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遛I汕頭丸号SHAM IOU LNIVERSI I YJ N 汕头大学医学院博士生境外交流与合作资助项目申请表学号申请人姓名专业研究方向导师姓名联 系 电 话 电子邮箱拟访学机构填 表 日 期 汕头大学医学院制年 月 日姓名入学时间出生年 月录取类别1、定向就业2、非定向就业（打钩）学 习 成 绩课程名称学时成绩课程名称学时成绩教务员签字：教育 背景本科就读学校：专业：硕士就读学校：专业：研 究 基 础 和 进 展5已 取 得 的 研 究 成 果境 外 研 究 计 划申请人导师推荐意见：导师签字：申请人 保 证上述各项中所提供的情况真实无误。如获博士生境外交流与合作资助，本人保证遵守学院各项规定，签订协议并履行有关义务，按期返院。申请人签字：日期：年月日管理部 门意见日期：年月日学院审查意见日期：年月日

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