工程施工企业中人的不安全行为研究与案例分析.doc

1、 本科毕业论文（设计）题目：工程施工企业中人的不安全行为研究及案例分析姓 名： 学 号： 专 业： 安全工程 院 系：土木与环境工程学院 指导老师： 实习单位： 合肥工大监理 完成时间： 2012.4.20 安徽新华学院教务处制安徽新华学院本科毕业生毕业论文（设计）承诺书本人按照毕业论文（设计）进度计划积极开展实验（调查）研究活动，实事求是地做好实验（调查）记录，所呈交的毕业论文（设计）是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除文中特别加以标注引用参考文献资料外，论文（设计）中所有数据均为自己研究成果，不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果。与我一同工作的同志对本研究所做

2、的工作已在论文中作了明确说明并表示谢意。毕业论文（设计）作者签名： 日 期： 安徽新华学院本科毕业论文（设计）开题报告表院 系土木与环境工程学院姓 名 专业班级08安全工程学 号 指导教师： 职称/学位： 讲师 硕士毕业论文（设计）题目： 工程施工企业中人的不安全行为研究及案例分析立题依据（课题研究的目的与意义及国内外研究现状）：建筑施工过程中存在很多的不安全因素，其中由于人的操作失误造成的事故占很大一部分。我国经济正处于高速发展时期，而建筑业是国民经济的支柱产业，所以保证建筑行业安全高效的发展很有必要。在我国从事建筑行业的大部分都是农民工，他们受教育程度低，知识水平有限，安全意识淡薄。因此在

3、施工过程中极易发生人为操作失误或因省力心理作用经常违反操作规程，从而造成不必要的事故发生。因此，我研究这个课题对当前建筑业有很大意义。课题研究内容： (1) 施工过程中人的不安全行为； (2) 如何减少施工过程中人的不安全行为； (3) 针对某一具体的施工过程运用系统分析方法进行分析； (4) 如何加强施工过程中的安全管理。课题研究的条件（材料、主要实验仪器设备等）： (1) 国家有关建筑业方面的建筑法律法规； (2) 建筑行业有关的操作规程与标准；研究计划与进度安排：2011年12月确定毕业论文（设计）课题，完成课题申请表和开题报告表，并查阅相关资料。2012年1-2月整理相关课题资料，初步

4、确定设计路线，进行课题研究与分析。2012年3月 到施工现场实地实习了解相关知识与情况。2012年4月在 指导教师的帮助下完成毕业论文初稿。2012年5月上旬，在指导教师指导下，完成毕业论文撰写工作。2012年5月中旬到下旬，进行分组答辩。主要参考文献：1徐德蜀.安全科学与工程导论m.北京：化学工业出版社，2004.2绍辉,邢志祥，王凯全.安全行为管理m.北京：化学工业出版社，2008.3 张景林，林伯泉.安全学原理m.北京：中国劳动社会保障出版社，2009.4 张景林，崔国章.安全系统工程m.北京：煤炭工业出版社，2002.指导教师意见： 对于研究意义把握准备，目的明确，思路较清晰，研究进度

5、安排合理，同意开题。 指导教师签字： 2011年 12 月 18 日院系意见：签章： 年 月 日目 录摘要1abstract21 绪论31.1 研究的目的及意义31.2 国内外对人的不安全行为的研究进展状况32 工程施工企业的安全隐患分析62.1 施工企业的行业特点分析62.2 施工企业的危险有害因素分析62.2.1 “物”方面有害因素62.2.2 “人”方面有害因素72.2.3 “环境”方面有害因素83 人的不安全行为分析93.1 人因事故分析93.1.1 人因失误的原因分析93.1.2 人为失误模型93.1.3 人为因素对系统安全的作用与影响113.2 人的不安全行为的预防113.2.1

6、技术上的措施113.2.2 管理上的措施123.3 人因事故的统计分析124 工程施工企业人因事故案例分析144.1 企业事故情况简介144.2 运用事故树法进行定性与定量分析144.3 事故分析结论及建议185 结论19参考文献20谢辞21综述22摘要建筑施工过程中存在很多的不安全因素，其中人的不安全行为是造成事故发生的最主要的原因之一。我国目前正处于经济高速发展时期，各地各类工程项目层出不穷，而工程施工过程具有建设规模大、室外露天高空作业多 、施工作业流动性大、施工过程危险、从业人员的文化素质和安全意识相对较低。因此，对工程施工企业的从业人员工作过程中的不安全行为进行研究对于预防和减少事故

7、发生、维护广大从业人员的人生安全具有重要意义。本文通过对案例的分析，提出以下建议：应该着重加强对人的不安全行为的管理和控制，加强从业人员的安全教育和培训，尽量聘用素质高的施工作业人员。建立健全各工种的安全操作规程并强制其按规程作业。加强施工现场环境的监控和管理，尽量消除现场存在的安全隐患。在能使用机器作业的地方尽量采用机器作业，以加强作业安全的可靠性。关键词: 工程施工 ；安全行为学 ；人的不安全行为 abstractin the course of construction there are many unsafe factors, of which the unsafe behavior

8、 causes an accident, one of the most important reasons. china is now in a period of rapid economic development, types of projects emerge in an endless stream in various regions. the construction process has the characteristics with large construction scale, outdoor work high above the ground, constr

9、uction work fluidity big, dangerous construction process, practitioners with low cultural quality and low safety awareness. therefore, it is very significant to prevent and reduce accidents, to safeguard the personnel life safety has important sense. in this paper, through analysis of cases, the fol

10、lowing suggestions are put forward: the peoples unsafe behavior management and control should be focused on, employees safety education and training should be strengthened, high quality construction workers should be tried to employ. various types of safety procedures and regulations should be estab

11、lished and improved which they must be forced work by. the construction site environmental supervision and management must be strengthened, in order to eliminate the existing potential safety hazard. we can use the machine operation to work in places as much as possible, in order to strengthen the o

12、peration safety reliability.key words：engineering construction ; safety behavior ; unsafe human behavior工程施工企业中人的不安全行为研究及案例分析1 绪论1.1 研究的目的及意义建筑施工过程中存在很多的不安全因素，经常造成事故的发生。其中，由于人的不安全行为是造成的事故的主要原因之一。我国目前正处于经济高速发展时期，而建筑施工行业是国民经济的支柱产业，所以必须保证建筑行业安全高效的发展。此外，建筑施工企业发生事故大多会造成人员伤亡，而且造成的伤亡严重。这不仅给国家造成了巨大的经济损失，而且还

13、给社会家庭带来了无尽的伤痛。在我国从事建筑行业的大部分都是农民工，他们受教育程度低，知识水平有限，安全意识淡薄，更不具备必须的安全技能。因此在施工过程中极易发生人为操作失误或因贪图省力而违规操作等，从而造成不必要的事故发生。工程技术和管理教育等方法能够减少和预防各种因省能心理而造成的事故，并能避免各种因为无意识的操作而引起的失误，从而使我们的建筑工地变得更加安全可靠，让工人们可以安心踏实工作。同时也为国家和企业减少经济损失，使得建筑行业可以安全高效的发展。因此，研究这个课题对预防和减少建筑行业事故的发生、维护众多建筑施工从业人员的人身安全具有重要的意义。1.2 国内外对人的不安全行为的研究进展

14、状况从事施工生产活动随时随地都会遇到、接触多方面的危险。人、物和环境都是造成危险的根源。从对人和管理上分析可知人的不安全行为更多的时候是导致事故的直接原因。人的不安全行为是人表现出来的，与人心理特征相违背的，非正常的行为。人在生产过程中曾引起或可能引起事故的行为，都是不安全行为。人的不安全行为往往是造成事故的主要原因。据统计，在造成事故的生产活动中人为因素占70%左右，而物的因素大概占20%左右。即使有时物是直接导致事故的原因，但是，导致物不安全状态的往往是人。所以不能忽视隐藏在物的不安全状态后的人的不安全行为因素。安全行为学是行为科学的应用分支，是建立在社会学、心理学、生理学等学科基础上，分

15、析、认识、研究影响人的安全行为因素及模式，掌握人的行为规律，实现激励安全行为和抑制不安全行为的应用性学科1。它在欧美的研究和应用较早，源于行为科学，最早由英国gene earnest和jim palmer在1979年第一次以bbs（behavior based safety）的名称提出。上世纪70年代末，随着我国改革开放，行为科学引入我国，我国关于行为科学与企业安全管理关系的论述及其应用的报道日益增多。1985年，在探讨“劳动保护工程学基础学科体系”时，有专家将“行为科学”列为其中内容之一。1987年，在安全管理的学术讨论会上，有关专家在“安全科学及其发展方向”一文中，把“安全行为科学”列为安

16、全科学技术体系科学层次的一个学科内容。之后有关安全行为学的研究和应用在我国越来越受重视。进入21世纪以来，随着安全学科的快速发展，安全行为学更是取得了很大成果。有专家运用文献统计的方法对2000-2010年美国工程索引ei数据库、维普中文科技期刊数据库收录的关于安全行为学的论文进行检索，并对统计结果进行分析，对安全行为学的研究内容及其研究进展、新动态进行了汇总、归类与相关分析。他们以safety behavior为主题词，从ei compendex 数据库中搜索了2000-2010年文献7332篇，按照论文的发表年份及文献作者国别分别进行了统计。统计结果分析如下：2000-2010年，世界范围

17、内有关安全行为学的研究态势总体看来是呈增长的，其中2010年发表论文的数量最多；在此期间，发表安全行为学论文数量最多的3个国家分别是美国、中国、日本。我国处在世界前列，这也许是由于行为科学在我国的起步较晚，近十年刚好处在一个发展中的状态。再加上安全问题在中国越来越受到重视，与安全的相关研究也就发展较快。近十年国内安全行为学的研究可大致分为两类：一类是从理论上研究安全行为学，主要有：建设良好的安全文化及加强安全管理以规范安全行为，及基于安全行为的安全文化或安全管理模式；不安全行为的成因及预防控制等；安全心理与安全行为的相关性；行为安全管理方法的引入及研究等2；安全态度、安全认知、安全意识、安全氛

18、围等对安全行为的影响；安全行为的模式、干预、评价、激励、模拟等。然而该类文献很多以定性分析为主，缺乏关于行为与事故之间必然关联的定量分析，绝大部分文献属于介绍性质。另一类是实证研究，大多是将安全行为学理论应用于煤矿、建筑、石油化工、电力、交通运输等领域，揭示这些行业内不安全行为表现以及如何在这些行业内通过安全行为学降低事故风险。该类文献以调查研究居多，运用行为安全管理方法较多，但对于该方法在具体行业和领域的适用条件、影响因素缺少深入剖析。两类研究对于安全行为学在我国的推广和应用起到了非常重要的作用。理论研究中有关不安全行为的研究最多，主要探讨人的不安全行为的基本特征、形成机理、分类、识别、控制

19、对策等，部分该类文献从人机工效学及行为科学视角出发，论述了人的行为与伤亡事故之间的关联性，及从人的行为入手，阐述其如何影响安全生产，并提出预防和减少事故发生的途径与措施。目前这方面的研究已比较成熟也很全面，且已开始涉及到不同行业。 从论文的应用领域来看，安全行为学的研究主要侧重于矿山、建筑、石油化工等。由于中国是资源大国，矿山安全形势十分严峻，而诸多事故又是由不安全行为引起的，因此国内关于矿山的安全行为研究最多，尤其是涉及煤矿的，高达98篇。总体来说，安全行为学研究在国内已迅速发展，并日益成熟、逐步涉及到国内的各行各业。人的安全行为评价已被学术界公认为安全人因管理的一个重要手段。但常见的安全评

20、价法如灰色理论评价、模糊综合评价等基于专家经验进行风险评价，无法避免主观性3；而神经网络、支持向量机等智能算法基于样本信息的先验知识，克服了专家经验的主观性，评价结果的准确性较高，但上述方法均没有给出风险事件发生的概率，最终导致评价结论为确定性结论，不能反映风险事件的随机特性。此外，由于人的安全行为研究的庞大性和复杂性，现阶段有关人的安全行为的分析、评价还处于研发时期，许多理论及技术尚待解决，特别是对群体的不安全行为致因的分析归纳、定量评价方面，需要进一步完善。2 工程施工企业的安全隐患分析2.1 施工企业的行业特点分析施工企业的行业特点主要由建筑产品的特点所决定。和其他工业产品相比较，建筑产

21、品具有体积庞大、复杂多样、整体难分、不易移动等特点，从而使建筑施工企业除了一般工业生产的基本特性外，还具有下述主要特点：(1)建筑产品的多样性和施工条件的差异性，决定了建筑工程施工没有固定的通用的施工方案。因此，也就没有通用的安全技术措施。(2)施工技术复杂。建筑施工常需要根据建筑结构情况进行多工种配合作业，多单位（土石方、土建、吊装、安装、运输等）交叉配合施工，所用的物资和设备种类繁多，因而施工组织和施工技术管理的要求较高。因此，建筑安全技术涉及面广，包括高处作业、电气、起重、运输、机械加工和防火、防爆、防尘、防毒等多专业的安全技术。(3)露天和高处作业多。建筑产品的体形庞大、生产周期长，施

22、工多在露天和高处进行，常常受到自然气候条件的影响。 (4)建筑施工的季节性和人员的流动性，决定了在建筑施工企业中季节工、临时工和劳务人员占相当大的比例。因此，安全教育和培训任务重，工作量大。 (5)施工的流动性与施工设施、防护设施的临时性，容易使施工人员产生临时思想，忽视这些设施的质量，使不安全隐患不能及时消除，以致爆发事故。 (6)建筑施工行业容易发生伤亡事故的是高处坠落、起重伤害、触电、坍塌和物体打击。防止这些事故的发生是建筑施工安全工作的重点。 (7)从业人员素质低。由于在我国从事建筑行业的大多是农民工，受教育程度低。因此，他们缺乏安全生产意识。即使有这方面意识，也缺乏必要的知识和技能去

23、预防事故发生和保护自己4。2.2施工企业的危险有害因素分析与一般生产企业一样，建筑施工企业都危险有害因素主要分为人、物、环境这三个方面。2.2.1“物”方面有害因素工程施工现场的“物”，包括机械、设备、设施、系统、装置、工具、用具、物质、材料等。根据物在事故发生中的作用，可分为起因物和致害物两种，起因物是指导致事故发生的物体或物质，致害物是指直接与人体接触，而造成伤害及中毒的物体或物质。用于支撑人的任何表面一般也可认为是物，如楼板、作业平台等，当然也可以成为独立的事故起因物，除非该表面作为某物体技术上的一部分。物的故障是指机械设备、设施、系统装置、元部件等在运行或使用过程中由于性能低下而不能实

24、现预定的功能的现象。不安全状态是存在于起因物上的，是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。从安全功能的角度来说，物的不安全状态也是物的故障。在施工生产过程中，物的故障的发生是不可避免的，迟早都会发生。故障的发生具有随机性、渐进性和突发性，故障的发生是一种随机事件。故障发生的原因很复杂。可能是由于设计制造缺陷造成的，也可能由于安装、搭设、维修、保养、使用不当或磨损、腐蚀、疲劳、老化等原因造成的，可能由于认识不足、检查人员失误、环境或其他系统的影响等造成的。但故障发生的规律是可知的，通过定期检查、维修保养和分析总结可使多数故障在预定期间内得到控制。掌握各类故障发生的规律和故障率是防止故障发生而

25、造成严重后果的重要手段。发生故障并导致事故发生的这种危险源，主要表现在：发生故障、误操作时的防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷，设备、设施在强度、刚度、稳定性、人际关系上有缺陷。例如超载限制或起升高度限位安全装置失效是钢丝绳断裂、重物坠落；围栏缺损、安全带及安全网质量低劣，为高处坠落事故提供了条件；电线和电气设备绝缘损坏、漏电保护装置失效造成触电伤人，短路保护装置失效又造成配电系统的破坏；空气压缩机泄压安全装置故障使压力进一步上升，导致压力容器破裂；通风装置故障是有毒、有害气体浸入作业人员呼吸道；有毒物质泄漏散发、危险气体泄漏爆炸，造成人员伤亡和财产损失等，都是物的故障引起的危险源5。2.2.

26、2 “人”方面有害因素人的失误是指人的行为结果偏离了被要求的标准，既没有完成规定功能的现象。人的失误会造成能量或危险物质控制系统的故障，使屏蔽破坏或失效，从而导致事故发生。人的失误包括人的不安全行为和管理失误两个方面。不安全行为是指违反安全规则或安全原则，使事故有可能或有机会发生的行为。包括：(1)违反安全规则或安全原则包括违反法律、规程、条例、规定，也包括违反大多数人都知道并遵守的安全常识。(2)可以是本不应该做而却做了的事，也可以是不应该这样做但却那样做的事，也可以使本应该做却没有做的事。(3)行为不安全的人，可以是他明确知道自己做的事是不安全的，也可以不知道他做的事是不安全的。管理是为了

27、保证及时、有效地实现目标，在预测、分析的基础上进行策划、组织、协调、检查等工作,是保证目标实现和防止意外发生的有效手段。管理失误表现在以下方面。(1)对物的管理。包括技术、设计、结构上有缺陷，作业现场、作业环境的安排设置不合理，防护用品缺失等原因。(2)对人的管理。包括教育、培训、指示、对施工作业任务和施工作业人员的安排等方面的缺陷或不当。(3)对施工作业程序、操作规程和方法、工艺过程等的管理失误。(4)安全监控、检查和事故防范等方面的问题。2.2.3 “环境”方面有害因素人和物存在的环境，即施工作业环境中的温度、湿度、噪声、震动、照明或通风换气等方面的问题，会促使人的失误或物的故障发生。环境

28、因素主要包括物理和化学两个方面。物理方面主要有噪声、温度、湿度、色彩等。化学方面主要是爆炸性物质、腐蚀性物质、可燃液体、有毒化学品等。人、物、环境这三者之间紧密相连、互不分割。然而，一切的生产活动都是为了更好的服务与人，人在生产活动中是主体。人相对于物和环境来说更为重要。因此，在防范事故隐患时，要首先考虑人的因素。因为管理好人，让其做好防护措施，按照安全操作规程进行作业。那么物的隐患就可以得到有效的控制。同样，管理好人，让其维护好作业现场的环境，环境上的隐患也能够得到很好的控制。所以说，在人、物、环境这几个因素中人的因素更为重要。3 人的不安全行为分析3.1 人因事故分析3.1.1 人因失误的

29、原因分析在当今社会尽管系统的自动化程度提高了，但归根结底还要由人来控制操作，要人来设计、制造、组织、维修、训练，要人来决策，即使所谓的智能系统也仅只是局部替代最终决策的前期动作，因而，人在系统中的作用不是削弱了，而是更加重要和突出了。然而，人作为一种现实的机体不可能随心所欲、完美无缺。人生理、心理、社会、精神等特性的并存，导致了人的复杂性、灵活性、适应性和可塑性，也决定了人在不同条件下行为的难以控制性、不确定性和随机性，并且其失误机理的复杂性远远超过了机械、电子设备，使得对人因失误的辨识和预防比硬件要困难的多。主体内部意识和动机、期望，实践基础上的感知，在环境条件下的情感，对感知的提炼和把握规

30、律性的能力，以及对自我行为的规划能力等。安全心理学上列出人发生不安全行为时有如下一些表现：骄傲自大、好大喜功；情绪波动、精神恍惚，技术不精、遇险惊慌，思想麻痹、自以为是；不思进取、盲目从众；心存侥幸、明知故犯；懒惰作怪、敷衍了事；心不在焉、满不在乎；好奇乱动、无疑酿祸；工作枯燥、心烦厌倦6。当然，人的不安全行为发生的原因远不仅仅限于个人心理上。综合各人为事故发生的原因分析可以看出。导致人失误主要有以下几个方面：心理因素、生理因素、个体差异因素、环境因素、作业因素、运行规程因素、教育培训因素、通讯因素、管理因素。这就像系统发生事故是由多方面的原因引起的一样，人失误的因素也可以是多方面的综合作用。

31、3.1.2 人为失误模型菲雷尔（r.ferrell）认为，人失误的发生可以归结为三个原因，分别是：(1)超过人的能力的过负荷；(2)与外界刺激要求不一致的反映；(3)由于不知道正确方法或故意采取的不恰当的行为。皮特森在菲雷尔观点的基础上进一步指出，事故原因包括人失误和管理缺陷两个方面，而过负荷、人机学方面的问题和决策错误是造成人失误的原因。因此，皮特森做了人失误的模型图进行详细阐述，如图3.1所示7。同事的压力，上级的评价，个人的价值按当事者的态度逻辑的决策性情、精神方面问题下意思发生失误的倾向事故造成的后果事故的发生认为可能性小决策错误尺寸、力范围感觉操作的设计人机学原因一致性人的能力希望的

32、操作矛盾的表示、操作人失误事故伤害、损坏才能、身体、精神状态、药物、酒、工作压力、疲劳任务、信息、担心、危险动机、态度兴奋生物节律在某种状态下承受负荷的能力过负荷管理方面缺陷方针责任监督检查训练对危险的认识其他图3.1 皮特森的人失误模型3.1.3 人为因素对系统安全的作用与影响人在系统中扮演着重要的角色。系统中所有的信息、参数都要反映给人，所有的控制命令都需人来下达。即使现在的设备信息化程度很高，计算机已经能代替人做部分事情。但是，一些重要的指令仍必须由人或经过人的同意才能下达。所以说人是整个系统的中枢8，如图3.2所示。 人部分智能分析、处理功能信息输出、显示信息输入、控制 机器图3.2

33、人与机器关系图正是因为人在系统中的地位的重要。所以很多情况下只要人不犯错，系统就很少发生故障。反之，如果人犯了错误，那么系统肯定会出故障。这也就是为什么人为事故在所有事故中所占比例如此之高的原因。因此人为因素对系统安全有着巨大作用和影响。保证人为因素不对系统造成影响，可以说就在很大程度上防止了事故的发生。3.2 人的不安全行为的预防3.2.1 技术上的措施技术上从预防事故角度可以从三个阶段采取措施。控制、减少可能引发人失误的各种因素，防止出现人失误；一旦发生失误，使失误不造成事故发生；人的失误发生引起了事故，但能使事故损失降到最低。具体措施有：(1)用机器代替人。因为机器故障率比人的故障率要小

34、得多，因此能用机器代替的地方尽量用机器代替。(2)增加冗余系统。如采用多人操作、人机并行等。(3)耐失误设计（本质安全法）。通过设计使人员不会产生失误或产生失误不造成事故。(4)警告。采用视觉、听觉、触觉、嗅觉等各种通道的警告方法。(5)人、机、环境匹配。主要是解决显示器和操纵器等人机界面的信息交流。(6)增加安全防护装置。确保在发生事故时保护设备和人员的安全。3.2.2 管理上的措施从管理上看措施有:(1)知人善任。针对不同性格的人让其从事不同的岗位。选人时不能选择过高过低能力的人的，因针对岗位选择能力适合这个岗位的人。(2)安全教育和安全技能培训。教育和技能培训是防止人失误的重要手段。让工

35、人掌握安全知识和技能，了解事故发生的客观规律，搞好事故预防。(3)合理安排作息时间。制定合理的工作计划和实行科学的轮休制度。如八小时工作制、分班制等。(4)工作是给人以适当的小息和放松时间，使工人缓解枯燥和烦闷，减少压力。(5)制定相应法律法规和行业标准，同时企业也因制定相应的厂纪厂规。(6)加强巡查和检查。在生产中加强安全生产的巡查力度。(7)建立奖励和惩罚制度。实行安全生产奖励制度，对哪些生产中符合标准且限期内没有发生事故的员工进行奖励。同时对因个人而发生事故的员工进行惩罚。3.3 人因事故的统计分析事故统计是安全生产管理中的重要部分。它往往能帮我们确定导致事故发生的主要原因，也可以为我们

36、提出防止事故发生要必须抓住的主线。据e.hollnagel 1998年统计，从20世纪60年代到20世纪90年代，在所有工业事故中包含人因失误的事故从20%扩大到80%以上。特别是许多重大事故的原因几乎均源于人的因素这些事故不仅造成人类生命财产、生存环境的巨大灾难，而且给社会发展带来了极大的负面影响，在人们心理上投下的阴影不可估量。部分行业事故中人因事故所占的比例，如表3.1所示。 表3.1 部分行业事故中人因事故所占的比例统计表序号行业人因事故所占比例1道路交通90%2航空70%80%3核电60%4矿山85%5钢铁冶炼90%6石油化工69%由以上统计发现，在这六个行业中，由人的原因导致的事故

37、所占比例都达到60%以上，已占到这六个行业所有事故的一大半以上，其中道路交通行业和钢铁冶炼行业达到90%，可见导致事故发生的根本原因还是因为人。即使有些事故发生表面上看是由于设备和环境引起的，但实际上还是由于人的因素起了主导的作用，最本质的原因还是人的行为导致的9。4 工程施工企业人因事故案例分析4.1 企业事故情况简介现代化施工生产中，起重机的应用越来越广，为生产建设发挥了巨大作用。但同时，也带来了许多事故伤害。2003年4月5日，某建筑工地根据施工的要求，临时给工地调拨一批木材，用一台轮胎起重机进行调运。由于木料较多，且两车木料用一台起重机同时调运，致使有时一边等待吊机，于是卸货工和检查员

38、都临时坐在木料上休息。于16：40左右，陆某也到这批木料上坐下与卸货工闲谈。当时在场其他人员从陆的言行上发现他已经喝酒。这时，轮胎起重机正吊一捆木材到场地，大家随之离开坐位到安全地方等候。惟独陆某行动迟缓没有离开坐位。而装卸队长田某却误认为陆某已离开坐位，便指挥起重机向前推进一步，这时有人喊，前面有人没有离开，司机郑某听到喊声立即刹车，由于木材有前进的惯性，便轮胎起重机立刻前倾，致使木材落地。因陆某躲闪不及，被木材砸在下面。将陆某及时送至医院抢救无效死亡10。4.2 运用事故树法进行定性与定量分析事故树分析法（accident tree analysis，简称ata）起源于故障树分析法（fau

39、lt tree analysis，简称fta），是从要分析的特定事故或故障（顶上事件）开始，层层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因（底事件）为止。是我们经常用来分析事故发生的一种方法。它不仅可以清晰的描述出导致系统发生故障的各种隐患。还可以通过定量的分析计算出发生事故的概率，单一隐患造成事故发生的概率以及在系统中占有的地位。在此，我针对起重机械吊物坠落伤人事故进行事故树分析。首先，确定顶事件用字母t表示，代表吊物坠落之一严重的事故。然后，分析导致吊物坠落伤人的直接原因主要有两个吊物下有人和吊物脱落，并且这两个原因与顶事件之间是与门的连接关系。接着，继续分析导致吊物下有人和吊物脱落的原因。以

40、此类推一直分析到最底层基本事件，也就是不能再进一步分析的最根本的原因。建造的事故树图形如图4.1所示。t吊物坠落伤人a5吊物下有人a6吊物脱落a1指挥无效a3违章作业x6误操作x7钩挂不当x2未看见a2指挥失误x1无人指挥x3看见了未制止x4人在吊物下行走a4吊物在人上方通过x6误操作x5司机未看见.+.+图4.1 吊物坠落伤人事故树分析图(1)事故树主要事件情况分析如下：顶事件：t(吊物脱落伤人)中间事件：a1(指挥无效)、a2(指挥失误)、a3(违章作业)、a4(吊物在人上方通过)、a5(吊物下有人)、a6(吊物脱落)底事件：x1(无人指挥)、x2(未看见)、x3(看见了未制止)、x4(人

41、在吊物下行走)、x5(司机未看见)、x6(误操作)、x7（钩挂不当）(2)各事件之间逻辑关系分析如下：顶事件t(吊物脱落伤人)与a5(吊物下有人)、a6(吊物脱落)之间是与门连接，表示当a5和a6事件同时发生时，顶事件t就会发生；a5(吊物下有人) 与a1(指挥无效)、a3(违章作业) 之间也是与门连接，表示当a1和a3事件同时发生时，中间事件a5就会发生；a6(吊物脱落) 与x6(误操作)、x7（钩挂不当）之间是或门连接，表明当人为误操作和挂钩安装不当这两种情况出现任意一种时，就会导致吊物的脱落；a1(指挥无效)与 x1(无人指挥)、 a2(指挥失误) 之间是或门连接，表明当x1或a2发生任

42、意一种时，就会导致a1的发生；a3(违章作业) 与x4(人在吊物下行走)、a4(吊物在人上方通过) 之间是或门连接，表明当x4或a4发生任意一种时，就会导致a3的发生；a2(指挥失误)与基本事件x2(未看见)、x3(看见了未制止)之间是或门连接；a4(吊物在人上方通过)与x5(司机未看见)、x6(误操作) 之间是与门连接。(3)事故树定量分析-计算最小割集与最小径集割集：也叫做截集或截止集，它是导致顶上事件发生的基本事件的集合。也就是说事故树中一组基本事件的发生，能够造成顶上事件发生，这组基本事件就叫割集。引起顶上事件发生的基本事件的最低限度的集合叫最小割集。径集：亦称“通集”或“导通集”，“

43、割集”的对称。指在事故树中，使顶端事件(即危险事故)不发生的基本事件的集合。也就是说，径集里面基本事件的出现(输入)可以使顶端事件不出现(不输出)。一个事故树里包含着若干径集。径集表示系统的安全性，说明使事故树得到安全的途径。 计算最小割集t=a5*a6=a1*a3*(x6+x7)=(x1+a2)(x4+a4)(x6+x7)=(x1+x2+x3)(x4+x5*x6)(x6+x7)=x1x4x6+x2x4x6+x3x4x6+x1x5x6+x2x5x6+x3x5x6+x1x4x7+x2x4x7+x3x4x7求得最小割集为x1、x4、x6x2、x4、x6x3、x4、x6x1、x5、x6x2、x5、x

44、6x3、x5、x6x1、x4、x7x2、x4、x7x3、x4、x7。根据最小割集的含义，拿第一个最小割集来说，当基本事件x1(无人指挥)、x4(人在吊物下行走)、x6(误操作)同时发生时顶事件必定发生。为此我们应尽量控制使x1(无人指挥)、x4(人在吊物下行走)、x6(误操作)不同时发生。如果将所有最小割集中的基本事件都控制住。在这个系统中事故就不会发生了。 计算最小径集t=a5*a6=a1*a3*(x6+x7)=(x1+a2)(x4+a4)(x6+x7)=(x1+x2+x3)(x4+x5*x6)(x6+x7)=(x1+x2+x3)(x4+x5)(x4+x6)(x6+x7)求得最小径集为x1、

45、x2、x3 x4、x5 x4、x6 x6、x7。这里根据最小径集的含义拿第一个来说，当基本事件x1(无人指挥)、x2(未看见)、 x3(看见了未制止)都不发生时，顶事件就是安全的。当然如果所有最小径集中的基本事件都安全，那么整个系统都安全。(4)计算顶事件发生的概率设各基本事件发生的概率分别为：q1、q2、q3、q4、q5、q6、q7。如果能够得到各基本事件发生的准确概率，就可以计算出顶事件的发生概率。p（t）=1-(1-q1)（1-q2）（1-q3)+(1-q4)（1-q5)+(1-q4)（1-q6)+(1-q6)（1-q7)+（1-q1）（1-q2）（1-q3）（1-q4）（1-q5）+（

46、1-q1）（1-q2）（1-q3）（1-q4）（1-q6）+（1-q1）（1-q2）（1-q3）（1-q6）（1-q7）+（1-q4）（1-q5）(1-q6)+（1-q4）（1-q6）（1-q7）-（1-q1）（1-q2）（1-q3）（1-q4）（1-q5）（1-q6）（1-q7）(5)结构重要度计算结构重要度是事故树结构上各基本事件的重要程度。结构重要度分析一般可以采用两种方法，一种是精确求出结构重要度系数，一种是用最小割集或用最小径集排出结构重要度顺序。在此根据最小割集排出基本事件的结构重要度。计算结果得到各基本事件结构重要度的排序：x4(人在吊物下行走)=x6(误操作)x1(无人指挥)=

47、x2(未看见)=x3(看见了未制止)=x5(司机未看见)=x7（钩挂不当）。 从结构重要度排序中看出，要防止吊物脱落伤人这样事故的发生，应该首先避免在吊重物时人在吊物下行走，以及防止吊车司机的误操作发生。这两个基本事件是在预防吊物脱落伤人事故措施中需要最先注意的问题。从最小割集来看，其中所包含的基本事件大多都是人的误操作事件。从最小径集来看所包含的基本事件大多也是人的误操作事件。再从基本事件结构重要度来看x4(人在吊物下行走)与x6(误操作)地位最为重要。而这两个基本事件都是人的不安全行为。所以说，在案列中人的因素是引起事故发生的主要原因。4.3 事故分析结论及建议通过对案例的分析可以看出，人

48、的许多误操作和无意识的不安全行为造成了中间事件的发生，这些中间事件又导致了下一级事件的发生，并最终造成了事故发生。所以，应该主要控制住导致事故发生的源头事件，将事故隐患扼杀在摇篮中。针对案例的具体情况提出以下建议：(1)操作人员应有充分休息保证最佳工作状态，严禁酒后或疲劳状态下进入工作场所工作。(2)严格进行安全教育训练，加强各工种的技术能力，保证能够安全有效的开展工作。(3)必须配置专门的指挥人员，不准临时代替。(4)指挥人员应多看、多动，确保各方面安全后再指挥起吊。(5)严格遵守“十不吊”原则11。5 结论虽然工程施工过程中的很多作业，如高处作业、起重作业等都存在着很大的危险因素，施工作业所在的环境也存在着很大的危险因素。但这些物和环境的因素只要采取了相应的规程去管理，配备相应的安全装置去保护，它们就很难对作业人