护理管理与质量控制实施办法

1、桂林医学院附属医院2013年护理管理与质量控制实施办法1、建立和完善各级护理质量与安全管理组织，修改并完善其职责，要求质控成员熟知质量检查评分标准，让质控呈现凡事有人负责，凡事有章可循，凡事有据 可查，凡事有人监督的局面，并使各项工作始终处于受控状态，形成一个质控良 性循环。2、明确各类人员的职责，保证护理工作质量，提高工作效率。三级质控组成员 认真履行检查职责，秉承公平、公正、公开、客观、真实的原则认真履行好本人 职责，切实为临床做好保驾护航的作用。3、护理部修订各项护理工作质量考核项訂及评分标准，按照拟定计划实施护理 部（三级质控组）、大科护士长（二级质控组）、护士长（一级质控组）三级质量

2、 管理。4、各级质控组织通过对各项护理工作质量的检查、分析、评价、反馈等措施, 持续改进护理质量。（1）三级护理质控小组每季度对全院各项护理工作质量进行检查、分析、评价、 反馈一次，对存在问题有整改措施及追踪，有记录，有季度、半年、全年 总结（对检查总结要求用图表如鱼骨图、饼图、柱状图等进行分析和改进）。（2）二级护理质控小组每月对所管辖科室各项护理工作质量进行检查、分析、 评价、反馈一次，对存在问题有整改措施及追踪，有记录，有季度、半 年、全年总结（对检查总结要求用图表如鱼骨图、饼图、柱状图等进行分 析和改进）。（3）一级护理质控小组每月对本科室各项护理工作质量进行检查、分析、评价、 反馈至

3、少二次，对存在问题有整改措施及追踪，有记录，有季度、半年、 全年总结（对检查总结要求用图表如鱼骨图、饼图、柱状图等进行分析和 改进）。3、护理部每季度对住院患者进行一次护理工作满意度调查；各科室每月对所有的岀院患者进行满意度调查。6、加强护理查房、护理会诊和疑难护理病例讨论，护理部每年护理会诊、护理查房、疑难护理病例讨论每季度至少1次以上。各科有特殊、疑难病例，可以随 时进行护理会诊和疑难护理病例讨论，以提高各科对危重、疑难病人的护理质量, 从而确保护理安全。7、通过护士长每周夜查房、节假日前的安全检查，监督检查夜班、节假日各项 护理工作质量。8、护士长管理：（1）护士长根据护理部要求做好年计

4、划、季安排、月重点，并组织实施。（2）按要求填写护士长手册，在规定的时间内上交大科和护理部分管主任审 阅。（3）每月组织护理查房和业务学习，有记录。（4）每月对各项护理质量检查不能少于2次。（5）每日对责任护士工作质量的检查不少于3次。（6）每月对责任护士进行绩效考核。（7）定期对本科护士进行基础和专科知识，危重患者护理，急救技能培训，并 进行理论考试和操作考核，有记录。（8）定期检查抢救车、仪器、设备等，保证各种急救设施完好、备用。（9）每月召开患者工休会，收集患者的意见和建议，并采取有效的整改措施。9、积极开展品管圈活动，促进护理质量的持续改进。（1）采取请进来（请专家来医院授课及现场指导

5、的方式）、走出去（组织护士长 及护理骨干外出学习，吸取别人的先进经验）的方式方法；（2）结合我院的实际悄况，成立我院的品管圈管理小组，负责品管圈活动的开 展、培训、指导、评价等；（3）制定具体的实施讣划和措施，各大科开展1-2项以上的品管圈，鼓励科室 积极开展品管圈活动。通过开展品管圈活动，增强护士发现问题、解决问题的能 力，使品管圈活动山“点”至“面”，使组织上下一体化，团结协作，创建和谐、 温馨的组织环境；（4）将品管圈的活动成果形成规范或者指南，在全院推广应用，年内组织召开 QCC成果报告会1次，对品管圈成果进行现场评审，对评选出的优秀品管圈圈长、 优秀品管圈个人及优秀品管圈予以奖励，从而达到促进护理质量不断的持续改 进。10、护理部与科护士长不定期到科室进行护理工作指导、检查，督促护士认真履 行岗位职责。护理部将每月质量检查、夜查房的质量检查等质量检查具体情况在 护理管理通讯上进行反馈和排名，表扬先进，协助质量排名居后的科室查找原因 和进行质量持续改进，使护理质量得到稳步提升。11、护理部将每次检查结果向护士长反馈，并与护士长绩效考核挂钩，护士长组织本科室护士认真