社区卫生服务慢病管理工作指南

1、社区卫生服务慢病管理工作指南（一）从业资质从事慢病管理单位必须由卫生行政部门指定，有明确的责任区范围。（二）从事慢病管理单位应当具备下列条件：1、具有医疗机构执业许可证。具有经过卫生行政部门组织的慢病管理专业培训并考核合格的执业医师、执业助理医师或者执业护士。2、具有符合全科诊疗服务的基本设备；专科检查设备（如血糖仪、心电图、血压计等）；健康教育实施（dvd、电视等影像设备，各种宣传资料等）；办公设备（如电脑、打印机等）和慢病管理制度。3、社区慢病防治工作由以全科医师为骨干的团队负责，全体成员必须掌握慢病社区综合干预的基本技能，并在日常工作中落实此项工作。承担慢病管理工作的社康中心，应当指定1

2、名全科医师为慢性病防治专门负责人，负责社区慢病的管理、统筹和协调工作。要求有临床执业医师资格，熟练掌握慢病社区综合干预的诊疗和健康教育技能，按要求参加慢性病防治专业培训。4、举办医院根据自身条件，可分别指定1名心血管内科和内分泌专科医生，配合社区康复服务中心，落实双向转诊工作。（三）服务对象辖区内常住居民，重点对象为慢病高危人群和慢病患者。（四）服务支持服务社区慢病高危人群和慢病患者的登记管理是社区慢病防治的基础工作，慢病综合防治工作需要综合医院专科医生对可疑患者、病情变化的患者进行确诊和制定治疗方案、双向转诊等方面工作的支持和配合。慢病防治工作的整体成效也需要各级慢性病防治机构在指导、培训、

3、督导等方面的工作支持，形成完整的慢病综合防治网络。（五）服务内容1、为慢病患者和高危人群建立健康档案，动态管理跟踪管理每个服务对象，分析本社区慢病的流行特点，提出社区慢病防治的工作计划和重点。建立社区慢病高危人群健康档案。2、落实慢病的三级预防措施：利用社区资源，开展人群慢病健康教育工作；在日常服务中，针对每个服务对象进行个体化的健康指导；对高危人群进行高危因素干预和指导；采取多种途径早期发现患者，提高慢病的登记率；对专案管理的慢病患者，按照病情分级，进行定期追踪、系统管理、评估及双向转诊。3、通过定期体检、日常诊疗与保健活动、专题调查等方式发现可能的患病对象及高危人群，及时转诊到慢性病防治院

4、或综合性医院相应的专科进行诊治疗，各医院在日常工作中发现慢病患者及高危人群，并将已经确诊和病情稳定的慢病患者转至社区。根据不同类别的服务对象分别建立专案。4、确诊慢病后，需填报相关报卡，核对并登记患者姓名、身份证号码、家庭住址、联系方式、诊断、发病情况、家族史等，填写时，要求书写工整、字迹清楚。5、提供高血压、糖尿病的诊疗、健康知识的宣传和健康教育活动（包括“10.8全国高血压日”和“11.14世界糖尿病日”等主题活动）。对高危人群实施干预措施，对专案管理对象落实系统管理和随访工作，定期进行评估，根据指征及时实施双向转诊。（六）管理与监督慢病管理与监督应严格按照中国高血压防治指南、深圳市高血压、糖尿病社区综合防治项目工作手册要求执行。（七）评估指标1、社区慢病患者登记：高血压（糖尿病）患者登记率；2、社区慢病患者随访管理：高血压（糖尿病）建档管理率、高危人群建档管理率、规范管理率；3、社区慢病患者治疗情况：规范治疗率；4、双向转诊