老年人社会问卷调查表.doc

1、老年人社会问卷调査表社会顾客的基本悄况1. 被调查人悄况 姓名： 您的年龄岁 性别男女 您的文化程度小学初中高中大学 您有儿个孩子男个女个 您原从事职业干部职工经商办企业其它2. 您所在的城市（请填写所在省市县等）市区（县）街道（镇）社区（村）3. 您的居住状况？ &个人独居b.与爱人一起居住c.与儿女一起居住d. 与爱人和儿女一起居住e福利部门（如敬老院等）f.其他4. 你现在的生活山谁赡养？ 过去积蓄退休金子女赡养乍受国家最低生活保障亲属赡养其他5. 您平常爱吃什么类型的食物？ &肉类b.蔬菜类c.水果d.酒类e.其他6. 在饮食方面注重哪些？ a.按照健康计划分配b.按照个人喜好c.经济

2、d.方便e.其他7. 您的睡眠状况如何？ &感觉较好b.晚间睡眠好c.晚间睡眠不好d.总睡不 着f.睡眠时间总和超过十四个小时e.日间睡眠时间超过晚间8.您一天内从事的 主要活动？ a.家务劳动b.电视c.看书看报d.听广播e.到公园或广场f.老年活动室9. 平时参加户外活动吗？ &每天都参加b.偶尔参加c.不参加10. 喜欢参加哪些活动？ a.公园散步b.晨练c.免费讲座d.老年活动室e.心 理咨询服务活动f.旅游g.其他11. 您能自理您的日常生活吗？ &完全能够自理b.部分不能自理c.完全不能保健品1您认为用保健品或保健药有没有必要？ &有必要b.没必要，加强锻炼就可 以c.想，但因经济

3、等问题不使用2. 曾经用过保健品吗？ &从来没有b.偶尔接受免费或定期治疗c.正在使用 d.家中常备3. 平日里用保健品多还是买保健药？ &保健品b.保健药c.其他4. 您可否买过保健品？买过是因为？ &从不买b.想买,但没有合适的c.买, 质量好的d.买、价钱便宜e.买，别人推荐.5. 您经常使用家中的保健品吗？ &经常使用b.不舒服时才用c.不使用d.其 它6. 在节日里,您希望收到什么样的礼物？ &健康食品/用品b.服饰c.家用小电器d.钱e.其他7. 若节日里亲朋好友送保健品，您可满意否？ &非常乐意b.还可以c.不满意d.其他8. 您认为对您最必备的保健品是什么？经济状况1. 您认为

4、您口前经济怎样？ &满意b.般c.不满意2. 您的收入来源有哪些？ &养老金b.赡养费c.救济金d.其他3. 平均每月支出的医疗费用大概有？ a. 50元b. 50-100元c. 100-500 元d. 500元以上4. 平日大部分钱用在哪儿？ &给儿孙b.健康投资（如健康体检，购买健身用品 等）c.实际医疗d.娱乐休闲e.旅游观光5. 您每月的医疗费用曲谁负担？ &公费b.本人c.子女或亲戚d.商业医疗保险e.其他生活方面1. 您认为的健康的生活方式包括哪些内容？ d.不喝酒、不抽烟b.健康饮食c.锻炼身体d.心情好2. 您平时做运动吗？喜欢做哪些运动？ a.太极拳b.扭秧歌c.跑步d.散步

5、e.其他3. 平日里参加健康咨询服务或保健产品知识讲座吗？ &有讲座必去b.经常去c. 偶尔去d.没去过e.坚决不去4. 您喜欢听哪些内容的讲座？ &生活常识b.健康知识c.心理咨询d.兴趣、爱好e.其他5. 老年人自己是否该学一些有关老年人的生活常识？ &没必要b.随便c.有 必要6. 对现在居住的小区环境和设施有什么意见和要求？ &活动设施少b.活动场地缺少c.景观卫生条件差d.交通差e.其它7. 您对医疗保健方面有什么需求？ &社区保健站b.建立老年人康复中心c.开设免费义务服务e.其他（请注明您具体的想法）8. 您觉得晚年生活中最缺什么？ &健康的身体b.能和自己谈心交流的人c.文化知

6、识d.金钱e.其他 9. 您认为最重要的、最期盼的节日是？亠春节b.国庆节c.劳动节d.老人节e. 生日f.结婚纪念日g.其他心理健康1您觉得每天都过得幸福吗？ &幸福b.满意现状c.孤独d.痛苦e.只要子 女幸福就好2. 您每天说话最多的对象是谁？&老伴b. 子女C.朋友d. 宠物e. 医生f. 活动组织的人g. 身边所有人h. 其它3. 有什么好吃的或高兴事，您愿与谁共享？ &老伴b.子女c.亲戚d.社区老人e.邻居f.其它4. 与家人的关系如何？ &很好b.还可以c.比较差d.很差5. 您认为养老主要靠？ &家人b.自己c.政府d.请保姆e.敬老院f.社会福利院g.其它6. 您最希望的养

7、老方式是？ &与家人一起享天伦之乐b.与同龄人相处轻松而 充实c.其他7. 在养老中，最需要什么样的服务？ &医疗服务b.心理咨询服务c.娱乐服务d.其他8. 您最需什么样的人照顾？ &子女照顾b.保姆照顾c.夫妻间双方的照顾d. 其他9. 您最大的愿望是什么？ &子女常回家看看b.出去旅游c.生活条件提高d.10. 您认为老年人有需要心理咨询师吗？ a.需要b.不需要c.无所谓11. 您觉得社会对老年人的关注度怎样？ &很关心b.还可以c.不够d.很差12. 您认为社会对老年人应该加大哪些方面的投资？ a.社会福利b.生活环境c. 心理顾问d.医疗服务系统自我认识1. 您觉得您的性格属于什么

8、类型？ &内向b.外向c.外柔内强d.外强内弱2. 您经常发脾气吗？ a.经常b.不经常c.很少3. 如果您生气了，怎样解除不好的悄绪？ a.忍、b.骂c.找人倾诉d.唠叨4. 您觉得人生最重要的东西是什么？ &健康b.金钱c.事业d.其他5. 您的一生中最幸福的时刻是什么时候？6. 您现在最大的困难是什么？环境污染1. 您认为您居住的环境条件如何？ &很好b.还可以c.比较差d.无法忍受2. 您对身边环境的关心程度如何？ a.非常关心b. 般c.不关心3. 您知道有哪些环境污染？ &大气污染b.臭氧层破坏c.酸雨d.水污染e.其他4. 您认为家中的自来水能否直接饮用？&可以b. 不可以5.

9、家里用哪些环保产品？6. 您认为U前身边危害最大的是那种污染？a. 噪音b. 空气c. 水源d. 意识7. 您在家庭中经常“一水多用”吗？ &能b.有时能c.从不8. 面对这些环境问题,您采取的环保措施有哪些？个人健康1您认为您的健康状况如何？ &很好b.还可以，偶尔有些小毛病c.多病，但 可以治好d.久病,很多是难治的e.不清楚2. 您的睡眠状况如何？ &感觉较好b.晚间睡眠好c.晚间睡岷不好d.总睡不 着3. 您现患有哪些疾病？ & 口内障b.高血压c.冠心病d.糖尿病e.心脑血管 病f.便秘g.慢性支气管炎h.尿失禁i.其他4. 身体不适时一般采取的什么样的治疗方法？ &到药店买药，自治b.直接就医c.先吃儿天药，再不好了去医院d.多锻炼过两天就好5. 您平时用哪些健康管理方法？亠运动b.调节饮食c.保健品或药d.其他6. 为了维持健康，您每月花多少钱（平均下来）？7. 主要花在哪些地方？ &看病b.买保健品c.买药d.其他8. 为了维持健康，老年人应依幕什么？ &运动b.饮食疗法c.保健品d. 药e. 其他9. 您所了解的老年人病有什么？亠糖尿病b.高血压c.动脉硬化d.其他