（精选）体温单的书写内容与格式

1、体温单的书写内容与格式 1、楣栏及日期/日数/时间的填写要求：用黑笔填写。楣栏填写格式：姓名、年龄（岁）、性别、日期、科别、病室（如3-5）、床号（8）、住院号（000000123456）。 转科/床的填写格式：例如：病区：消化内科胃肠外科；床号：1530入院日期填写格式：每页第一日填写格式为：年-月-日如“2021-3-27”，其余6天，只填写日期；如到新的月份，应填月-日如“4-3”；遇到新的年度，填写年-月-日，如：“2021-1-1”住院日数填写格式：从入院当天起为第一天，连续写至出院。手术或产后日数：（用红笔 填写）手术当日写0，次日开始记数，连续填写10天；如遇第二次手术则停写第一

2、次手术日期，改写为-0，依次填写到手术后10天止。依次类推 2、40横线以上的内容填写： 用红笔填写在相应的时间内，纵向顶格填写入院/出院/转入/手术/分娩/死亡后，用短竖线隔开（占一格）再写时间，按24小时填写，具体到时和分，填写死亡时间应与医生一致。手术不填写时间。 转科由接收科室填写。如内科转入外科，由外科接收时填写“转入-五时三十分”。 3、40横线以下的内容填写： 体温记录法：用蓝色笔绘制，口温“”，液温“x”，肛温“o”.相邻两次体温之间用蓝线 相连，若体温在横线上也要连接。物理降温记录。红圆圈表示，用红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连，下一次体温应与降温前体温相连；多次测体温时

3、，受体温单记录限制需将体温变化记录在护理记录单中如体温低于35，则在35以下用黑笔写“体温不升”。患者体温突然上升或下降应予 复试，复试符合，在原体温上方用黑笔以一小写英文字母“v”表示核实。患者如拒测/外出/请假而未测体温，在34-35之间用黑笔写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连接。患者因手术、检查等原因（没有离院）而未测体温，前后两次体温要连接。 脉搏记录法。脉率以红圆点表示，相邻的脉搏用红线相连，若脉搏率在红粗线上不必连接；心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率，并在体温单上绘制，以红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间头尾相

4、连。 呼吸记录法。呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱或根据病情需要执行并记录。用黑笔以圆点表示 4、时间具体到分钟；特殊检查、治疗、用药的反应和效果，告知的注意事项，手术患者的麻醉方式、体温单下栏内容的填写： 下栏内容包括。总入量（ml）、总出量（ml）、大便次数（次/24小时）、尿量（ml/24小时）、血压（mmhg）、体重（kg）、皮试等。下栏各项除皮试阳性用红笔填写“+”外，其余各项均用黑笔填写，只填写数字，不注明单位。 总入液量、排出量记录法。每24小时总结一次出入量（700），并将总量具体数字记录在当天体温单“总入液量”、“总出液量”栏中。 尿量记录法。如为导尿，尿量则以“ml/c”

5、记录，小便失禁时用“”字表示。 大便记录法：每24小时统计一次，统计前一天15：00时至当天15：00时的大便次数或量，并记录在相应栏目内。大便失禁或假肛，用“”字表示。灌肠后排便的记录方法：灌肠后排便1次，记录为：1/e；灌肠后无大便，记录为：0/e；灌肠前有1次大便，灌肠后又有大便2次，记录为：12/e清洁灌肠后大便多次，记录为：/e。 血压栏要求。入院当天应有血压的记录；预手术病人当天早晨应测量血压并记录；每天测一次血压，则填入上午栏，每天测二次血压，则填入上、下午栏。按医嘱要求每天测量血压3次以上（含3次）者，除护理记录单上填写外，把700及1600的血压填入体温单相应栏内。没有特殊要

6、求时每周至少一次血压。 体重栏要求。病人入院时应测量体重一次，如不能测量时，应注明“平车”或“轮椅”。住 院期间，每周测量一次，暂不能测量者，应注明“卧床”。病情需要者，可增加测量次数（如预手术病人）。 根据医嘱或病情需要可将24小时痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等记入空栏内。住院周数：用阿拉伯数字依次序填写。 5、测量体温及绘画要求： 每天普查体温时间为1400时；危重病人每天测体温四次；预手术病人当天测体温四次； 新入院病人、手术病人每天测体温四次，连续测量三天，如体温正常，改为每天测量一次； 发热病人体温在37.5-38.9之间，每天测量体温四次，体温在39以上，每天测量体温六次，待

7、体温正常后连续测量三天，无发热改为每天测量一次；发热病人行物理降温，体温无改变时将体温记录在护理记录单。 急诊入院病人，急诊手术时，在填写入院时间下空一格填写“手术”二字；填写血压分上 午、下午栏记录（800、1600），超过2次以上的血压，记录在护理记录单；新入院病人，当天应记录大便次数；药物皮试阴性，可不在体温单下栏注明。 二、护理记录的书写内容与格式： 1、评估单书写要求： 必须由护士通过交谈、观察、身体检查、查阅记录及诊断报告等方式收取健康资料，经评估而逐项填写；尽可能反映患者真实、客观的情况。 经过评估发现患者生理、心理、社会问题及解决途径、办法应在护理记录中加以概括和描述。 入院评

8、估在4小时完成，住院评估在24小时完成，无特殊情况要求在本班完成，必要时护士长审阅，作出补充并签名。 入住icu病人，可以不用评估表，转出其他科室，由收治科室开始填写。入院评估中家庭图表示法：子女由左向右，由大到小排列表示。营养指数体重（）身高的平方（）。 2、一般护理记录：首次护理记录内容（入院）：主要包括入院原因，护理常规要求的病情观察内容，入院后治疗和护理情况，必要的宣教内容，需要向下一班交代的病情观察和检查、治疗、用药和护理重点。病程护理记录：指病人住院期间护理过程的经常性和连续性记录。护理程序的思路专 科疾病护理病情观察重点内容记录所观察到的病情采取的护理措施效果评价。内容主要包括病

9、情观察情况、护理措施和效果、技术性护理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施、健康教育措施，向患者交代的有关注意事项、健康教育执行情况、患者或家属对护理工作的要求。手术前后护理记录：术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备工作，术前访视时向病人交代的注意事项、心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化。 术后护理记录。麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况。动态的观察和记录术后病情、术后康复指导、病人情绪变化和对护理的需求。 转科护理记录。主要包括内容患者转出的时间、生命体征、病情变化、当天治疗落实情况、专科护理

10、落实、各管道护理情况及有关注意事项。 书写要求：护理记录应真实、客观、准确、及时、完整，书写前须按时观察患者病情；及时与医生、患者及其家属沟通信息；注意护理记录的合法性、科学性、时效性和实用性。书写字迹清楚，记录完整，使用医学术语，语言简洁、流畅，记录后及时签全名。当病人病情危重，停用“一般护理记录单”，在病情观察栏写：改用“危重患者护理记录单”并在相应时间栏填写月、日、时间。填写页码顺延。取消“以下空白”；转科病人记录单的页码按时间顺序排序；死亡护理记录应注明死亡具体日期及时间，记录时间应当具体到分钟。护理记录频次：病情稳定的患者每周记录1-2次；病情变化时随时记录；特殊检查、治疗、用药、随

11、时记录；手术病人连续记录三天后，依病情决定记录的频数。 3、危重护理记录： 书写要求。必须每班记录。病情变化或加重，或特殊检查、治疗、用药、护理时随时记录 患者住院到出院的全过程均处于重病状态，首次记录、病程记录、出院记录均在“危重患者护理记录单”中进行，其他要求同“一般护理记录单” 书写内容：出入液量：种类、量、颜色、性状及时间，按要求统计并记录在体温单上；生命体征：详细观察记录tprbp及与病情相关的其他临床表现，记录手术名称、伤口、引流情况等。 第二篇：体温单书写要求体温单书写要求 一、眉栏 1、用蓝色钢笔填写姓名、年龄、病室、床号、住院号等项目。 2、填写“日期”栏时，每页第1日应填写

12、年、月、日，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或年度开始时，则填写月、日或年、月、日。 3、“住院日数”从入院日起连续写至出院日。用阿拉伯数字“ 1、 2、3”表示。 4、“手术后天数”的记录用红钢笔填写，以手术次日为第1日，用阿拉伯数字“ 1、 2、3”连续写至14日至。若在14天内行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当日填写0，依次填写到14日为止。 二、4042之间 1、根据患者的具体情况，用红钢笔在相应日期和时间栏内纵行填写入院、手术、转科、出院的时间。 2、填写方法及位置纵行写。“入院九时三十分”，“手术十时”。如果时间与体温单上的整点时间不相等时，填写在靠近侧的时间

13、栏内，如“十一时入院”，则填写在“10”栏内，下午“十三时”手术，则填写在“14”栏内。 三、体温、脉搏 每次测得的体温、脉搏数值在相应坐标点上标出，以直线与前次连接，形成曲线图形。标记时要求点圆、线直。 1、体温曲线的绘制体温一律以实际测量所得数值标记。 （1）所测体温用蓝色笔绘制在体温单上，标记符号为蓝色“”，相邻两次体温用蓝线相连。 （2）高热患者做物理降温后半个小时需要重测体温，测得体温以红色“”表示，划在物理降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连，下次测得体温仍与降温前体温相连。 2、脉率（心率）曲线的绘制 （1）标记方法。脉率以红色“”、心率以红色“”表示，相邻脉率或心

14、率用红线相连。 （2）脉搏短绌时，在脉率和心率两曲线之间用红笔划直线填满。 （3）体温与脉搏重叠时，则先绘制体温，再绘制脉搏，在蓝叉外划一红圈。 四、底栏填写 底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入液量、其它等。用蓝钢笔填写。数据用阿拉伯数字记录，一律免写计量单位。 1、大便次数每24h记录一次，记录前一日大便次数，如未排便，则记录为“0”；灌肠符号为“e”，“1e”表示灌肠后大便1次。 2、尿量记录前一日24h总量。 3、血压以分式记录在相应时间栏内。 4、体重以千克数计算填入。患者入院时，护士应当测量体重并记录在体温单上，每周测量一次并记录。凡各种原因不能测体重者，此格内记录“卧床

15、”，每页体温单应有一次体重记载。 5、其它作为机动，根据患者病情需要填写，如记录引流量、腹围等，液体以毫升记录、长度以厘米记录。 6、页码用蓝钢笔逐页填写。 第三篇：体温单书写规范与示例体温单书写规范与示例 一、体温单书写规范 （一）体温单内容 内容包括：患者姓名、入院日期、科别、床号、诊断、病历号、日期、日数、手术、产后日数、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体入量、尿量、大便次数、其他排出量、试敏试验、患者住院周数（日）等. （二）用蓝黑墨水笔填写下列各项： 1.眉栏：（1）姓名 （2）入院日期：年份必须填写4位数，格式为年月日。例如：2021-07-06（3）科别：转科应标明去向，须

16、在科室上方填写新的科室名称，用箭头连接。 例如：心内一 科别：呼吸二 （4）床号。转床位应标明去向，须在床号上方填写新的病室及床号，用箭头连接。 例如：3012床号：706-3（5）诊断：写主要诊断。（6）病案号。 2.日期。每页第一日填写格式为月日，其余6天只填写日。如遇到新的月份，应填写 月日，遇到新的年度，填写年月日。 13.住院日数。从住院当天起为第一天写“1”，连续写至出院当日。 4.底栏： 在体温单绘制图以下栏内包括血压、体重、体液入量、尿量、大便次数、其他排出量、药敏试验名称等。项目栏已经注明计量单位名称的，只须填写数字，不必记录单位。 （1）血压。按医嘱或护理常规测量并记录，入

17、院当天应记录，每周至少记录1次。如需每日记录一次，将测量数据以分式记录在相应的时间栏内，下肢血压须注明“下”如每日测量次数大于2次，可填写在护理记录单上。5岁以下（一般患儿）血压可根据病情决定测量频次。 （2）体重。新入院患者的体重常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周均需测量体重（每周二测量），记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，以“卧床”表示。 （3）液体入量。按照医嘱记录24小时摄入总量，包括输血、输液、口服等（与危重护理记录单一致）。 （4）尿量：尿失禁用“*”表示。导尿用“c”表示，如留臵尿管，需记录尿量，画斜线表示，“c”为分母，尿量为分子。例如：24小时内留臵导尿共15

18、00ml，则表示为“1500/c”。 （5）大便次数。大便次数均于下午测温时询问，结果记入当天大便栏内，每24小时记录1次。大便失禁或人造肝门者用“*”表示，灌肠用“e”表示，灌肠后排便一次用“1/e”表示。 （6）药敏试验。填写药物名称及试敏结果。试敏结果记录在相应栏内，用蓝黑墨水笔写“（阴性）”，如阳性括号内用红色墨水笔填写“（阳性）”，不用“（+）”/“（-）”表示。同一天做两种药敏试验时，一格内填写两个结果，依次上下排列。同一天做两种以上药敏试验，则在栏下加写。 （三）用红色笔填写下来各项： 1、在42-40相应时间内顶格纵行填写入院、手术、分娩、转入、急诊手术入院、出院、死亡等，应填

19、写相应时间，要求具体到时和分（见示例）。竖破折号占一小格（如病人接往手术室后停手术返回病房，体温单上纵行填写停手术回病室-时分）。 2、转入由接收科室填写。 3、手术后日数：填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一日，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写“”。例如：术后日数12345/6/17/28/39/4. （四）体温曲线绘制： 1.用蓝黑笔绘制符号。口温“”，腋温“”，肛温“”，相邻两次体温用蓝直线连接。体温单中曲线用相应颜色笔标识和连线。 2、物理降温半小时后所测得的体温，画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈表示，并以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前

20、相连。药物降温后的结果，应记录在护理记录单上。 3、体温不升，低于体温单最低线时，画在体温单最低线处，并在右侧同格内用蓝笔画一向下箭头。例如：“”。实际数值记录在相关护理记录单上。 4、亚低温治疗按实际所测体温进行绘制。 示入手术分转急死出 例院术毕娩入诊亡院 ：离回手 九病病二十术四十 时室室时时入时时 十十五院五十 分八十分分分分 时时四 五五时 分分十 分 （五）脉搏、心率曲线的绘制： 1、脉搏以“”表示，相邻的脉搏用红线相连。 32.如脉搏与体温重叠，在蓝叉外画红圈表示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圈内画红点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝点外画红圈表示。 3、高热短绌脉以红圈表示心尖搏动，红点

21、表示脉搏，两者之间为短绌，用红色平行线填满。 4、使用心脏起搏器的患者，心率应以红圈内写“红色h”表示，相邻心率用红线相连。 5、如脉搏、心率超过180次/分，画在180次处，并在脉搏右侧同格内用红笔画一向上箭头。例如“：”。实际数值记录在相关护理记录单上。 （六）呼吸： 呼吸以数字来表示，用蓝黑墨水笔在相应栏内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下 （七）测量频率： 新入院患者每天测量体温、脉搏2次（8：0016：00），连续三天，术后三天测4次，无异常者改为每日16：00测量体温、脉搏一次；体温达37.5及以上者，每日测量体温、脉搏4次（8：0012：0016：0020：00），至体温恢复正

22、常3天后改为每日1次（16：00）；体温超过38.5度以上，每4小时测一次，有处理措施；体温超过39度有降温后的复测标识。 （八）其他： 体温单只能单面使用，不可以正反面印刷和使用。长期住院的精神、康复科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采取自制记录单记录生命体征的测量值。 第四篇：体温单正规书写要求体温单正规书写要求 1、一般项目，如姓名、年龄、入院日期、病房、住院号、床号均应使用蓝色水笔填写。 2、填写住院日期时第一页的第一日应填写年、月、日，例如2021-1-2，其余6天不填写年、月，只填写日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日，换页时填写

23、月份、日期（一月份不应写元月）。 3、在4042摄氏度的区域于当日相应时间格内，用红色水笔顶格竖写以下各项。 （1）入院时间入院于x点x分。（2）手术时间手术于x点x分。 （3）转科时间由转入科室填写转入于x点x分（转出科室不必填写）。 （4）分娩时间分娩于x点x分。（5）出院时间出院于x点x分。（6）死亡时间死亡于x点x分。（7）中医科应加上节气标记。 4、体温用铅笔表示，脉搏、心率、呼吸用红铅笔标识。（1）体温临床常简写成“t”。有以下几种。腋下温度以蓝色“”表示。口腔温度以蓝色“”表示。直肠温度以蓝色“”表示。 物理降温30min后所测的体温以红圈表示如“”，并用红色虚线与降温前的体温纵

24、行相连。下次体温应与降温前的体温相连。两次体温之间以蓝线相连，在同一读数时也要用蓝线相连。脉搏临床常简写成“p”。以红点表示如“”，两次之间以红线相连，两次脉搏同一读数也要用红线相连。如与体温相遇时应先画体温，然后以红圈画于体温外面，两次之间读数相同时用蓝线，下用红线相连，如“=”。 心率以红圈表示，如“”两次心率以红线相连。当心率与脉搏两条曲线的交点重合在同一读数时，应将脉搏红点画在内，心率以红圈画在外面，如“”。如出现绌脉，将相邻两次心率之间用红线相连，脉搏和心率之间用斜线填充。 呼吸临床常简写成“r”。在呼吸栏内；用红笔上下交错填写。体温不升可将“不升”二字写在35线以下。 5.在34以

25、下表格内用红色水笔填写以下各项。 大便次数用红色水笔填写在相应日期后面的小格中，如自行排便一次即写“1”如灌肠后排便一次以“1/e”表示。如灌肠前排便一次，灌肠后又排便一次则以“11/e”表示，大便失禁以“*”表示，无排便即写“0”。 每日液体出入量以毫升（ml）表示，如总入量（ml）、尿量（ml）。夜班总结24h总量，用红色水笔填写在相应日期后面的小格中。只写数值，不写单位，小便失禁也用“*”字记号。有假肛者排便应记录在大便次数栏内，用红色水笔以“”表示。体温单最后三格可根据需要酌情记录，如引流量、痰量、腹围等。 血压“mmhg”临床常简写成“bp”。用红色水笔填写在前一小格中，只写数值，不

26、写单位，入院时的血压按时间分别填在相应格内。身高、体重身高以“cm”、体重以“kg”表示。 身高用红色水笔填写在相应日期前一小格中，体重写在后一小格内，均只写数值不写单位。 病情危重不宜测体重者应用红色水笔在相应日期的体重栏内注明“平车”二字。手术、分娩日期有手术或分娩者，应予填写。 手术日期手术次日为术后第一天，用红色水笔填写术后天数，连续记录14d。如果在14d内做第二次手术，分子为第二次手术后的天数，分母为第一次手术后天数，如“1/8” 分娩时间分娩次日为第一天，一直写到出院为止。体温单页数用红色水笔填写 烧伤休克患者可采用烧伤病房体温单。 第五篇：体温单书写考题病历病历： 李梅、女、76岁，诊断：右尺桡骨骨折，于2021年1月3日9：05收入我院骨伤科，床号：501室1床，住院号：62589。入院时测t： 36.6、p：80次/分、r：18次/分、bp：150/90mmhg，体重：120斤。遵医嘱给予二级护理、普食。皮试结果：青霉素皮试阳性，头孢美唑钠皮试阴性。于1月4日8：00请假外出，17：50返还