三级医院评审相关知识

1、内内 容容序序号号核心条款内容核心条款内容11311将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（重点）21421建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（重点）31431开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（重点）41432编制各类应急预案。（重点）52321加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（重点）62322建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（重点）7261

2、1患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（重点）82711贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（重点）92712妥善处理医疗纠纷。（重点）103121在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（重点）113331有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（重点）123621严格执行“危急值”报告制度与流程。（重点）133911有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工

3、作流程。（重点）144351实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（重点）154352建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（重点）164574对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（重点）174575对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（重点）184682医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（重点）194683有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（重点）204751麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位（重点）214752有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（重点）2248

4、43有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（重点）2349111重症医学科布局、设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。49112重症医学床位设置与人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。244921有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。 （重点）2541551抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。2641552根据指导原则结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理

5、实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。2741553落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。2841554加强抗菌药物购用管理。2941561实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。3041562有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。3141943有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。（重点）3241944有控制输血感染的方案与实施情况记录。（重点）3341945有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（重点）3441951有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。（）3541952有临床输血过程的

6、质量 管理监控及效果评价的 制度与流程。（）3641954有 控 制 输 血 严 重 危 害 （shot）的方案与实施 情况记录。（）3742032有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（重点）3842051有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（重点）3942052有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（重点）4042053有预防多重耐药感染措施培训。（重点）4142751采用卫生部发布的疾病分类-10与手术操作分类-9-3，对出院病案进行分类编码。4242752建

7、立出院病案信息的查询系统。435321优质护理服务落实到位。（重点）445331实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（重点）456121在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（重点）466131在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（重点）476212医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（重点）486

8、821水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（重点）496871消防安全管理。（重点）506962用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（重点） 质量信息调取分析质量信息调取分析直接调取由医院提供病历首页信息录入的全部数据。直接调取由医院提供病历首页信息录入的全部数据。调取由笫三方提供，医院按照卫生部规定要求录入调取由笫三方提供，医院按照卫生部规定要求录入“单病种质量监测系统单病种质量监测系统” ” 的病种质量数据。的病种质量数据。 评审统计学分析方法评审统计学分析方法以病历首页信息数据，用于提取医院完成第七章第一节、以病历首页

9、信息数据，用于提取医院完成第七章第一节、第二节、第四节与第六节部分或全部的结果指标。第二节、第四节与第六节部分或全部的结果指标。以病历首页信息数据，开展用以病历首页信息数据，开展用drgsdrgs相关指标，评价医院相关指标，评价医院绩效层次。绩效层次。1 1、医院收治的疾病覆盖广度指标：、医院收治的疾病覆盖广度指标：drgsdrgs组数。组数愈组数。组数愈多，说明医院收治的疾病覆盖的病种愈广泛。多，说明医院收治的疾病覆盖的病种愈广泛。2 2、医院收治疾病的整体技术难度指标：病例组合指数值、医院收治疾病的整体技术难度指标：病例组合指数值（cmicmi值），即各医疗机构总病例的加权平均。数目愈大，

10、值），即各医疗机构总病例的加权平均。数目愈大，说明医院收治的疾病疑难复杂程度愈高。说明医院收治的疾病疑难复杂程度愈高。 3 3、医生工作量：每个执业医生年承担、医生工作量：每个执业医生年承担drgsdrgs权重数。数权重数。数量愈大，说明医生工作效率愈高。量愈大，说明医生工作效率愈高。质量信息的用途质量信息的用途4 4、费用消耗指数：指数在、费用消耗指数：指数在1 1左右，表示接近平均水平；左右，表示接近平均水平；小于小于1 1，表示医疗费用较低；大于，表示医疗费用较低；大于1 1，表示医疗费用较高。，表示医疗费用较高。5 5、时间消耗指数：指数在、时间消耗指数：指数在1 1左右，表示接近平均

11、水平；左右，表示接近平均水平；小于小于1 1，表示住院时间较短；大于，表示住院时间较短；大于1 1，表示住院时间较长。，表示住院时间较长。6 6、低风险组死亡率：由于低风险组疾病本身引发的死、低风险组死亡率：由于低风险组疾病本身引发的死亡概率是很低的，其死亡原因更多是因为临床过程亡概率是很低的，其死亡原因更多是因为临床过程, ,因此因此是反映医疗质量的比较敏感的指标。是反映医疗质量的比较敏感的指标。7 7、急危重病例救治能力：利用其转归作为医院急危重、急危重病例救治能力：利用其转归作为医院急危重病例（特定病种）救治能力的评价指标。病例（特定病种）救治能力的评价指标。以病种质量数据，开展过程质量

12、的层次评估。以病种质量数据，开展过程质量的层次评估。质量信息的用途质量信息的用途评审获得通过的要求评审获得通过的要求 第一章至第六章获得通过的要求第一章至第六章获得通过的要求项目项目类别类别第一章至第六章每章节第一章至第六章每章节每条平均达到每条平均达到其中其中5050条核心标准条核心标准各条达到各条达到c c级级或或5 5分分b b级级或或7 7分分a a级级或或1010分分c c级级或或5 5分分b b级级或或7 7分分a a级级或或1010分分甲等甲等90%90%60%60%20%20%1o0%1o0%7070%2020%乙等乙等80%80%50%50%2 20 0%1o0%1o0%60

13、60%2020%评审获得通过的要求评审获得通过的要求 第七章获得通过的要求第七章获得通过的要求项目项目类别类别第七章第七章不良事件报告不良事件报告数数/ /每百床每百床/ /年年第三节第三节第四节第四节第五节第五节第六节第六节甲等甲等前六十前六十百分位百分位前六十前六十百分位百分位前六十前六十百分位百分位前六十前六十百分位百分位2020例例乙等乙等前八十前八十百分位百分位前八十前八十百分位百分位前八十前八十百分位百分位前八十前八十百分位百分位1010例例评审获得通过的要求评审获得通过的要求 各项标准条款要素审核能各项标准条款要素审核能滿滿足要求的时限足要求的时限标准类别标准类别a a级级 评审

14、的时段评审的时段b b级级 评审的时段评审的时段c c级级 评审的时段评审的时段基本标准基本标准对对1212个月的各项标准条个月的各项标准条款的评价要素进行审核，款的评价要素进行审核，能完全符合要素的要求能完全符合要素的要求对对1212个月的各项标准个月的各项标准条款的评价要素进行条款的评价要素进行审核，能基本审核，能基本/ /部分符部分符合要素的要求合要素的要求对对1212个月的各项标个月的各项标准条款的评价要素准条款的评价要素进行审核，很少进行审核，很少/ /未执行要素的要求未执行要素的要求可选标准可选标准激励标准激励标准对对6 6个月的各项标准条个月的各项标准条款的评价要素进行审核，款的

15、评价要素进行审核，能完全符合要素的要求能完全符合要素的要求对对6 6个月的各项标准个月的各项标准条款的评价要素进行条款的评价要素进行审核，能大部分符合审核，能大部分符合要素的要求；要素的要求；或仅有或仅有3 3个月完全符个月完全符合合对对6 6个月的各项标个月的各项标准条款的评价要素准条款的评价要素进行审核，能基本进行审核，能基本符合要素的要求；符合要素的要求；或仅有或仅有2 2个月完全个月完全符合符合 信息提供时限信息提供时限 第四章：每节条款第四章：每节条款 “ “科主任与具备资质的质量控制科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职人员组成团队，能用质量与安

16、全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并按照规定开展活动并有记录。有规定开展质量控制，并按照规定开展活动并有记录。有质量管理制度落实措施保障安全质量管理制度落实措施保障安全” ” 中所列的质量监测中所列的质量监测指标。指标。 首次参加三级医院评审者，为评审前首次参加三级医院评审者，为评审前6 6个月（半年）。个月（半年）。 参加三级医院复审者，为评审前参加三级医院复审者，为评审前1212个月（一年）。个月（一年）。评审获得通过的要求评审获得通过的要求 评审获得通过的要求评审获得通过的要求 体会二体

17、会二 与与jci标准的区别标准的区别体会三体会三 关于管理关于管理使使 命命宗宗 旨旨发展战略发展战略 救治疑难危重病人，培养优秀医学人才，救治疑难危重病人，培养优秀医学人才， 开展临床医学研究，促进人民身心健康开展临床医学研究，促进人民身心健康 全心全意为人民健康服务全心全意为人民健康服务 特色强院、管理强院、科技强院、服务创新特色强院、管理强院、科技强院、服务创新愿愿 景景 建成建成“特色明显、国内一流、国际知名特色明显、国内一流、国际知名”的的 医学中心医学中心静目标目标9898项项三级管理体系：医院三级管理体系：医院 部门部门 科室科室组织体系组织体系指标体系指标体系质量保证制质量保证

18、制度度诊疗指南，操作规程，医疗制度（诊疗指南，操作规程，医疗制度（270270项）项）监管机制监管机制 科室上报科室上报 部门检查及指标分析部门检查及指标分析 院级检查及指标分析院级检查及指标分析 投诉、举报投诉、举报 院务会汇报（月、年）院务会汇报（月、年）奖惩办法奖惩办法 量化到个人、医疗组、科室量化到个人、医疗组、科室 奖金、评先、评优、晋升、晋级，科主任、护士长奖金、评先、评优、晋升、晋级，科主任、护士长考核考核医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医务部病案质量管理委员会输血管理委员会药事管理和药物治疗委员会伦理委员会放射防护安全管理委员会护理质量管

19、理委员会医院感染管理委员会设备管理委员会消防安全委员会护理部感染管理科设备部保卫部各各科科室室和和护护理理单单元元质质量量与与安安全全管管理理小小组组质量管理办公室山东大学第二医院质量与安全管理指标体系（山东大学第二医院质量与安全管理指标体系（9898项）项）运用质量管理工具不断改进医疗质量运用质量管理工具不断改进医疗质量家属频繁更换家属频繁更换随意调滴速随意调滴速文化程度差异文化程度差异主动服务意识差主动服务意识差宣教不到位宣教不到位评判性思维能力较差评判性思维能力较差沟通技巧欠缺沟通技巧欠缺巡视不及时巡视不及时护士护士患者及家属患者及家属患者在静脉输液时呼叫率高改进措施改进措施 严格落实规

20、章制度 护士长指派专人登记呼叫器呼叫次数 在输液架设置提示语，告知家属不要随意调整滴速 固定陪人 强主动服务意识 加强巡视 沟通技巧培训 培养责任护士“我的病人我负责”意识呼叫器呼叫器红灯率红灯率由由50%50%降低至降低至10%10%cqicqi项目名称：降低静脉输液过程中患者呼叫护士的红灯率项目名称：降低静脉输液过程中患者呼叫护士的红灯率突发公共事件应急预案突发公共事件应急预案消防应急预案消防应急预案制定和落实各项应急处置预案制定和落实各项应急处置预案由各相关部门牵头，修订、完善各不良事件应急处置预案共由各相关部门牵头，修订、完善各不良事件应急处置预案共1919个，定期演练、培训个，定期演

21、练、培训信息网络突发事件应急预案信息网络突发事件应急预案突发停电事件应急预案突发停电事件应急预案 （双路供电、（双路供电、epseps）电梯意外事件应急预案电梯意外事件应急预案医疗医疗优秀学生优秀学生量量教学成果教学成果教学名师教学名师精品课程精品课程承担课题承担课题科研成果科研成果重点学科重点学科数数论文论文 ：“五个结合五个结合”病人转归及体验病人转归及体验社会社会评价评价教学教学科研科研门诊量门诊量出院病人数出院病人数手术量手术量疑难危重率疑难危重率医疗任务医疗任务教教学学积积极极性性教教学学设设施施市场市场运作运作医德医德医风医风费用费用控制控制质量质量安全安全服务服务科科研研积积极极性性科科研研平平台台制度制度建筑建筑设备设备环境环境资金资金技术技术