基础生命支持操作流程成人基础生命支持操作流程录像成人基础生命支持操作流程录像双人心肺复苏、电除颤配合演示双人心肺复苏、电除颤配合演示沙法与詹姆斯沙法与詹姆斯埃兰医生（埃兰医生（james elam）共同创造了由共同创造了由仰头举颏法开放气道仰头举颏法开放气道、口口对口人工呼吸法对口人工呼吸法和和徒手胸外按压徒手胸外按压组成的组成的心肺复苏术。心肺复苏术。沙法于沙法于1957年出版了年出版了急救急救abc（abc of resuscitation）一书，该书）一书，该书

2、为在大众开展为在大众开展cpr普及培训奠定了坚实普及培训奠定了坚实的理论基础的理论基础 1973年，年，abc步骤急救培训法被美国心步骤急救培训法被美国心脏协会（脏协会（american heart association，aha）所采纳，并公布了）所采纳，并公布了cpr标准标准 五十年历程五十年历程 经过经过5050年，形成了年，形成了“早期识别求救、早期早期识别求救、早期cprcpr，早期除颤，早期紧急救治早期除颤，早期紧急救治”的生存链，因而挽救了的生存链，因而挽救了世界各地成千上万人的生命，正是这些被挽救的生世界各地成千上万人的生命，正是这些被挽救的生命证明了命证明了cprcpr的重要

3、性。的重要性。 20002000年第一部国际年第一部国际cpr-ecccpr-ecc指南发布后，科学指南发布后，科学循证证据的评价使指南成为临床推荐方案的支撑点；循证证据的评价使指南成为临床推荐方案的支撑点；随着医学证据的不断充实，指南更新也成为相关学随着医学证据的不断充实，指南更新也成为相关学科领域的关注点。科领域的关注点。 20052005年前后发表的研究表明：年前后发表的研究表明：（1 1）尽管在实施）尽管在实施20052005美国心脏协会心肺复苏美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南及心血管急救指南后心肺复苏质量已提高且存后心肺复苏质量已提高且存活率已上升，但胸外按压的质量仍然需要提高活

4、率已上升，但胸外按压的质量仍然需要提高（2 2）各个急救系统（）各个急救系统（emsems）中院外心脏骤停存活）中院外心脏骤停存活率相差较大。率相差较大。平均约为平均约为6%（3 3）对于大多数院外心脏骤停患者，均未由任何）对于大多数院外心脏骤停患者，均未由任何旁观者对其进行心肺复苏旁观者对其进行心肺复苏 据调查：仅据调查：仅15%30%15%30%的院外心脏骤停患者接受了目击者的的院外心脏骤停患者接受了目击者的cprcpr 2010年年1月月31日日6日，国际复苏联合会日，国际复苏联合会（ilcor）共同举办：）共同举办：2010年版国际心肺年版国际心肺复苏指南暨心血管急救治疗推荐会复苏指南

5、暨心血管急救治疗推荐会 对对2005年到年到2010年五年间研究实践作一科年五年间研究实践作一科学总结学总结 2010美国心脏协会美国心脏协会 心肺复苏及心血管急心肺复苏及心血管急救指南救指南于于10月刊登于月刊登于循环循环和和复苏复苏期刊期刊2010年年1月月31日至日至2月月6日在美国达拉斯州际酒店举行的日在美国达拉斯州际酒店举行的2010心心肺复苏指南（肺复苏指南（cpr）暨心血管急救（）暨心血管急救（ecc）国际科学共识推荐会）国际科学共识推荐会 美国心脏协会心肺复苏（美国心脏协会心肺复苏（cprcpr）与心血管）与心血管急救（急救（eccecc）20102010年指南年指南是由是由2

6、929个个国家国家的的356356位心肺复苏专家通过现场会议、电话位心肺复苏专家通过现场会议、电话会议和网络会议（会议和网络会议（webinarswebinars）评价、分析、）评价、分析、辩论和讨论研究和假说后得出的辩论和讨论研究和假说后得出的. . 专家们制作了包括专家们制作了包括277277个个复苏和心血管急救复苏和心血管急救主题的主题的411411份科学证据总结份科学证据总结新增了两部份：新增了两部份：1. 心脏骤停后治疗心脏骤停后治疗2. 培训、实施和团队培训、实施和团队 初级目标：尽快恢复初级目标：尽快恢复roscrosc（自主循环）（自主循环） 次级目标：减少神经系统损伤次级目标

7、：减少神经系统损伤 终极目标：提高出院存活率终极目标：提高出院存活率将将“a-b-c”改变为改变为“c-a-b” 生存链延长至五个环节生存链延长至五个环节简化基本生命支持流程简化基本生命支持流程高级生命支持强调综合救治高级生命支持强调综合救治 复苏后仍要积极的救治复苏后仍要积极的救治 生存链延长至五个环节生存链延长至五个环节2005年年“四早生存链四早生存链”早识别、早识别、呼救呼救早徒手早徒手cpr早早电除颤电除颤早早acls2010年的五个链环年的五个链环早识别与早识别与激活激活emss 早实施早实施cpr快速快速除颤除颤有效的高级有效的高级生命支持生命支持综合的心脏综合的心脏骤停后处理骤

8、停后处理 l新增加了新增加了心脏骤停后的综合处理心脏骤停后的综合处理组成五环组成五环l如果能有效地实施这些环节，则目睹的院外室颤（如果能有效地实施这些环节，则目睹的院外室颤（vf）所致的）所致的心脏骤停患者的存活率可达约心脏骤停患者的存活率可达约50% 美国美国911中心已作出指示，要求全美紧急救护员（中心已作出指示，要求全美紧急救护员（emt）和急救医疗助理（）和急救医疗助理（paramedic）按照新指南技术要求进行工作）按照新指南技术要求进行工作2005年年2010年年将将“a-b-c”改变为改变为“c-a-b” 2010 cpr和和ecc指南的最新进展是指南的最新进展是对成对成人和儿科

9、患者（除新生儿外）人和儿科患者（除新生儿外）基础生命支基础生命支持（持（bls）的顺序从将）的顺序从将“a-b-c”（开放气（开放气道道，人工通气，胸外按压）改变为，人工通气，胸外按压）改变为“c-a-b” （胸外按压，开放气道，人工通气）胸外按压，开放气道，人工通气） 医务人员根据医务人员根据caca的最可能的原因而改变急的最可能的原因而改变急救程序是合理的救程序是合理的 新生儿仍推荐传统新生儿仍推荐传统cprcpr，即，即a-b-ca-b-c（心脏（心脏病因导致的病因导致的caca除外）除外） 绝大多数心脏骤停发生在成人身上。绝大多数心脏骤停发生在成人身上。 患者存活率最高的是那些有目击的

10、初患者存活率最高的是那些有目击的初始心律是始心律是vfvf（室颤）或无脉性（室颤）或无脉性vt vt （持续性室速）（持续性室速）caca患者。患者。 cprcpr关键是初始的关键是初始的胸外按压和早期除胸外按压和早期除颤颤 在在a-b-ca-b-c顺序中，由于开放气道、人顺序中，由于开放气道、人工呼吸、寻找防护设备过程中，会延工呼吸、寻找防护设备过程中，会延迟胸外按压迟胸外按压 改为改为c-a-bc-a-b顺序，对那些不能或不愿顺序，对那些不能或不愿实施人工呼吸的施救者，至少能完成实施人工呼吸的施救者，至少能完成胸外按压胸外按压0204080100survival rate(percent)

11、510152025time (minutes)简化基本生命支持流程简化基本生命支持流程无反应无反应开放气道，检查生命体征开放气道，检查生命体征cpr 30cpr 30：2 2，直到除颤，直到除颤/ /监测监测有电击心律，给一次电击除有电击心律，给一次电击除颤颤c p r 3 0c p r 3 0 ： 2 2 ， 5 5 个 周 期个 周 期针对所有施救者的主要问题针对所有施救者的主要问题20052005年年20102010年年强调高质量胸外按压强调高质量胸外按压继续强调高质量心肺复苏继续强调高质量心肺复苏大约大约100100次次/min/min至少至少100100次次/min/min成人胸骨按

12、下大约成人胸骨按下大约45cm45cm成人成人至少至少5cm5cm; ;婴儿、儿童至少胸廓前后径婴儿、儿童至少胸廓前后径1/31/3a-b-ca-b-cc-a-bc-a-b建立高级气道通气后不必与按压同步（建立高级气道通气后不必与按压同步（810810次次/ /分）分）看、听和感觉呼吸看、听和感觉呼吸取消取消“看、听和感觉呼吸看、听和感觉呼吸”确认濒死喘息确认濒死喘息 blsbls是挽救是挽救caca患者生命的基础患者生命的基础 成人成人blsbls包括包括快速识别突发的快速识别突发的caca激活急救反应系统激活急救反应系统早期高质量早期高质量cprcpr尽早电除颤尽早电除颤一、早期识别并启动

13、一、早期识别并启动emss医务人员在检查反应时应快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸医务人员在检查反应时应快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸立即启动急救系统并找到立即启动急救系统并找到aed2010年：医务人员不应延误启动急救系统，还应同时获得两年：医务人员不应延误启动急救系统，还应同时获得两点信息：点信息：施救者检查患者有无反应以及有无呼吸或呼吸是施救者检查患者有无反应以及有无呼吸或呼吸是否正常否正常如果患者无反应且根本不呼吸或呼吸不正常（如果患者无反应且根本不呼吸或呼吸不正常（即仅有濒死喘即仅有濒死喘息息），施救者开始心肺复苏，同时立即启动急救系统并找），施救者开始心肺复苏，同时立即启动急救

14、系统并找到到aed如果医务人员如果医务人员在在10秒内没有触及脉搏秒内没有触及脉搏，施救者应开始心肺复，施救者应开始心肺复苏并使用苏并使用aed（如果有）（如果有）因溺水等原因导致窒息性骤停的患者，因溺水等原因导致窒息性骤停的患者，应首先进行胸外按压应首先进行胸外按压并进行人工呼吸，在并进行人工呼吸，在5个周期（大约两分钟）后再启动急个周期（大约两分钟）后再启动急救系统救系统l 若确定无脉搏，立即胸外按压若确定无脉搏，立即胸外按压二、二、c 胸外心脏按压胸外心脏按压强调胸外按压的质量：强调胸外按压的质量：要做到在复苏过程中始要做到在复苏过程中始终将注意力放在终将注意力放在速率、幅度和胸廓回弹速

15、率、幅度和胸廓回弹这三项特征上这三项特征上 20102010年指南要求事项年指南要求事项 虽然施救者常用推荐的按压频率，但按压中虽然施救者常用推荐的按压频率，但按压中断常常发生，断常常发生，结果导致实际按压次数减少结果导致实际按压次数减少 实践表明每分钟按压次数实践表明每分钟按压次数是自主循环恢复、是自主循环恢复、神经完好的决定因素神经完好的决定因素 由于增加胸部按压频率可提高生存率，因此由于增加胸部按压频率可提高生存率，因此推荐胸部推荐胸部按压至少按压至少100100次次/ /分，要极少中断分，要极少中断 在分析在分析cprcpr不成功时，不成功时，除胸外按压深度不除胸外按压深度不到到5cm

16、5cm外，还有一个重要因素是不能完全外，还有一个重要因素是不能完全使胸壁回弹，这种现象很普遍使胸壁回弹，这种现象很普遍 按压有效指标按压有效指标 扪及大动脉搏动，血压维持在扪及大动脉搏动，血压维持在8.0kpa(60mmhg)以上，以上， 皮肤颜色转红，皮肤颜色转红， 瞳孔变小，眼睫毛反射恢复，瞳孔变小，眼睫毛反射恢复， 自主呼吸恢复自主呼吸恢复 按压无效指标按压无效指标 心脏按压时摸不到大动脉搏动，心脏按压时摸不到大动脉搏动， 已出现的指标又消失，已出现的指标又消失， 瞳孔始终散大或进行性散大瞳孔始终散大或进行性散大 三、三、a 开放气道开放气道取消：取消：一看、一看、二听、二听、三感觉三感

17、觉推颌法推颌法仰头举颏法仰头举颏法推下颌尖抬下颌角推下颌尖抬下颌角口咽管开放气道 适应证：适应证： 只能用于昏迷病人只能用于昏迷病人 禁忌证：禁忌证： 清醒病人；口腔及上、下的创伤、咽部气道清醒病人；口腔及上、下的创伤、咽部气道的占位性病变或异物梗阻的占位性病变或异物梗阻 主要作用：主要作用： 口咽通气管常为中空扁圆形，可将口咽通气管常为中空扁圆形，可将下坠而贴下坠而贴于咽后壁的舌根推开，从而在舌、腭之间形成于咽后壁的舌根推开，从而在舌、腭之间形成一刚性通道一刚性通道解除咽部的梗阻解除咽部的梗阻 选择适当长度的口咽导管选择适当长度的口咽导管 口角至下颌的距离口角至下颌的距离 操作方法一：操作方

18、法一： 1、导管放入前，应先检查口腔，如有异物须取、导管放入前，应先检查口腔，如有异物须取 出；如分泌物过多，用吸引导管先清除出；如分泌物过多，用吸引导管先清除 2、术者一手将病人头枕后仰同时将下颌推向上、术者一手将病人头枕后仰同时将下颌推向上方，另一手持口咽导管，在将下颌扳开时将其方，另一手持口咽导管，在将下颌扳开时将其送入口腔深部送入口腔深部 3、由口腔送入时，先将、由口腔送入时，先将导管的弯曲面背向舌体，导管的弯曲面背向舌体，当导管头端深达悬雍垂水平时再将其旋转当导管头端深达悬雍垂水平时再将其旋转180度，使弯曲面与舌面一致度，使弯曲面与舌面一致口咽管开放气道不正常放置口咽管开放气道不正

19、常放置 要求：要求：施救人员尽量减少中断施救人员尽量减少中断cpr的时间和次数，目的时间和次数，目标：标：限制在限制在10秒内秒内只有在看清声带并插入导管时只有在看清声带并插入导管时，才中断胸外心才中断胸外心脏按压。脏按压。一旦气管导管通过声带，按压者必须一旦气管导管通过声带，按压者必须立即胸外按压立即胸外按压气管插管人员必须有充分的培训气管插管人员必须有充分的培训l人工呼吸人工呼吸2次后，次后，开始开始30:2cprl避免过度通气避免过度通气l每次通气持续每次通气持续1秒钟秒钟简易呼吸囊面罩通气简易呼吸囊面罩通气简易呼吸囊通气简易呼吸囊通气关键是通气量，使胸廓有足够明显的抬高关键是通气量，使

20、胸廓有足够明显的抬高 一人：困难，效差一人：困难，效差 二人：容易，效佳二人：容易，效佳 强调在给予高强调在给予高质量心肺复苏质量心肺复苏的的同时，尽早同时，尽早除颤是提高心除颤是提高心脏骤停存活率脏骤停存活率的关键的关键2010年：未建议对除颤、电复律以及起搏进行重大更改年：未建议对除颤、电复律以及起搏进行重大更改电电除颤除颤 强调需要缩短从最后一次按压到给予电击之间的时强调需要缩短从最后一次按压到给予电击之间的时间。间。 虽然证据有限，但可以考虑为医院环境配备虽然证据有限，但可以考虑为医院环境配备aed以以便进行早期除颤（便进行早期除颤（目标倒下后目标倒下后3分钟内给予电击分钟内给予电击）

21、，），特别是在员工不具备节律识别技能或不经常使用除特别是在员工不具备节律识别技能或不经常使用除颤器的区域颤器的区域 早期电除颤的时效早期电除颤的时效1 1分钟内同时行分钟内同时行电击除颤者，存电击除颤者，存活率可达活率可达90%90%，4 46 6分内除颤者分内除颤者存活率存活率50%50%，每延迟电击除颤每延迟电击除颤一分钟，复苏成一分钟，复苏成功率下降功率下降7 710%10%guidelines 2000 for cardiovascular resuscitation and emergency cardiovascular care.circulation. 2000;102(sup

22、pl i)8. august 22,2000time (min)1008090706050403020100123456789percent of survival10建议建议进行二氧化碳波形图定量分析进行二氧化碳波形图定量分析以确认并监测气管插管的位置和心肺复以确认并监测气管插管的位置和心肺复苏质量（苏质量（1 1级）级）简化了传统心脏骤停流程简化了传统心脏骤停流程，并提出了替代的概念性设计流程以强调高质量，并提出了替代的概念性设计流程以强调高质量心肺复苏的重要性心肺复苏的重要性进一步进一步强调了生理参数监测强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环以优化心肺复苏质量并检测是

23、否恢复自主循环阿托品不推荐常规用阿托品不推荐常规用于治疗无脉性电活动（于治疗无脉性电活动（peapea）/ /心搏停止心搏停止腺苷用于腺苷用于诊断和治疗未分化的稳定型的、规则的、单型性的、宽诊断和治疗未分化的稳定型的、规则的、单型性的、宽qrsqrs波心波心动过速的早期处理动过速的早期处理建议建议输注增强节律药物输注增强节律药物，作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的替代，作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法之一方法之一恢复自主循环后，在重症监护病房应继续进行系统的心脏骤停后治疗恢复自主循环后，在重症监护病房应继续进行系统的心脏骤停后治疗，同，同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经

24、系统和生理状态进行评估时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估 最好通过监护生理参数来指导心肺复苏，最好通过监护生理参数来指导心肺复苏，包括足够的氧气和早期除颤包括足够的氧气和早期除颤cpr的监测：的监测：1. 直接动脉压监测直接动脉压监测2. 呼气末呼气末co2浓度（浓度（petco2）监测）监测3. 脉搏氧饱和度（脉搏氧饱和度（spo2)或透皮氧分压（或透皮氧分压（tcpo2)4. 有创或无他血流动力学监测有创或无他血流动力学监测5. 无创脑氧饱和度监测无创脑氧饱和度监测 强调高质量心肺复苏：强调高质量心肺复苏：足够的速率和幅度进行按足够的速率和幅度进行按压，保证每次按

25、压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气免过度通气 强调应在心肺复苏的强调应在心肺复苏的非中断期间非中断期间组织高级组织高级生命支持操作生命支持操作 推出推出新的环形流程新的环形流程 虽然仍建议采取血管通路、给药以及高级气道置入虽然仍建议采取血管通路、给药以及高级气道置入等措施，但这些操作等措施，但这些操作不应导致胸外按压明显中断，不应导致胸外按压明显中断，也不应延误电击也不应延误电击 没有充分的数据证明任何药物没有充分的数据证明任何药物或或cprcpr器械能提高器械能提高caca患者的长期存活率患者的长期存活率 阻力阀装置阻力阀装置不支

26、持常规地使用不支持常规地使用 机械活塞装置机械活塞装置需要提供前期培训、长期监测和再培训计划需要提供前期培训、长期监测和再培训计划 需要进一步的研究提供应用这些干预措施，能明显需要进一步的研究提供应用这些干预措施，能明显改善患者预后的证据改善患者预后的证据关于心肺复苏装置的使用关于心肺复苏装置的使用血管活性药物血管活性药物在在cpr期间广泛应用血管活性药物的证据主要来自动物实验，期间广泛应用血管活性药物的证据主要来自动物实验，尚无安尉剂对照研究证明肾上腺素或血管加压素的长期益处尚无安尉剂对照研究证明肾上腺素或血管加压素的长期益处肾上腺素：作为肾上腺素：作为cpr期间最常用的血管活性药物，肾上腺

27、素期间最常用的血管活性药物，肾上腺素可显著升高中心动脉压，导致冠脉和脑灌注压显著升高，还能可显著升高中心动脉压，导致冠脉和脑灌注压显著升高，还能提高复苏成功率。提高复苏成功率。但多项临床研究显示，心脏骤停患者应用大剂量肾上腺素是但多项临床研究显示，心脏骤停患者应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的。禁忌或有害的。当前建议心脏骤停的成年患者每当前建议心脏骤停的成年患者每35分钟应用肾上腺素分钟应用肾上腺素1mg。 心脏骤停后的心脏骤停后的脑损害脑损害 心脏骤停后的心脏骤停后的心肌损害心肌损害 全身性缺血全身性缺血/ /再灌注损伤再灌注损伤 由其他疾病所致心脏骤停由其他疾病所致心脏骤停心脏骤停后治疗的初

28、始目标和长期目标心脏骤停后治疗的初始目标和长期目标1. 恢复自主循环后恢复自主循环后优化优化心肺功能和重要器官灌注心肺功能和重要器官灌注2. 转移转移/运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或合适医院或重症监护病房重症监护病房3. 识别并治疗识别并治疗急性冠状动脉综合征（急性冠状动脉综合征（acs）和其他可逆病因）和其他可逆病因4. 控制体温控制体温以促进神经功能恢复以促进神经功能恢复5. 预测、治疗和预测、治疗和防止多器官功能障碍防止多器官功能障碍。包括避免过度通气和。包括避免过度通气和氧过多氧过多终止基础生命支持的规则终止基础生命支持的规则 急救医务人

29、员或第一旁观者没有目击到心脏骤停急救医务人员或第一旁观者没有目击到心脏骤停 完成三轮心肺复苏或完成三轮心肺复苏或aed分析后没有恢复自主循环分析后没有恢复自主循环 未给予未给予aed电击电击终止高级生命支持的复苏规则终止高级生命支持的复苏规则 心脏骤停没有任何目击者心脏骤停没有任何目击者 未实施旁观者心肺复苏未实施旁观者心肺复苏 在现场进行一整套高级生命支持后未恢复自主循环在现场进行一整套高级生命支持后未恢复自主循环 未给予电击未给予电击 要提高要提高旁观者自愿实施心肺复苏的概旁观者自愿实施心肺复苏的概 率率，可以给予正式的心肺复苏培训，可以给予正式的心肺复苏培训 进行复苏时，医务人员施救者需完成许多工作，诸如胸部进行复苏时，医务人员施救者需完成许多工作，诸如胸部按压，气道处理，人工呼吸，探测心律，电击除颤，以及按压，气道处理，人工呼吸，探测心律，电击除颤，以及药物治疗，这可由经过良好培训的施救者组成的团队进行药物治疗，这可由经过良好培训的施救者组成的团队进行分工合作同时完成分工合作同时完成 组织者组织者who?how?what?一、