医学交流课件：小儿急性毛细支气管炎现症处置及后期干预

1、RSV毛支气道炎症 小气道：指吸气时内径小气道：指吸气时内径2mm的无软骨的周围细支气管，主要包括细支气管和的无软骨的周围细支气管，主要包括细支气管和 终末细支气管。相当于分级终末细支气管。相当于分级16级以下级以下 病变分类病变分类 原发性细支气管疾病（病变主要在细支气管） 急性细支气管炎、缩窄性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎、呼吸性细支气管炎 肺间质性疾病（细支气管明显受累） 呼吸性细支气管炎伴间质性肺部、脱屑性细支气管炎、过敏性肺炎、隐源性机化性肺炎、 肺朗罕细胞性组织细胞增生症、结节病 大气道病变累及细支气管 支气管扩张、慢性支气管炎、肺气肿、囊性纤维化 小气道病变的小气道病变的CT表

2、现表现 细支气管壁增厚、树芽征、空气潴留、马赛克征细支气管壁增厚、树芽征、空气潴留、马赛克征 HRCT是显示小气道病变的最佳、无创的影像学检查方法 Ryu JH, et al. AJRCM, 2003;168:1277-92 儿童发病率儿童发病率10-20.3% 常见病种 哮喘 急性毛细支气管炎 闭塞性支气管炎 支气管扩张 某些支气管肺先天畸形 肺早期播散性肺结核 Castro-Rodriguez, et al. AJRCM, 1999;159:1891-7 AAP,2006,2014 Scottish,2006 China,2014 Finish,2015 CPS,201 4 小儿急性毛细支

3、气管炎概述小儿急性毛细支气管炎概述 小儿急性毛细支气管炎现症处置小儿急性毛细支气管炎现症处置 小儿急性毛细支气管炎后期干预小儿急性毛细支气管炎后期干预 小儿急性毛细支气管炎概述小儿急性毛细支气管炎概述 小儿急性毛细支气管炎现症处置小儿急性毛细支气管炎现症处置 小儿急性毛细支气管炎后期干预小儿急性毛细支气管炎后期干预 90-100%小儿在生后2岁内 感染RSV 70%小儿在生后1岁内即 感染 40%在首次感染RSV后即 发生下呼吸道感染 RSV感染后不能获得持久 免疫力 幼时即使仅罹患1次毛支， 亦有31%到学龄期发展 为哮喘【1】 若孩子2岁前因感染RSV 住院，则3-4岁时更易 喘，5-6岁

4、时与对照组 无明显差异【2】 1 Carroll KN, et al. J Allergy Clin Immunol, 2009;123:1055-61 2 Singleton RJ, et al. Pediatrics, 2003;112:285-90 80% 20% 50% Weinberger M, Drug Discov Today, 2004;9:831-7 “a constellation of clinical symptoms and signs including a viral upper respiratory prodrome followed by increased

5、 respiratory effort and wheezing in children less than 2 years of age” （AAP + ERS 2006) 定义要点：强调临床症状 -年龄：2岁 （近年，欧美等均将限定在1岁，1-2岁间因喘 息住院者有更高的哮喘发病风险。我国共识亦定在1岁内） -前驱症状：病毒性上呼吸道感染相关症状 -临床表现：多种症状、体征，但以呼吸费力和喘息 为重点（欧洲认为喘息的重要性居次） American Academy of Pediatrics. Pediatrics, 2006, 118:17741793 ymar K, et al. Sca

6、n J Trauma, Resus it is the most common lower respiratory infection in this age group and is characterized by acute inflammation, edema and necrosis of epithelial cells lining small airways, increased mucus production, and bronchospasm. (AAP, 2014) 定义特点：强调病理特点 -年龄：infants （多见于2-6月龄） -病原体：viral -病理特点

7、：inflammation edema epithelial necrosis mucus hyperproduction bronchospasm Ralston SL, et al. Pediatrics, 2014;134:e1474-e1502 约20%的1岁婴儿罹患毛细支气管炎 RSV为最常见病毒病原，最易引起重症 冬季可呈流行发病，在北半球最常见于每年10月-来年5月 部分婴儿，尤其伴有危险因素者，可呈重症 住院毛支中约70%、肺炎中高达40%、气管支气管炎中近 30%由RSV引起 美国，每年近200万5岁儿童罹患RSV下感，27%需住院 婴儿RSV感染因死亡风险、高住院费用及后期

8、后遗症的长 期健康管理，而被列为严重的健康问题 ymar K, et al. Scan J Trauma, Resus 10:148-53 Hall CB, et al. N Engl J Med, 2009;360:588-98 Manzoni P, et al. Early Human Develop, 2012;88s2:s34-s41 致病病毒致病病毒 所占构成比所占构成比 (%) RSV 60-80 鼻病毒 14-30 博卡病毒 14-15 人偏肺病毒 3-12 肠病毒属、腺病毒 属、冠状病毒及流 感病毒 1-8 双重病毒感染 20-30* 76% 37% 10% 3% 2% 1%

9、2% 住院及门诊毛支患儿的病毒谱住院及门诊毛支患儿的病毒谱 RSV HRV 流感 人偏肺 冠状 副流感 绝大多数混合感染为RSV+HMPV/HRV 混合感染与疾病严重度是否关联仍有争议 一小样本研究：RSV+HMPV混感可使机械 通气风险增加10倍 ymar K, et al. Scan J Trauma, Resus 32:950-955 支原体、衣原体等引起毛支等有上升趋势支原体、衣原体等引起毛支等有上升趋势；存在存在其他其他混合感染致毛支的可能性混合感染致毛支的可能性 顺位排序顺位排序0-2岁岁2-16岁岁16-60岁岁60岁岁 1RSVRVRVRSV 2RV冠状病毒冠状病毒流感A、B

10、3副流感1-3流感A、B流感A、B 4腺病毒副流感1-3副流感 5RSV Peebles RS Jr. Curr opin pulm Med 2000.6:10-14 Valkonen H, et al.Allergy, 2009;64:1359-65 住院毛支RSV及非RSV的月龄分布 开始表现为上感开始表现为上感（流涕、发热、咳嗽），（流涕、发热、咳嗽），数天后进展为下呼数天后进展为下呼 吸道感染吸道感染（气促、喘息、咳嗽、鼻煽等。部分患儿可出现呼吸暂（气促、喘息、咳嗽、鼻煽等。部分患儿可出现呼吸暂 停，尤其是早产儿）停，尤其是早产儿） 气道上皮受损机制 病毒直接侵害 或/和 免疫反应激活

11、 毛细支气管炎炎症特点 多种白细胞、主要是单核细胞侵润支气管周围 水肿：粘膜下及血管外膜 水肿、粘液分泌、气道上皮损伤伴坏死气道部分/完全阻塞、 远端气体陷闭、肺不张、V/Q异常低氧血症、呼吸功增加 支气管平滑肌收缩在本症致病作用较小 ymar K, et al. Scan J Trauma, Resus 134:e1474-e1502 该该年年龄龄段段支支气管的解剖特气管的解剖特点促点促进气道更狭窄，诱进气道更狭窄，诱发发 喘喘息和气道高反应息和气道高反应 患儿有过敏史（湿疹）及患儿有过敏史（湿疹）及/或特应性家族史占或特应性家族史占58%， 遗遗传因素在发病中有重要作用传因素在发病中有重要

12、作用 血清血清IgE增高占增高占63%，IgE增高是特异性体质的有增高是特异性体质的有力力 标志标志：毛毛支与哮喘在发病机制上有支与哮喘在发病机制上有相似相似之处之处 轻度毛支轻度毛支中度毛支中度毛支重度毛支重度毛支 喂养正常少于正常无兴趣 呼吸频率2月龄：60/min 2月龄：50/min 60/min70/min 胸壁凹陷轻中（肋间隙凹陷 较明显） 重（肋间隙凹陷 极明显） 鼻煽/呻吟无无有 SpO292%88-92%88% 一般行为正常易激惹昏睡 ymar K, et al. Scan J Trauma, Resus 2:202-9 注：中-重度存在任何一项即可判定 RR、需氧、吸凹是毛

13、支须、需氧、吸凹是毛支须ED留观的最有用指标留观的最有用指标（1） 男性男性 早产 年幼 RSV季节出生 基因多态性 基础疾病（大多数住院者无） BPD 潜在慢性肺疾病（CLD） 神经肌肉疾病 CHD 烟草暴露 high parity 母年幼 短期/无母乳喂养 母哮喘 差的社会经济因素 ymar K, et al. Scan J Trauma, Resus 88s2 :s34-s41 对此类患儿，AAP 及其他国家推荐在 RSV季节每月应用 帕丽珠，针对RSV 的F蛋白 Manzoni P, et al. Early Human Develop, 2012;88s2 :s34-s41 RSVH

14、：RSV相关的住院 （37周） 足月及早产儿呼吸暂停发生率 呼吸暂停在RSV毛支的发生率可达1.2-23.8% 既往健康足月儿感染RSV的呼吸暂停发生率1% 多发生于3月龄以下 Ralston S, et al. J Pediatr, 2009;155:728-33 病史病史 症状症状 体征体征 毛细支气管炎临床路径毛细支气管炎临床路径(2010(2010年版）年版）. .中国社区医师中国社区医师.2011.2011年年4 4月月1515日日 中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组. .中华儿科杂志中华儿科杂志, 2015,53(03): 168-171., 2015,53(

15、03): 168-171. 诊断要点诊断要点 病史 多见于多见于2岁以内的婴幼儿，尤其以岁以内的婴幼儿，尤其以6个月左右多见个月左右多见 大多数有接触呼吸道感染病人的病史大多数有接触呼吸道感染病人的病史 症状 早期呈现病毒性上呼吸道感染症状，包括鼻部卡他症状、咳嗽、早期呈现病毒性上呼吸道感染症状，包括鼻部卡他症状、咳嗽、 低至中等度发热低至中等度发热(39C高热不常见高热不常见) 12d后病情迅速进展，出现阵发性咳嗽后病情迅速进展，出现阵发性咳嗽 34d出现喘息、呼吸困难，严重时出现发绀出现喘息、呼吸困难，严重时出现发绀 57d时达到疾病高峰时达到疾病高峰 其他常见症状：呕吐、烦躁、易激惹、喂

16、养量下降，其他常见症状：呕吐、烦躁、易激惹、喂养量下降，3个月的个月的 小婴儿可出现呼吸暂停小婴儿可出现呼吸暂停 体征 体温升高、呼吸频率增快、呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿体温升高、呼吸频率增快、呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿 啰音啰音 严重时可出现发绀、心动过速、脱水、胸壁吸气性凹陷严重时可出现发绀、心动过速、脱水、胸壁吸气性凹陷(三凹三凹 征征)及鼻翼扇动等表现及鼻翼扇动等表现 病毒性毛细支气管炎病毒性毛细支气管炎 哮喘 其他肺部感染（如，肺炎） 喉气管软化 异物吸入 GER CHD 血管环 过敏反应 囊性纤维化 纵膈肿块 气管食管瘘 Friedman JN, Paediatr Chil

17、d Health, 2014;19:485-491 小儿急性毛细支气管炎概述小儿急性毛细支气管炎概述 小儿急性毛细支气管炎现症处置小儿急性毛细支气管炎现症处置 小儿急性毛细支气管炎后期干预小儿急性毛细支气管炎后期干预 建议建议 中国毛细支气管炎中国毛细支气管炎 专家共识（专家共识（20142014版）版）1 1 AAPAAP毛支气管炎毛支气管炎 指南指南(2014(2014版）版）2 2 证据等级证据等级推荐强度推荐强度证据等级证据等级推荐强度推荐强度 主要根据病史及体格检查临床诊断主要根据病史及体格检查临床诊断 毛细支气管炎，并对疾病严重程度毛细支气管炎，并对疾病严重程度 进行分级进行分级

18、B高度推荐高度推荐B高度推荐高度推荐 评估有无发生严重毛细支气管炎的评估有无发生严重毛细支气管炎的 高危因素，如年龄高危因素，如年龄12周、早产、周、早产、 合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态 B中度推荐中度推荐B中度推荐中度推荐 临床医生应根据病史及体格检查诊临床医生应根据病史及体格检查诊 断毛细支气管炎，而影像学和实验断毛细支气管炎，而影像学和实验 室检查不常规进行室检查不常规进行 B中度推荐中度推荐 1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志中华儿科杂志, 2015,53(03): 168-171. 2. Ralston SL,

19、 et al.Pediatrics.2014;134:e1474e1502 临床诊断毛支主要依据病史及体检（AAP, 2014；B，高度 推荐），不常规推荐放射线或实验室检查（AAP, 2014；B， 中度推荐） 1%病例显示有小叶病变，需治以抗生素 哪些情况需X线检查？ -高热 -持续发热 -SpO290% -慢性心肺疾病 -需入住ICU或机械通气者 Ralston SL, et al. Pediatrics, 2014;134:e1474-e1502 ymar K, et al. Scan J Trauma, Resus 134:e1474e1502 al.Pediatrics.2014;

20、134:e1474e1502 给氧达SpO2水平 -UK：92-95% -USA：90% -一项观察性研究：给氧目标达90%较达94%可显著缩短 住院时间 -3-7%需机械呼吸 俯卧位有助改善氧合（须在细致观察下）；胸部理疗不推荐； 高流量鼻导管 大量鼻溢时可谨慎表浅吸鼻 有研究表明毛支患儿入院首个24h内，若吸鼻进入过深或间隔时间 4h，住院时间反而延长 Mussman GM, JAMA Pediatr, 2013;167:414-21 ymar K, et al. Scan J Trauma, Resus 172:1649-56 适当水化 指提供的总液量 100%的每日液体需要量，对10k

21、g者， 每日100ml/Kg 疑合并SIADH者，避免过度水化 一般推荐70-80%的日需要量，尤其对重症者 口服：适于轻度失水者 静脉：对部分病例 优点：减少误吸、不影响呼 吸 缺点：热卡摄入低；易发生液体过负荷及电解质失平衡 保证营养 鼓励母乳喂养鼓励母乳喂养 经胃管给予：经胃管给予： 指征：呼吸频率60/min且呼吸道分泌物多 易吐奶呛奶致误吸者1 益处：能达到更好的营养状态及氮平衡，于康复 有益。 可快速给予 在呼吸窘迫时，可持续给予 经静脉营养：经静脉营养：指征同经胃管营养 中华儿科杂志编辑委员会、中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，2015:53（3）：168-171 吸入

22、吸入 生理盐水：目前不推荐生理盐水：目前不推荐 3-5%高渗盐水：可缩短住院时间、降低住院率高渗盐水：可缩短住院时间、降低住院率 可能会致支气管痉挛，有联用支扩剂，疗效有争议可能会致支气管痉挛，有联用支扩剂，疗效有争议 肾上腺素：可减轻粘膜肿胀，对肾上腺素：可减轻粘膜肿胀，对3月龄者尤著，但并不优于盐水（月龄者尤著，但并不优于盐水（不建议用不建议用 于诊断性治疗）于诊断性治疗） 2受体激动剂：不推荐受体激动剂：不推荐 肾上腺糖皮质激素：不推荐。有报道重症 DXM 1mg/kg/d, PO; 继0.6mg/kg/d,5d, PO 抗生素：重症（尤其机械通气者）可应用 抗病毒药：无作用 表面活性物

23、质：证据不足 重组人脱氧核糖核酸酶：无效 推荐推荐证据模棱两可证据模棱两可不推荐不推荐 给氧 水化 肾上腺素雾化 吸鼻 3%盐水雾化 Epi + DXM联用 沙丁胺醇 GCs 抗生素 抗病毒药 凉雾疗法 生理盐水雾化 CPS, Paediatr Child Health, 2014;19:485-91 总体良好，不留后遗症 入住ICU 2h内血钠135mEq/L，则预后不良【1】 34-52%日后会继发气道高反应性疾病 6月及重症者（如合并心肺疾病）病死率高。病死率为2.9 （UK）-5.3（USA）/10万 【1】Luu R, et al. J pediatr, 2013;163:1652-

24、6 中华儿科杂志编辑委员会、中华医学会儿科学分会呼吸学组，中华儿科杂志，2015:53（3）：168-171 呼吸困难已改善 不吸氧时，SpO290% 能充分经口喂养 已提供指导及适当的随访安排 CPS, Paediatr Child Health, 2014;19:485-91 小儿急性毛细支气管炎概述小儿急性毛细支气管炎概述 小儿急性毛细支气管炎现症处置小儿急性毛细支气管炎现症处置 小儿急性毛细支气管炎后期干预小儿急性毛细支气管炎后期干预 Sigurs et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1501-7. 对140名儿童随访7.5年 47名婴

25、儿期患过RSV性毛 细支气管炎 RSV组小儿30%患哮喘 ； 对照组为3% 哮喘频度 RSV组且有哮喘家族史的 小儿患哮喘的频度最高 无RSV感染组，不论有无 哮喘家族史，哮喘的罹患 率都显著低 家族史家族史 RSV * * *P.001 versus RSV组且有哮喘家族史的小儿 140 例婴儿, 哮喘发生年龄 7.5 岁， 婴儿期感染 RSV Sigurs et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1501-7. Sigurs N, et al. Thorax, 2010;65:1145-1152 婴儿期因RSV感染住院者，RSV毛支在3、7、1

26、3、18岁反复喘息/哮喘以及变 应性致敏均高于非RSV感染住院者。18岁时RSV组皮肤试验阳性者41%，对照 组为14%。上图显示在18岁时两组反复喘息/哮喘比例。RSV感染者早至7岁即 有肺功能降低。 39% 9% RSV组非RSV组 83 例 2 岁 毛细支气管炎患儿大部分后续有喘息.而RSV肺炎则很少有喘息 100 Korppi M, et al. Am J Dis Child. 1993;147:628-31 资料显示，3岁前患RSV下呼吸道感染者较无RSV下感者：到6岁时不常喘息的几率是3.2倍， 而反复喘息则为4.3倍，结果已经性别、母亲所受教育及吸烟、哮喘家族史、6岁时皮肤过敏

27、试验、出生体重校正，这种差异持续至13岁 L. Bont, et al. Early Human Development 87S (2011) S51S54. 哮喘也有首次发作哮喘也有首次发作 毛支炎可以多次发作毛支炎可以多次发作 Wu P, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2008;178:1123-1129 【1】Nicholson KG, et al. BMJ, 1993;307:982-986 【2】Blanken MO, et al. N Engl J Med, 2013;368:1791-9 婴儿RSV毛支可致日后的反复喘息， 直至学龄期 部分研

28、究报告与哮喘有关，直至29 岁 RSV毛支1年后，仍有许多与健康相 关的生命质量降低 病毒感染是所有年龄段哮喘发作的一 个主要原因，HRV（成人、年长儿）、 RSV（年幼儿）均参与了哮喘的启动 和发展 儿童哮喘急性发作中85%检测到病毒， 成人为50%【1】 429例健康早产儿（33-35孕周）， 在RSV季节每月注射帕丽珠1次，在 1岁前总喘息天数相对减少61% （95%CI 56-65），说明RSV感 染是婴儿反复喘息的重要原因【2】 Jackson DJ. et al; Am J Respir Crit Care Med. 2008 Oct 1; 178(7):667-72 3 3岁前发

29、生喘息合并鼻病毒岁前发生喘息合并鼻病毒(RV)(RV)、呼吸道合胞病毒、呼吸道合胞病毒 (RSV)(RSV)或同时感染二者的儿童，在或同时感染二者的儿童，在6 6岁时发生哮喘的危险：岁时发生哮喘的危险： OR=1.0 OR=2.6 OR=9.8 OR=10.0 * * * *P0.05 vs.无 +P0.05 vs. 仅RSV 喘息 6岁时的哮喘发生率% 启动 健康婴儿 喘鸣 自行缓解 哮喘 遗传性过敏 症 预防恶化 婴儿 病毒感染 类型 频率/严重程度 年龄 TH1TH1 变态反应 / 哮喘 TH2 变态反应 / 哮喘 患有哮喘的儿童 或成人 鼻病毒 哮喘的恶化 急诊 住院 RV RSV P

30、IV 部分小儿，早年RSV下感后喘息是暂时的，但多数情况意味着哮 喘发作（Gaboli M, Paediatr Respir Rev, 2013;14S2:S1-S53） 有研究显示，年幼儿严重RSV毛支使Th1/Th2向Th2倾斜，发生 特应质及持续哮喘（Sigurs N, et al. ARCCM, 2000;161:1501-7） 早期患重症RSV毛支者，之后的反复喘息及哮喘与肺功能降低有 关，可能系先天异常或潜在基础疾病导致患者易于重症感染 （McBride JT, J Pediatr, 1999;135:S28-S32） 以下因素之间存在协同相互作用 过敏原致敏过敏原致敏 接触过敏原

31、接触过敏原 病毒感染病毒感染 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 致敏致敏 接触接触 病毒病毒 + + + + + + + + + + + + + + + * * 因哮喘入院的优势比（OR） Green RM, Custovic A, Sanderson G, et al. BMJ. 2002;324(7340):763. 以下因素之间存在协同相互作用 过敏原致敏过敏原致敏 接触过敏原接触过敏原 病毒感染病毒感染 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 致敏致敏 接触接触 病毒病毒 + + + + + + + + + + + + * 因哮喘如愿的优势比（OR） Murray

32、 CS, Poletti G, Kebadze T, et al. Thorax. 2006;61(5):376-82. Nicola M et al; Pediatric respiratory Reviews; 2003:184-192 病毒感染诱发喘息的潜在机制病毒感染诱发喘息的潜在机制 n急性炎症反应急性炎症反应 小气道功能改变小气道功能改变 n水肿和气道壁增厚水肿和气道壁增厚 n气道阻塞气道阻塞 中性粒细胞招募和激活中性粒细胞招募和激活 n产生产生IL-8IL-8和和LTB4LTB4 单核细胞和巨噬细胞单核细胞和巨噬细胞 n释放急性期细胞因子，如释放急性期细胞因子，如TNF-aTNF

33、-a 介质介质 nLTC4LTC4和和PGF2PGF2 肾上腺素能敏感性降低肾上腺素能敏感性降低 ICAM-1ICAM-1受体上调受体上调 n病毒粘附力增加病毒粘附力增加 n支气管反应性增加（支气管反应性增加（BHRBHR） 肺功能降低肺功能降低 n气道壁改变气道壁改变 n支气管缩窄支气管缩窄 胆碱能反应增加胆碱能反应增加 诱发神经源性炎症反应诱发神经源性炎症反应 n与气道炎症反应相互作用与气道炎症反应相互作用 对过敏原反应增强对过敏原反应增强 n放大早期反应放大早期反应 n增强晚期反应增强晚期反应 n增强过敏原穿透性增强过敏原穿透性 增强炎症反应瀑布增强炎症反应瀑布 n嗜酸粒细胞招募等嗜酸粒

34、细胞招募等 对对129129例婴儿的研究显示，病毒性毛细支气管炎和喘例婴儿的研究显示，病毒性毛细支气管炎和喘 息患儿都可以观察到较高水平的息患儿都可以观察到较高水平的CysLTsCysLTs 呼吸道分泌物呼吸道分泌物 中中CysLTsCysLTs的浓的浓 度度 ( ( pg/ml) pg/ml) 500500 5050 急性急性URIURI (n=47)(n=47) 毛细支气管炎毛细支气管炎 (n=56)(n=56) 喘息复发喘息复发 ( (n=26)n=26) p=0.009p=0.009 p=0.006p=0.006 van Schaik SM et al. J Allergy Clin Immunol 1999;103:630-636 n 肺组织M受体在感染RSV后3天即出现受体亲和力增高，第7天达高峰。 第21天仍与对照组差异显著 n 、M 受体系统之间