神经病学教案.doc长沙医学院精品课程网站

1、 教案 2011 2012 学年第 一 学期课 程 名 称 神经病学 开 课 系 部 临床学院 开 课 教 研 室 内科学教研室 授 课 教 师 田莎 职 称 助教 授 课 班 级 09级针推班 学 生 人 数 长沙医学院教务处制长 沙 医 学 院 教 案课程名称神经病学授课题目（章节或主题）第一章 绪论第三章 神经系统疾病的常见症状教授教师田莎所属系（部）临床所属教研室内科教研室职称助教授课时间 第1-3周 星期二 第7、8 节 共3次课授课时数6学时授课班级 针推 专业（本科 专科 ） 09 级 班教学课型 理论课 实验课 见习课 习题课 讨论课 其它 教材名称、作者、出版社及此出版时间神

2、经病学 贾建平 人民卫生出版社（6版） 2008年出版教学目的和要求：1.基本理论和基本知识1.掌握神经病学定义；2.了解神经病学的目标、特性、实践和发展；3掌握意识障碍定义；4掌握嗜睡、昏睡、昏迷、急性意识模糊、谵妄状态的概念；5熟悉特殊类型的意识障碍；6. 熟悉意识障碍的鉴别诊断； 2.基本技能 （1）熟悉十二对颅神经的检查方法。 （2）熟悉各种反射：包括浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征等的检查方法。 （3）熟悉神经系统一些特殊检查方法。重点与难点：重点： 1、痉挛性瘫痪和弛缓性瘫痪的表现及鉴别2、震颤的分类和特点3、小脑性共济失调临床表现教学方法（请打选择）：讲授法 讨论法 启发法

3、自学辅导法 练习法（习题或操作） 读书指导法 pbl（以问题为中心的教学法） 其它 教学手段（请打选择）：板书 实物 标本 挂图 模型 投影 幻灯 录像 cai（计算机辅助教学） 教学过程设计和教学内容基本内容第一章：绪论目的要求1.掌握神经病学定义；2.了解神经病学的目标、特性、实践和发展；教学内容1.神经病学定义；2.神经病学的目标；3.神经病学的特性；4.神经病学的实践；第三章 神经系统疾病的常见症状第一节 意识障碍1. 意识障碍：意识是中枢神经系统对内、外环境的刺激所做出的应答反应的能力，该能力减退或消失就意味着不同程度的意识障碍。2. 意识障碍的分级及及鉴别要点； （一）意识水平下降

4、的意识障碍：(1) 嗜睡(somnolent)，(2) 昏睡状态(spoor)，（3）昏迷(coma)（二) 伴意识内容改变的意识障碍：(1) 意识模糊(confusion)，(2) 谵妄状态(delirium state)3. 嗜睡(somnolent)：是意识障碍的早期表现。昏睡：处于较深睡眠状态。昏迷：意识丧失，对言语刺激无应答反应，可分为浅、中、深昏迷。急性意识模糊：意识轻度障碍，表现意识范围缩小。谵妄状态：较意识模糊严重，定向力和自知力均有障碍。4. 特殊类型的意识障碍；(1) 去皮层综合征 (2) 无动性缄默症(kinetics autism)：5. 意识障碍的鉴别诊断；闭锁综合征

5、 第二节 失语症、失用症和失认症 1失语症、失用症、失认症定义：失语症(aphasia)：是由于脑损害所致的语言(language)交流能力障碍。：失用症(paraxial)：是指脑部疾患时，患者在企图作出有目的或细巧的动作时不能准确执行其所了解的随意性动作。：失认症(agnosia)：是指脑损害时患者不能通过某一种感觉辨认以往熟悉的物体但能通过其它感觉通道进行认识。2临床常见失语症的特点：(1) broca 失语 (2) wernicke 失语 (3) 传导性失语 (4) 经皮质性失语 (5) 命名性失语 (6) 完全性失语 (7) 皮质下失语3失用症类型及表现：（1）观念运动性失用症(id

6、eomotor apraxia) 为最常见的一种失用症。（2）观念性失用症(ideational paraxial) 患者对复杂精巧动作失去应有的正确观念。（3）结构性失用症(constructional apraxia) 是一种主要涉及空间关系的结构性运用障碍。（4）肢体运动性失用症(melokinetic apraxia)表现为动作笨拙，失去执行精巧、熟练动作的能力。（5）面-口失用症(facial-oral apraxia) 病人不能按指令或模仿检查者完成面部动作。（6）穿衣失用症(dressing apraxia) 病人不能正确地穿脱衣裤。4失认症类型及表现； 第四节 痫性发作和晕厥1

7、、晕厥定义：晕厥：是指因全脑血流量突然减少而致短暂发作性意识丧失，并因姿势性张力丧失而倒地，但可很快恢复。2. 晕厥的临床表现： 、发作前期： 可出现短暂而明显的自主神经症状。如头晕、眩晕等。 、发作期 ：患者感觉眼前发黑、站立不稳，出现短暂的意识丧失而倒地。 ：恢复期： 患者意识转清，可仍有面色苍白、恶心等，经休息可缓解，不遗留任何后遗症。3、晕厥的分类：（1） 反射性晕厥 （2） 心源性晕厥 （3） 脑源性晕厥 （4）其它晕厥 4. 痫性发作的定义：5. 晕厥与痫性发作的鉴别要点；第五节 眩 晕1. 眩晕的定义： 眩晕(vertigo)是一种自身或外界物体的运动性幻觉，是对自身的平衡觉和空

8、间位象觉的自我体会错误。2.分类：、系统性眩晕：由前庭系统病变引起的眩晕。依病变部位及临床表现的不同分为： a：周围性眩晕(真性眩晕)： 由前庭器官病变即前庭感受器及前庭神经颅外段(未出内听道)病变引起。 b：中枢性眩晕(亦称假性眩晕)：由前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束及皮质和小脑的前庭代表区病变所致。 c：置性眩晕：既可能为中枢性亦可能为周围性眩晕。、非系统性眩晕：是由前庭系统以外的全身系统疾病引起。第八节 眼球震颤1 眼球震颤的定义： 眼球震颤是指眼球注视某一点时发生的不自主的节律性往复运动。 临床上，眼震见于正常: 视动性反应前庭冷热水试验，正常人随意凝视终结时。 异常:

9、 周围前庭器官中枢前庭通路或小脑疾病，抗癫痫药或镇静药所致。2.震颤的分类：、按节律分：急动性眼震 ：慢相后出现反方向快相运动，快相为眼震方向。钟摆样眼震 ：以相同速度向两个方向摆动，常见于婴儿期。、按病变部位分：（一）眼源性眼震 由视觉系统疾病或眼外肌麻痹引起，表现为水平摆动性眼震，可为永久性。（二）前庭性眼震(vestibular nystagmus)1、周围性单向, 水平或水平与旋转性伴严重眩晕, 可伴听力丧失或耳鸣。2、中枢性双向, 纯水平垂直或旋转性眩晕很轻, 可伴锥体束征或脑神经异常。3、位置性眼震改变头位引起周围性或中枢性前庭病变所致。 第九节 瘫 痪定义：瘫痪(paralysi

10、s)是指随意运动功能减低或丧失，是神经系统的常见症状之一。（一） 弛缓性瘫痪(flaccid paralysis)：又称下运动神经元瘫痪或周围性瘫痪。1临床表现：瘫痪肌肉的肌张力降低或消失，腱反射减弱或消失(因下运动神经元损伤使单突触牵张反射中断)。较早(可在几周后)发生肌肉萎缩(因脊髓前角细胞对肌纤维的营养作用发生障碍)，肌电图显示失神经电位，并有神经传导速度异常。2定位诊断 不同部位的病变可有不同的临床表现，与感觉神经根类似。(1) 周围神经：瘫痪分布与每支周围神经的支配一致，并伴有相应区域感觉障碍，如面神经受损出现患侧额纹变浅或消失、口角低垂、鼻唇沟变浅及皱额等动作不能。(2) 神经丛：

11、常引起一个肢体的多数周围神经瘫痪、感觉及自主神经功能障碍。(3) 前根：呈节段性分布的弛缓性瘫痪，前根损害多见于髓外肿瘤压迫、脊髓膜炎症或椎骨病变，因后根亦常同时受侵犯而常伴有根性疼痛和节段性感觉障碍。(4) 脊髓前角细胞：瘫痪呈节段性分布，无感觉障碍。（二）痉挛性瘫痪(spastic paralysis)：又称上运动神经元瘫（见图2-22）。1临床特点：由于皮质运动区及下行的锥体束较集中地支配肌群，故病损常致整肢瘫痪。表现为单瘫一侧肢体瘫痪即偏瘫(hemiplegia)，双下肢瘫痪即截瘫(paraplegia)，双侧病变也可出现四肢瘫痪。瘫痪肌肉无肌束颤动，患肢肌张力增高，腱反射亢进，浅反射

12、减弱或消失，出现病理反射。急性病损时呈现软瘫，即所谓脊髓休克期。2定位诊断(1) 皮质(cortex)：皮质运动区局限破坏性病损可引起对侧单肢瘫，可为对侧上肢瘫合并对侧下半面部瘫(即中枢性面瘫)，大范围病灶可造成偏瘫。(2) 皮质下白质(放射冠区)：该处局灶性病损也可引起类似于皮质病损的对侧单肢瘫，病损部位较深或叫大范围时可能导致对侧偏瘫，多为不均等性，如上肢瘫痪重于下肢。(3) 内囊(internal capsule)：“三偏”征（图2-23）。(4) 脑干(brain stem)一侧脑干病损产生交叉性瘫痪(crossed hemiplegia)，病灶水平同侧脑神经下运动神经元性瘫及对侧肢体

13、上运动神经元性瘫，可包括病变水平以下的对侧脑神经的上运动神经元性瘫。(5) 脊髓(spinal cord)：脊髓半切损害表现为病变同侧损伤水平以下痉挛性瘫痪及深觉障碍、病变对侧损伤水平以下痛温觉障碍，病损同节段的征象常不明显。(6) 痉挛性瘫痪和弛缓性瘫痪的临床特点可见表2-6。表2-6 痉挛性瘫痪和弛缓性瘫痪的比较临床特点痉挛性瘫痪弛缓性瘫痪瘫痪的分布范围较广, 偏瘫、单瘫和截瘫范围局限, 以肌群为主肌张力增高, 呈痉挛性瘫痪减低, 呈弛缓性瘫痪反射腱反射亢进, 浅反射消失腱反射减弱或消失, 浅反射消失病理反射阳性阴性肌萎缩无, 可有轻度的废用性萎缩显著, 且早期出现皮肤营养障碍多数无障碍常

14、有肌束颤动无可有肌电图神经传导速度正常, 无失神经电位神经传导速度异常, 有失神经电位肌肉活检正常, 后期呈废用性肌萎缩失神经性改变第十二节 共济失调1 共济失调的定义： 共济失调(ataxia)是因小脑、本体感觉及前庭功能障碍所致的运动笨拙和不协调。分类：【小脑性共济失调】小脑性共济失调(cerebellar ataxia)表现为协调运动障碍，还可伴有肌张力减低、眼球运动障碍及言语障碍。、姿势和步态的改变：站立不稳、步态蹒跚、两足远离叉开、左右摇晃不定，并举起上肢以维持平衡。、协调运动障碍(incoordination)：随意运动的协调性障碍。、言语障碍：表现为吟诗样语言和爆发性语言。、眼运

15、动障碍：眼球运动肌共济运动失调可出现粗大的共济失调性眼球震颤。、肌张力减低：见于急性小脑病变。【大脑性共济失调】、额叶性共济失调 ：出现于额叶或额桥小脑束病变。、顶叶性共济失调 ：表现对侧患肢不同程度的共济失调，闭眼时症状明显。、颞叶性共济失调： 较轻，可表现一过性平衡障碍，不易早期发现。【感觉性共济失调】深感觉障碍使病人不能辨别肢体的位置及运动方向。【前庭性共济失调】主要以平衡障碍为主特点。第十三节 步态异常1. 皮质脊髓束病变痉挛性偏瘫步态&痉挛性截瘫步态2. 失用步态双侧额叶病变脑积水&进行性痴呆无瘫痪或共济失调, 但不能站立或正常行走步态不稳或小步伐, 脚如粘在地上, 迟疑或冻结状3.

16、 小步态(marche petit pas)额叶病变小步, 拖曳, 起步&转弯缓慢, 步态不稳4.锥体外系病变慌张步态, 扭曲、奇异步态(肌张力障碍导致肢体或躯干姿势异常)5. 小脑性共济失调步态小脑蚓部病变导致躯干性共济失调小脑半球病变导致步态不稳或粗大的跳跃动作(舞蹈样步态)6. 醉酒步态 见于酒精或巴比妥类中毒步态蹒跚摇晃&前后倾斜, 似欲失去平衡而跌倒不能通过视觉纠正7. 感觉性共济失调步态 见于friedreich共济失调脊髓亚急性联合变性患者闭眼站立不能, 摇晃易跌倒, 睁眼视觉可部分代偿(romberg征)行走下肢动作沉重, 高抬足, 重落地, 夜间走路或闭眼时加重8. 跨阈步态

17、见于腓总神经麻痹腓骨肌萎缩症进行性脊肌萎缩症, 胫骨前肌&腓肠肌无力，垂足, 行走时患肢抬高, 跨门槛样9. 肌病步态 见于进行性肌营养不良症躯干&骨盆带肌无力, 导致脊柱前凸, 行走时臀部左右摇摆, 状如鸭步10. 癔病步态 表现奇形怪状步态下肢肌力虽佳, 但不能支撑体重向各个方向摇摆似欲跌倒, 搀扶行走步态拖曳见于心因性疾病第十四节 不自主运动1 不自主运动的定义：定义：指患者在意识清醒的状态下出现的不能自行控制的骨骼肌不正常运动。临床表现：、静止性震颤(static tremor)：是主动肌与拮抗肌交替收缩引起的一种节律性颤动，可出现在四肢、下颌、唇、颈部和手指。、舞蹈症(chorea)

18、：肢体及头面部迅速、不规则、无节律、粗大的不能随意控制的动作。、手足徐动症(athetosis)：表现缓慢的如蚯蚓爬行样的扭转样蠕动。 、偏身投掷运动(hemiballismus)：以粗大的无规律的跨越和投掷样运动为特点。 、肌张力障碍(dystonia)：是异常肌收缩引起的缓慢扭转样不自主运动或姿势异常。 、抽动秽语综合征：见于儿童，以多部位突发性快速无目的重复性肌肉抽动为特征。第十五节 尿便障碍1. 排尿障碍的临床表现及意义；2. 排便障碍的临床表现及意义；方法讲授法讲授法配合图谱讲授法配合图谱讲授讲授配合图谱讲解配合视频讲解配合视频讲解配合视频讲解讲授时间20分钟40分钟40分钟20分钟

19、20分钟15分钟15分钟10分钟30分钟20分钟10分钟授课的创新点：联系临床疾病，分析体征和症状，辅以音像和图文生动易懂。参考资料（包括辅助教材、参考书、文献）：1.网络资源2.神经病学，贾建平主编，第6版，人民卫生出版社，2008年教研室意见： 教研室主任签章： 年 月 日课后记（即通过收集教学督导专家、同行和学生的反馈信息，认真整理分析成功的经验和不足之处，在课程结束后填写）长 沙 医 学 院 教 案课程名称神经病学授课题目（章节或主题）第四章 神经系统疾病的病史采集和体格检查 教授教师田莎所属系（部）临床所属教研室内科教研室职称助教授课时间第4周 星期二 第7、8 节 共1次课授课时数

20、2学时授课班级 针推 专业（本科 专科 ） 09 级 班教学课型 理论课 实验课 见习课 习题课 讨论课 其它 教材名称、作者、出版社及此出版时间神经病学 贾建平 人民卫生出版社（6版） 2008年出版教学目的和要求：1. 掌握病史的采集；2. 掌握神经系统常见症状的询问；3. 掌握一般检查方法；4. 掌握意识障碍检查；5. 掌握精神状态和高级皮质功能检查；6. 掌握运动系统检查方法；7. 掌握反射检查方法；8. 掌握脑膜刺激征检查的方法；8. 熟悉感觉系统检查；9. 熟悉脑神经检查方法；10.了解过去史、个人史、家族史；重点与难点：1. 神经系统常见症状的询问；2. 各种检查方法；教学方法（

21、请打选择）：讲授法 讨论法 启发法 自学辅导法 练习法（习题或操作） 读书指导法 pbl（以问题为中心的教学法） 其它 教学手段（请打选择）：板书 实物 标本 挂图 模型 投影 幻灯 录像 cai（计算机辅助教学） 教学过程设计和教学内容 基本内容 第四章 神经系统疾病的病史采集和体格检查 第一节 病史采集病史采集(taking the history)在神经系统疾病的诊断中占有重要地位，准确而完整的病史是进行正确临床诊断的必要前提和重要依据。【现病史】现病史(present history)是对疾病进行临床分析和诊断的最重要途径。包括起病情况；疾病进展及演变情况。神经系统疾病患者常见的症状有

22、以下几种，应重点加以询问：1、头痛(headache)部位、性质、规律性、有无先兆等。2、疼痛(pain)与头痛类似。3、抽搐(convulsion)先兆或首发症状、发作过程、发作后症状、病程经过等。4、瘫痪(paralysis)发生的急缓、瘫痪部位、性质、进展情况、伴发症状等。5、感觉障碍(sensory disorder)性质、范围及发作过程。6、视力障碍(vision disorder)是视力减退或失明、是否有视野缺损、复视或眼球震颤等。7、其他症状。【既往史】既往史(past history)包括患者既往的健康状况和过去曾患过的疾病、手术、外伤、预防接种及过敏史等。1、外伤及手术2、感

23、染3、内科疾病4、过敏及中毒【个人史】个人史(personal history)主要了解患者的生长发育情况、出生情况及其母亲妊娠时健康状况、社会经历、职业及工作性质、生活习惯与嗜好、婚姻史及冶游史、饮食、睡眠的规律和质量、妇女需询问月经史和生育史。【家族史】第二节 神经系统检查【一般检查】一般检查是指对患者的一般状况如意识、精神状态、脑膜刺激征和头部、颈部、躯干、四肢等进行的检查和评估。1、 意识状态 评价患者的意识是否清醒及意识障碍的程度。意识障碍通常分为五级：(1) 嗜睡(somnolence)(2) 昏睡(stupor)(3) 浅昏迷(4) 中昏迷(5) 深昏迷。特殊意识障碍包括谵妄(d

24、elirium)状态；模糊(confusion)状态2、精神状态： 是否有认知、情感、意志、行为等方面异常如错觉、幻觉、妄想、情绪不稳和情感淡漠等。3、脑膜刺激征：检查方法包括 屈颈试验(2) 克匿格(kernig)征(3) 布鲁津斯基(brudzinski)试验。4、头部和颈部5、躯干和四肢【脑神经检查】脑神经(cranial nerve)检查对神经系统疾病的定位诊断有重要意义。1、嗅神经(i) 先询问患者有无主观嗅觉障碍如嗅幻觉等。2、视神经(ii) 主要检查视力、视野和眼底。3、动眼、滑车和外展神经(、)共同支配眼球运动，可同时检查。(1) 外观(2) 眼球运动(3) 瞳孔及瞳孔反射4、

25、三叉神经(v)(1) 感觉功能(2) 运动功能(3) 反射：角膜反射(corneal reflex)；下颌反射5、面神经() 混合神经。以支配面部表情肌的运动为主，尚有支配舌前2/3 的味觉纤维。(1) 运动功能(2) 味觉检查、 蜗神经是传导听觉的神经，损害时可出现耳聋和耳鸣。、 前庭神经受损时可出现眩晕、呕吐、眼震、平衡障碍等。7、舌咽神经、迷走神经(、) 二者的解剖和功能关系密切。(1) 运动功能检查(2) 感觉功能检查(3) 味觉检查 (4) 反射检查8、副神经()9、舌下神经() 【运动系统检查】运动系统检查包括肌营养、肌张力、肌力、不自主运动、共济运动、姿势及步态等。、肌营养 观察

26、和比较双侧对称部位的肌肉外形及体、肌张力(muscular tension) 指肌肉松弛状态下做被动运动时检查者所遇到的阻力。、肌力(muscle force) 指肢体随意运动时肌肉收缩的力量。 常用的轻瘫检查法不自主运动 注意观察患者是否有不自主的异常动作如震颤、舞蹈样动作、手足徐动、肌束颤动、颤搐、肌阵挛等。共济运动 姿势及步态 临床常见的步态异常【反射检查】包括浅反射、深反射、阵挛和病理反射等。【自主神经功能检查】1、一般观察 皮肤粘膜；毛发和指甲；出汗等。2、内脏及括约肌功能 3、自主神经反射 方法讲授法讲授讲授和操作指导配合图谱讲解时间30分钟20分钟30分钟复习思考及作业布置：1.

27、 检查手法的练习授课的创新点：联系临床疾病，分析体征，辅以音像和图文生动易懂。参考资料（包括辅助教材、参考书、文献）：1.网络资源2.临床病案分析教研室意见： 教学符合大纲要求，学时安排合理。 教研室主任签章： 年 月 日课后记（即通过收集教学督导专家、同行和学生的反馈信息，认真整理分析成功的经验和不足之处，在课程结束后填写）长 沙 医 学 院 教 案课程名称神经病学授课题目（章节或主题）第六章:神经系统疾病的诊断原则教授教师田莎所属系（部）临床所属教研室内科教研室职称助教授课时间第5周 星期二 第7、8 节 共1次课授课时数2学时授课班级 针推 专业（本科 专科 ） 09 级 班教学课型 理

28、论课 实验课 见习课 习题课 讨论课 其它 教材名称、作者、出版社及此出版时间神经病学 贾建平 人民卫生出版社（6版） 2008年出版教学目的和要求：1.掌握神经系统疾病诊疗程序；2.掌握神经系统不同部位病变的临床特点；3.熟悉神经系统疾病的病因学分类；4.掌握正确的临床思维步骤；重点与难点：1. 神经系统疾病诊疗程序；2. 神经系统不同部位病变的临床特点；3. 临床思维方法；教学方法（请打选择）：讲授法 讨论法 启发法 自学辅导法 练习法（习题或操作） 读书指导法 pbl（以问题为中心的教学法） 其它 教学手段（请打选择）：板书 实物 标本 挂图 模型 投影 幻灯 录像 cai（计算机辅助教

29、学） 教学过程设计和教学内容 基本内容 第六章 神经系统疾病的诊断原则 神经系统疾病的诊断包括两个基本的方面即定位诊断和定性诊断。一、定位诊断定位诊断(topical diagnosis)主要是依据神经解剖学知识以及生理学和病理学知识对疾病损害的部位作出诊断。【神经系统疾病定位诊断的准则】1、首先应明确神经系统病损的水平，即中枢性(脑部或脊髓)还是周围性(周围神经或肌肉)。2、其次要明确病变的空间分布为局灶性、多灶性、播散性或系统性。3、定位诊断时通常要遵循一元论的原则，尽量用一个局限性的病灶来解释患者的全部临床表现。4、病人的首发症状常常具有定位价值，常可提示病变的主要部位有时也可指示病变的

30、性质。【不同部位神经病损的临床特点】1、肌肉病变2、周围神经病变3、脊髓病变4、脑干病变5、小脑病变。6、大脑半球病变7、大脑半球深部基底节损害二、定性诊断定性诊断(etiologic diagnosis)的目的是确定疾病的病因。从病因学上神经系统疾病可分为以下几类1、感染性疾病2、外伤3、血管性疾病4、肿瘤5、遗传性疾病6、营养和代谢障碍7、中毒及与环境有关的疾病8、脱髓鞘性疾病9、神经变性病10、产伤与发育异常11、系统性疾病伴发的神经损害。方法讲授法讲授时间40分钟40分钟复习思考及作业布置：1病因诊断的分类2. 结合临床病例分析没通过怎样的途径得出的诊断授课的创新点：联系临床疾病，分析

31、体征，辅以音像和图文生动易懂。参考资料（包括辅助教材、参考书、文献）：1.网络资源2.临床病案分析教研室意见： 教学符合大纲要求，学时安排合理。 教研室主任签章： 年 月 日课后记（即通过收集教学督导专家、同行和学生的反馈信息，认真整理分析成功的经验和不足之处，在课程结束后填写）长 沙 医 学 院 教 案课程名称神经病学授课题目（章节或主题）第七章:头痛教授教师田莎所属系（部）临床所属教研室内科教研室职称助教授课时间 第6周 星期二 第7 节 共1次课授课时数1学时授课班级 针推 专业（本科 专科 ） 09 级 班教学课型 理论课 实验课 见习课 习题课 讨论课 其它 教材名称、作者、出版社及

32、此出版时间神经病学 贾建平 人民卫生出版社（6版） 2008年出版教学目的和要求：1 掌握偏头痛定义、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗方法； 2了解病因及发病机制；重点与难点：1偏头痛定义；2临床表现；3诊断、鉴别诊断；4治疗：治疗目的和药物选择教学方法（请打选择）：讲授法 讨论法 启发法 自学辅导法 练习法（习题或操作） 读书指导法 pbl（以问题为中心的教学法） 其它 教学手段（请打选择）：板书 实物 标本 挂图 模型 投影 幻灯 录像 cai（计算机辅助教学） 教学过程设计和教学内容 基本内容第七章 头痛偏头痛是临床常见的特发性头痛，表现反复发作的一侧或两侧搏动性头痛。【临床表现】根据国际

33、头痛协会(1988)分类，偏头痛的主要类型及其临床表现是：1、有先兆的偏头痛： 以往称典型偏头痛，临床典型病例可分以下三期：(1) 先兆期：最常见为视觉先兆如视野缺损、暗点、闪光、视物变形和物体颜色改变等(2) 头痛期：多为一侧颞部或眶后搏动性头痛(3) 头痛后期：头痛消退后常有疲劳、倦怠、无力和食欲差等2、殊类型偏头痛(1) 偏瘫型偏头痛(2) 基底型偏头痛(3) 复杂型偏头痛(4) 偏头痛等位症(5) 眼肌麻痹型偏头痛(6) 晚发型偏头痛。3、头痛持续状态： 偏头痛发作持续时间在72 小时以上，但其间可有短于4 小时的缓解期。【诊断及鉴别诊断】1、诊断 ：根据偏头痛发作临床表现、家族史、神

34、经系统及影像学检查正常等。临床常根据国际头痛协会(1988)偏头痛标准诊断。2、鉴别诊断：(1) 丛集性头痛：是较少见的一侧眼眶周围发作性剧烈头痛，有反复密集发作的特点。(2) 痛性眼肌麻痹又称tolosa-hunt 综合征：是海绵窦特发性炎症伴头痛和眼肌麻痹。(3) 血管性头痛【治疗】治疗的目的是减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发。1、发作期的治疗： 急性偏头痛发作单用止痛剂，如对乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬等有效2、预防性治疗： 适用于频繁发作、严重影响正常生活和工作、麦角生物碱治疗不能耐受或禁忌的患者。方法讲授法时间40分钟复习思考及作业布置：1.头痛的病因有哪些？2.如何治疗

35、头痛授课的创新点：联系临床疾病，分析体征，辅以音像和图文生动易懂。参考资料（包括辅助教材、参考书、文献）：1.网络资源2.临床病案分析教研室意见： 教学符合大纲要求，学时安排合理。 教研室主任签章： 年 月 日课后记（即通过收集教学督导专家、同行和学生的反馈信息，认真整理分析成功的经验和不足之处，在课程结束后填写）长 沙 医 学 院 教 案课程名称神经病学授课题目（章节或主题）第八章：脑血管疾病教授教师田莎所属系（部）临床所属教研室内科教研室职称助教授课时间第6-9周 星期二 第7、8 节 共4次课授课时数6学时授课班级 针推 专业（本科 专科 ） 09 级 班教学课型 理论课 实验课 见习课

36、 习题课 讨论课 其它 教材名称、作者、出版社及此出版时间神经病学 贾建平 人民卫生出版社（6版） 2008年出版教学目的和要求：第一节：短暂性脑缺血发作 1 掌握tia定义、临床表现、诊断及鉴别诊断；2 掌握治疗方法；3 了解病因及发病机制；4 了解辅助检查及预后；第二节：脑梗死 1 掌握脑梗死定义。2 掌握脑血栓形成、脑栓塞的定义、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗；3 熟悉脑血栓形成、脑栓塞的病理；4 了解脑血栓形成、脑栓塞的病因、发病机制、辅助检查；第三节：脑出血 1 掌握脑出血定义、常见临床类型特点；2 掌握诊断及鉴别诊断；3 掌握治疗方法；4 熟悉病理变化；5 了解病因和发病机理；6

37、了解辅助检查；第四节：蛛网膜腔出血 1 掌握蛛网膜下腔出血的定义、临床表现、诊断和治疗方法；2 熟悉病理及病理生理；3 了解病因及发病机理；4 了解辅检查方法；第五节：脑血管疾病的危险因素及其预防 1. 掌握脑血管病的预防；2. 熟悉脑血管病的危险因素；重点与难点：1. 脑出血和脑梗死的临床鉴别2. 脑血管疾病的临床表现3. 脑血管疾病的治疗方法教学方法（请打选择）：讲授法 讨论法 启发法 自学辅导法 练习法（习题或操作） 读书指导法 pbl（以问题为中心的教学法） 其它 教学手段（请打选择）：板书 实物 标本 挂图 模型 投影 幻灯 录像 cai（计算机辅助教学） 教学过程设计和教学内容 基

38、本内容第八章 脑血管疾病第一节：短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, tia)是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。【临床表现】tia 多发于中老年人(5070 岁)，男性较多。发病突然、迅速出现局限性神经功能缺失症状、体征。1、颈内动脉系统tia 通常持续时间短、发作频率少、较多进展为脑梗死。(1) 常见症状：对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴对侧面部轻瘫，为大脑中动脉供血区或大脑中动脉-前动脉皮质支分水岭区缺血表现。(2) 特征性症状：眼动脉交叉瘫和horner征交叉瘫主侧半球受累出现失语症(3) 可能出现的症状：对侧偏身麻木或感觉减退

39、对侧同向性偏盲2、椎-基底动脉系统tia 持续时间长，发作频率多，进展至脑梗死机会少。(1) 常见症状眩晕、平衡障碍，大多不伴耳鸣，少数伴耳鸣。(2) 特征性症状跌倒发作(drop attack)短暂性全面性遗忘症(3) 可能出现的症状：急性发生的吞咽困难、饮水呛咳及构音障碍小脑性共济失调意识障碍伴或不伴瞳孔缩小一侧或双侧面、口周麻木及交叉性感觉障碍眼外肌麻痹及复视交叉性瘫痪【辅助检查】1、血常规及生化检查是必要的。eeg、ct 或mri 检查。数字减影血管造影(dsa)可见颈内动脉粥样硬化斑块、狭窄等。2、彩色经颅多普勒(tcd)脑血流检查可显示血管狭窄、动脉粥样硬化斑。【诊断及鉴别诊断】1

40、、诊断 绝大多数tia 病人就诊时症状已消失。临床诊断主要依靠病史，症状典型者诊断不难。2、鉴别诊断(1) 可逆性缺血性神经功能缺损(rind)或小卒中。(2) 短暂发作性神经疾病(3) 多发性硬化、脑膜瘤、胶质瘤、脑脓肿及脑内寄生虫等患者偶可见类似tia 症状。【治疗】tia 治疗目的是消除病因、减少及预防复发、保护脑功能，对短时间内反复发作的病例应采取有效治疗，防止脑梗死发生。1、病因治疗 病因明确者应针对病因治疗控制卒中危险因素。2、药物治疗 预防进展或复发，防治tia 后再灌注损伤，保护脑组织。(1) 抗血小板聚集药，可减少微栓子及tia 复发：阿司匹林(aspirin)75150mg

41、/d晚餐后服用盐酸噻氯匹定 125250mg 12 次/d氯吡格雷75mg/d 口服潘生丁和苯磺唑酮2550 mg3 次/d 口服。(2) 抗凝药物用于心源性栓子引起tia、预防tia 复发和一过性黑朦发展为卒中。首选肝素100mg 加入0.9%生理盐水500ml 静脉滴注2030 滴/min。(3) 血管扩张药如麦全冬定或烟酸占替诺600900mg 静脉滴注；扩容药低分子右旋糖酐500ml 静脉滴注可扩充血容量、稀释血液和改善微循环。(4) 近期频繁发作的tia 可用尿激酶50100 万u 加入生理盐水100ml 静脉滴注；1 次/d，连用23 日。(5) 脑保护治疗3、手术治疗 病人血管造

42、影证实为中至重度(50%99%)狭窄病变颈动脉内膜切除术可减少颈内动脉tia 或发生卒中风险。4、预防tia 复发应重视高血压、糖尿病、高胆固醇血症和心脏病等致病因素的治疗，纠正不良生活习惯吸烟和过量饮酒适当运动。【预后】未经治疗或治疗无效的病例，约1/3 发展为脑梗死1/3， 继续发作1/3 可自行缓解。第二节：脑梗死脑血栓形成(cerebral thrombosis, ct)是脑梗死最常见的类型。脑梗死(cerebral infarction, ci)是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称。包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，约占全部脑卒中的70%，是脑血液供应障碍引起缺血

43、、缺氧导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。【病因及发病机制】1、动脉粥样硬化是本病基本病因2、某些脑梗死病例虽经影像学检查证实 ，但很难找到确切病因 .可能的病因包括脑血管痉挛、来源不明的微栓子、抗磷脂抗体综合征等。【病理及病理生理】1、病理脑梗死发生率颈内动脉系统约占4/5椎-基底动脉系统约为1/5。闭塞的血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉及椎-基底动脉等。脑缺血性病变的病理分期是超早期急性期(624 小时)坏死期(2448 小时)软化期(3 日3 周) 恢复期(34 周后) 2、病理生理： 脑组织对缺血、缺氧损害非常敏感。阻断血流30 秒钟脑代谢即发生改变1分钟后神经元功能活动停止，脑动脉闭塞导致缺血超过5 分钟可发生脑梗死。【临床类型】1、依据症状体征演进过程分为：(1) 完全性卒中(complete stroke)：发生缺血性卒中后神经功能缺失症状体征较严重、较完全进展较迅速，常于数小时内(6h)达到高峰。(2) 进展性卒中(progressive stroke)：缺血性卒中发病后神经功能缺失症状较轻微，但呈渐进性加重，在48 小时内仍不断进展，直至出现较严重的神经功能缺损。(3) 可逆性缺血性神经功能缺失(reversible ischemic neurological defict, rind)缺血性卒