煤矿安全生产许可证申请书

1、申请编号:申请时间:受理编号:受理时间:6煤 矿 企 业安全生产许可证申请书企业名称煤矿名称经办人移动电话固定电话申请类别首次申请延期申请填写日期国家煤矿安全监察局制样填写说明1申请单位首次申请和延期申请安全生产许可证时填写本申请书。对首次申请、延期申请，在审查类别的对应处打。本申请书可 以通过许可证申办网站填报，也可以通过互联网下载打印，用钢笔、 签字笔填写，字迹应清晰、工整。2申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。3煤矿企业填写企业名称、企业情况、企业意见和自我评估表， 不填写煤矿名称、煤矿情况、煤矿意见。4煤矿填写煤矿名称、煤矿情况、煤矿意见和自我评估表，有 上级主管企业

2、的填写煤矿上级主管企业名称、企业情况和企业意见。5单位名称、经济类型、注册地址应与工商注册信息一致，隶 属关系填写上级主管企业（集团公司、总公司、矿务局等）名称。6经办人填写移动电话和固定电话号码。7开采方式一栏填写井工煤矿或露天煤矿，开拓方式一栏填写 立井、斜井、平峒等。8申请单位对照煤矿企业安全生产许可证实施办法中第二 章规定的安全生产条件， 在申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表 中填写评估结果。其中，企业填写条款编号第六条的内容；井工煤矿 填写条款编号第六、七、八条的内容；露天煤矿填写条款编号第六、 七、九条的内容。9申请单位在相应意见栏目中填写“以上信息及所提交的文件、 资料、图纸真

3、实、有效，符合安全生产许可证申请条件。 ”主要负责 人使用钢笔、签字笔签字，单位盖章；通过许可证申办网站填报的， 打印后由主要负责人签字，单位盖章。企业 情 况名称注册地址邮政编码从业人数隶属关系经济类型工商注册号成立日期法定代表人办公室电话移动电话主要负责人办公室电话移动电话煤 矿 情 况名称注册地址邮政编码从业人数经济类型工商注册号成立日期采矿许可证号有效期隶属关系瓦斯等级投产验收单位验收批准文号投产日期年 月可采储里万吨煤种开采方式开拓方式设计生产能力开采煤层核定生产能力法定代表人办公室电话移动电话主要负责人办公室电话移动电话煤 矿 意 见主要负责人（签字）单位盖章年 月日企 业 意 见

4、主要负责人（签字）单位盖章年 月日申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表条款 编号容 内 目 项第六条一O 度 任 责 全 安 全、 聿安安费 二产 生 *7 员 m 二 W管10 产稠 生IM 全号 !安管 职林 防 配価 三门 zf一?b匕 厶冃 a-二3 管 和 识 知 产 员 m 二3 管 和 责 负 要 主O 四格 合O? 险 保 伤 工 n 剳 五O 施 措 控 监 和 估 评 重 定 制 六七O 预 援 救 急 应 定治O 八划 计第七条O 合 核 考 员B0 合? 训 培 育 教 全 安 亍制 测 检 尘 粉 措 尘 W 合 综O P时 zf onOOO 证， 可 许 矿 采 得

5、 取 法 依 六第八条O 作 水。 井需 矿足 一面 zf vtz；定 鉴 性 险 危 炸 爆 尘O 求 要 合 符 施 设 希so 设风 风回 通用O P z(V/KM0 规 合 符 等 突 防 合 综 木6 检 斯 瓦 监 全 安 四O O 供 尘 五 (O乙 OO 三 供 七- O 。宀心 装赴 丿卡 zf测 监 置 位 员 人 立 建 定 规 按O 管 雷用 使 目 汰 淘 全 安 产 危士心 稻品产zf险 避 全 安 立 建 定 规 按M0 规 合 符 号 型 二 十 zfzf卜OO r第九条亠 zf士 1 标 示 警 挡 全 安o 合 最 二 zfO 符 护 保 的 口昔 压 变 zf宀口 规 合 符 用 使 和 保 物 炸 爆 四 zf岩 工 探 勘 质 地 工。 坡施