麻醉前准备和气管插管

1、中国医科大学附属第四医院麻醉科中国医科大学附属第四医院麻醉科 蔡静蔡静 绪绪 论论 u麻：失去知觉麻：失去知觉 u醉：沉迷醉：沉迷 u什么是麻醉呢？什么是麻醉呢？ u放血放血 全身麻醉全身麻醉 u冷冻、压迫冷冻、压迫 局部麻醉局部麻醉 u 感觉丧失，即指应用药物或其他方法来消除手感觉丧失，即指应用药物或其他方法来消除手 术时的疼痛。术时的疼痛。 u 不仅包括手术镇痛，还以维护病人生理功能，不仅包括手术镇痛，还以维护病人生理功能， 为手术提供良好的条件，为病人安全地度过手为手术提供良好的条件，为病人安全地度过手 术提供保障为目标。术提供保障为目标。 u公元公元2世纪，世纪，后汉书后汉书 华佗列传

2、华佗列传中记载：疾发结于内，针药所中记载：疾发结于内，针药所 不能及者，乃令先以酒服麻沸散，即醉无所觉，刳破腹背，抽割不能及者，乃令先以酒服麻沸散，即醉无所觉，刳破腹背，抽割 积聚。积聚。 现现 代代 麻麻 醉醉 1846年年Morton在美国麻省总医院公开演示乙醚麻醉下，在美国麻省总医院公开演示乙醚麻醉下， 从病人下颌部成功地切除一个肿瘤并获得成功从病人下颌部成功地切除一个肿瘤并获得成功 u现代麻醉学的历史只有百余年，随着医现代麻醉学的历史只有百余年，随着医 学学科的发展，以及临床工作的需要，学学科的发展，以及临床工作的需要， 集中基础医学、临床医学以及其他学科集中基础医学、临床医学以及其他

3、学科 的有关理论，应用近现代科学技术成果的有关理论，应用近现代科学技术成果 于临床而建立起来的。于临床而建立起来的。 u 50年代初，现代麻醉学的开拓者先后回国，在上海、年代初，现代麻醉学的开拓者先后回国，在上海、 兰州、北京等地教学医院建立了麻醉科，充实了麻醉兰州、北京等地教学医院建立了麻醉科，充实了麻醉 设备，培养专业人才，开展临床麻醉工作。设备，培养专业人才，开展临床麻醉工作。 u 50年代，复苏急救工作，率先实施气管插管。年代，复苏急救工作，率先实施气管插管。 u 50年代末，建立麻醉恢复室，年代末，建立麻醉恢复室，80年代重症监测治疗病年代重症监测治疗病 室室(ICU)，在国内大医院

4、普遍开展。，在国内大医院普遍开展。 u 70年代，疼痛治疗，在临床以神经阻滞为主，开设了年代，疼痛治疗，在临床以神经阻滞为主，开设了 疼痛诊疗门诊和病室，对某些疼痛的机理开展研究。疼痛诊疗门诊和病室，对某些疼痛的机理开展研究。 u临床麻醉临床麻醉 u急救复苏急救复苏 u重症监测重症监测 u疼痛治疗疼痛治疗 全身麻醉全身麻醉 椎管内麻醉椎管内麻醉 吸入全身麻醉吸入全身麻醉 静脉全身麻醉静脉全身麻醉 硬脊膜外腔阻滞硬脊膜外腔阻滞 （硬膜外麻醉）（硬膜外麻醉） 骶管麻醉骶管麻醉 蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞 （腰麻）（腰麻） 表面麻醉表面麻醉 复合麻醉复合麻醉 基础麻醉基础麻醉 局部麻醉局部麻醉 局

5、部浸润麻醉局部浸润麻醉 区域阻滞区域阻滞 神经阻滞神经阻滞 u 减轻患者焦虑减轻患者焦虑 u 了解患者与麻醉手术相关的病史了解患者与麻醉手术相关的病史 u 决定进一步的必要检查项目决定进一步的必要检查项目 u 根据病情制定麻醉方案根据病情制定麻醉方案 u 决定围术期监测必须用的设备和手段决定围术期监测必须用的设备和手段 u病历：病历：病史、临床诊断、相关检查病史、临床诊断、相关检查 u访视：访视：手术麻醉史、吸烟史、过敏史、手术麻醉史、吸烟史、过敏史、 用药情况用药情况 u重点：重点：生命体征，心、肺及呼吸道，脊生命体征，心、肺及呼吸道，脊 柱及神经系统，并存病柱及神经系统，并存病 u急诊病例

6、在相应急诊病例在相应ASA分级后加注分级后加注“急急”或或“E”，表示风险较择期手术增加。，表示风险较择期手术增加。 分级分级标标 准准 死亡率（死亡率（%） 体格健康，发育营养良好，各器官功能正常体格健康，发育营养良好，各器官功能正常0.060.08 除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全0.270.40 并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作1.824.30 并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁7.8023.0 无论手术与否，生命难以维持无

7、论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人小时的濒死病人9.4050.7 确诊为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术供体确诊为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术供体- u营养不良：营养不良： u血红蛋白血红蛋白80g/L u血浆清蛋白血浆清蛋白30g/L u纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 u心衰、房颤或心脏明显扩大：洋地黄，心衰、房颤或心脏明显扩大：洋地黄， 手术当天停药手术当天停药 u-受体阻滞剂：因停药症状加重，用药受体阻滞剂：因停药症状加重，用药 至手术当天至手术当天 u高血压：高血压： 收缩压收缩压180mmHg 舒张压舒张压100mmHg 用药至手术当

8、天用药至手术当天 u合并呼吸系统疾病：合并呼吸系统疾病：X片、血气分析、肺片、血气分析、肺 功能功能 u吸烟史：戒烟吸烟史：戒烟2周周 u肺部感染：应用抗生素肺部感染：应用抗生素 u糖尿病：糖尿病： 择期：空腹血糖择期：空腹血糖8.3mmol/L 尿糖低于（尿糖低于（+） 尿酮体（尿酮体（） 急诊：酮症酸中毒，静滴胰岛素消除酮体，纠正酸中毒急诊：酮症酸中毒，静滴胰岛素消除酮体，纠正酸中毒 即刻：手术过程补充胰岛素，纠正酸中毒即刻：手术过程补充胰岛素，纠正酸中毒 u心理方面的准备心理方面的准备 关心、鼓励关心、鼓励 解答问题解答问题 难以自控：药物难以自控：药物 心理障碍：心理专家心理障碍：心理

9、专家 u胃肠道的准备：胃肠道的准备： 择期手术：择期手术： 禁食：禁食： 成人：易消化固体食物或非人类乳至少成人：易消化固体食物或非人类乳至少6小时小时 油炸食物、富含脂肪或肉类至少油炸食物、富含脂肪或肉类至少8小时小时 小儿：母乳至少小儿：母乳至少4小时小时 易消化固体食物、非人类乳或婴儿配方至少易消化固体食物、非人类乳或婴儿配方至少6小时小时 禁水：禁水：2小时小时 u麻醉设备、用具及药品的准备：麻醉设备、用具及药品的准备： 麻醉机麻醉机 急救设备急救设备 药品药品 监测：监测：Bp、ECG、SpO2、PETCO2、 CVP、直接动脉压、体温等、直接动脉压、体温等 u目的：目的： 消除病人

10、紧张、焦虑及恐惧的情绪；增强全身消除病人紧张、焦虑及恐惧的情绪；增强全身 麻醉药的效果，减少全麻药的副作用。麻醉药的效果，减少全麻药的副作用。 提高病人的痛阈，缓解和（或）解除原发疾病提高病人的痛阈，缓解和（或）解除原发疾病 或麻醉前有创操作引起的疼痛。或麻醉前有创操作引起的疼痛。 u 目的：目的： 抑制呼吸道腺体的分泌功能，减少唾液分泌，抑制呼吸道腺体的分泌功能，减少唾液分泌， 以防发生误吸。以防发生误吸。 消除因手术或麻醉引起的不良反射，特别是迷消除因手术或麻醉引起的不良反射，特别是迷 走神经反射，抑制交感神经兴奋以维持血液动走神经反射，抑制交感神经兴奋以维持血液动 力学的稳定。力学的稳定

11、。 u安定镇静药：地西泮、咪达唑仑安定镇静药：地西泮、咪达唑仑 u催眠药：苯巴比妥催眠药：苯巴比妥 u镇痛药：吗啡、哌替啶镇痛药：吗啡、哌替啶 u抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱 u安定镇静药：安定镇静药： 安定镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥安定镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥 对局麻药的毒性反应有一定的预防和治疗效果对局麻药的毒性反应有一定的预防和治疗效果 剂量：剂量： 地西泮（安定）：地西泮（安定）：2.55mg 口服口服 咪达唑仑：咪达唑仑：0.040.08mg/kg 肌注肌注 u催眠药：巴比妥类催眠药：巴比妥类 镇静、催眠、抗惊厥镇静、催眠、抗惊厥 预防毒麻药的毒性反应预防毒

12、麻药的毒性反应 剂量：剂量： 苯巴比妥：苯巴比妥：0.10.2g 肌注肌注 u镇痛药：阿片类药镇痛药：阿片类药 镇痛、镇静镇痛、镇静 减轻疼痛、降低焦虑减轻疼痛、降低焦虑 易引起恶心、呕吐、呼吸抑制易引起恶心、呕吐、呼吸抑制 剂量：吗啡：剂量：吗啡：0.1mg/kg 肌注肌注 哌替啶：哌替啶：1mg/kg 肌注肌注 u抗胆碱药：抗胆碱药： 抑制腺体分泌、解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋抑制腺体分泌、解除平滑肌痉挛和迷走神经兴奋 心脏病病人，用东莨菪碱而不用阿托品心脏病病人，用东莨菪碱而不用阿托品 剂量：剂量： 阿托品：阿托品：0.010.02 mg/kg 肌注肌注 东莨菪碱：东莨菪碱：0.20.6

13、 mg 肌注肌注 u麻醉方法：麻醉方法： 全麻：镇静药、抗胆碱药全麻：镇静药、抗胆碱药 腰麻：镇静药腰麻：镇静药 硬膜外麻醉：酌情给予镇痛药硬膜外麻醉：酌情给予镇痛药 u冠心病、高血压病人：冠心病、高血压病人： 镇静药剂量可适当增加镇静药剂量可适当增加 u心脏瓣膜病、心功能差及病情严重者：心脏瓣膜病、心功能差及病情严重者： 镇静、镇痛药剂量应酌减镇静、镇痛药剂量应酌减 抗胆碱药以东莨菪碱为宜抗胆碱药以东莨菪碱为宜 u降低药量：降低药量： 一般状况差、年老体弱、恶病质、甲状腺功能一般状况差、年老体弱、恶病质、甲状腺功能 低下低下 u增加药量：增加药量： 年轻体壮、甲亢年轻体壮、甲亢 气管内插管术

14、气管内插管术 u 概念：概念：将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入 病人的气管内病人的气管内 u 目的：目的： 保持病人呼吸道通畅保持病人呼吸道通畅 有效的人工或机械通气有效的人工或机械通气 吸入麻醉药的应用吸入麻醉药的应用 u 难以保持呼吸道通畅者难以保持呼吸道通畅者 u 明显呼吸抑制明显呼吸抑制 u 应用肌松药应用肌松药 u 需行机械通气需行机械通气 u 心肺复苏心肺复苏 u 药物中毒药物中毒 u 新生儿严重窒息新生儿严重窒息 u经口腔明视经口腔明视插管插管 u经鼻腔插管经鼻腔插管 喉喉 镜镜 u 使口张开，左手使口张开，左手 持喉镜放入口腔，持喉镜放入口腔

15、， 头后仰。头后仰。 u 缓慢推进，见到腭缓慢推进，见到腭 垂，继续前进可见垂，继续前进可见 会厌，将镜片置入会厌，将镜片置入 会厌与舌根交界处，会厌与舌根交界处， 用力向前上方提起。用力向前上方提起。 u 采用直喉镜片，直采用直喉镜片，直 接挑起会厌，显露接挑起会厌，显露 声门。声门。 u 以右手持笔式持住导以右手持笔式持住导 管中上段，由右口角管中上段，由右口角 插入口腔。插入口腔。 u 将导管尖端插入声门将导管尖端插入声门 u 深度：进入深度：进入45cm， 尖端至中切牙距离尖端至中切牙距离 1822cm。 u 压迫胸部，导管口有气流呼出压迫胸部，导管口有气流呼出 u 人工呼吸时，双侧胸

16、廓对称起伏，闻及双肺清人工呼吸时，双侧胸廓对称起伏，闻及双肺清 晰的肺泡呼吸音晰的肺泡呼吸音 u 吸气时管壁清亮，呼气时吸气时管壁清亮，呼气时“白雾白雾”样变化样变化 u 如有自主呼吸，呼吸囊随呼吸而张缩如有自主呼吸，呼吸囊随呼吸而张缩 u 显示显示ETCO2图形图形 u听诊呼吸音等判断导管确入气管，位置听诊呼吸音等判断导管确入气管，位置 合适合适 u固定导管固定导管 u 适应征：适应征： 口腔内手术口腔内手术 张口度很小张口度很小 u表面麻醉表面麻醉麻黄素滴鼻麻黄素滴鼻选择合适导管选择合适导管 进入鼻腔进入鼻腔边进边听气流强弱边进边听气流强弱调整头调整头 部位置部位置呼出气流最强位置呼出气流最强位置插入插入呼呼 吸囊随呼吸张缩吸囊随呼吸张缩 u牙齿损伤或脱落，粘膜损伤导致出血，颞下颌牙齿损伤或脱落，粘膜损伤导致出血，颞下颌 关节脱位关节脱位 u呛咳、屏气、喉头及支气管痉挛；心率增快，呛咳、屏气、喉头及支气管痉挛；心率增快， 血压剧烈波动导致心肌缺血或脑血管意外，