电子病历质控制度

1、住院电子病历质控制度一、住院电子病历质控方法及过程医院将PDCA循环法应用于电子病历环节质控中，按照质量管 理工作计划，认真组织实施。医院设置专（兼）职电子病历质控人员，质控人员在质控过程中对发现的一些细小问题，通过软件信息窗口 反馈给主管医生，要求主管医生及时改正；同时，质控人员将缺陷 信息 登记备案。对一些共性问题或违反原则的问题，专职质控人员每 星期以“病历质量管理持续改进目标责任书”的形式及时呈报给医务 科，由医 务科将缺陷信息反馈给相应科室，并督促科室整改。如此循 环往复，不 断加强医疗病历质量管理。所有运行病历缺陷将与科室绩 效奖金挂钩。二、住院电子病历环节质控重点环节质控即实时监

2、测病历运行情况，包括“病历书写时限监控、 病历书写内容质控，以及重点病人监控等”。（-） 病历书写时限质控：病历书写基本规范（卫医政发2010行号）对病历书写时限有明确规定（详见附件），及时书写病 历是基本要求。病历书写不及时完成，病历内涵质量无从谈起。（） 病历病人监控：本院床位多，质控医师少，结合运行病历的特 点，为保障医疗安全，每日抽查重点病历，选择“死亡病历、医嘱病危 病重病历、诊断疑难病历、纠纷病历、出现并发症病历、再次手术 病 历 住院时间长或花费多的病历”作为质控重点。评分标准参照重庆 市住院病历质量检查评分表（2013）。（三）病历书写内容质控: 1、领会医疗机构病历管理规定的

3、精神，入院记录 手术记录 出 院记录、知情同意书等是病历的客观记录部分，患方或医疗保险机构可 以申请复印，因此，需强调对病历客观记录部分的质控。2、依据疾病的发展阶段不同，遵循重点质控原则，把握病历内涵质量 的质控：若疾病诊断尚未明确，质控重点关注在病史是否详细 查体 是否完整、辅助检查是否及时，上级医师查房是否有诊断 分析；若 疾病诊断明确，质控重点关注治疗是否合理，用药后对病情的观察是否 仔细、准确；手术病历的质控重点在围手术期；对疑难、危重病 例，质控重点在于检查医疗制度的落实情况；重要化验结果是否分 析，重要病情变化是否与患方沟通并记录、病历是否有明显错误复制等 环节质控重点。3、重点

4、质控病历书写能力不足、常出问题，以及病历书写经常 不 及时的医师；同理，某科室出现阶段性病历质量下滑，科室将被列入阶 段性重点质控对象。三、住院电子病历质控管理要求（-）病历书写时限监控正常时限监控（详见附件）。（二）医师系统权限改变：1、凡医师本人签名确认完成的医疗文书，均不能再修改，但可被有权 限的上级医生修改，修改痕迹保留。上级医生修改的文件带有标记，限 制文件修改和删除。2、临床医师将不能修改各医疗文书的记录时间（三）奖罚：1当临床医师由于某些原因未能在规定时限内及时完成病历，该病 历将被锁定，质控人员通过解锁管理界面将医师被锁定的病历进行解 锁，医师才可以继续书写、完成病历。各临床医

5、师主管病人的病历解 锁 次数等统计信息将纳入个人考核。考虑临床工作实际，每月要求“解 锁”超过三人次的，每增加一人次扣奖金200元。因住院医师书写延迟 的，扣罚住院医师，因上级医师修改签名延迟的，扣罚相应主治医 副 主任医 主任医师。2、环节质控纠错量化为质控扣分，体现在每月对各科室的医疗质量 考评中，与科室总体绩效奖金按照扣分高低挂钩。3、对书写及时、格式规范 内涵质量有较好的医师，医院结合工 作 量比例给予奖励；全院每月奖励综合排名前5的医师，奖金标准为500 兀、400 兀、300 兀、200 兀、100 兀。医师综合考核：工作量40%,内涵质量占25%,书写及时性25%,书写格式规范占

6、10%o随着医院数字化的深入发展，电子病历的广泛应用及电子病历质控优越性的显现，电子病历环节质控将是未来的发展趋势，仍需 要在技术上不断的探索、完善和改进；在各临床科室的积极配合下，我院在实施网络质控过程中将逐步建立一套完整的质控体系，及配套的管理制度和考核机制，切实提高电子病历质量。 附件：病历书写基本规范对病历书写时限的规定卫生部颁布的病历书写基本规范（卫医政发2010行号）对 病历书写时限在26个方面作了明确的规定：1 v入院记录 再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完 成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小 时内 入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。2、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。4、日常病程记录对病情稳定的患者，至少3天记录1次。5、日常病程记录对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次。6、病危患者病程记录每天至少1次。7、病重患者病程记录每2天至少1次。&抢救记录抢救结束后6小时内据实补记。9、接班记录应当