高血压急症危象

1、高血压危象 定义和分类 定义定义 高血压危象（HYPERTENSIVE CRISES）是指一系列需要快速降低动脉血压 治疗的临床高血压紧急情况。 分类分类 1984年国际联合委员会和1997年JNC 6、 2003年JNC 7 将高血压危象分为两类: 第一类（Emergencies）需要立即（60分钟内）将 血压降低到安全范围， 第二类（Urgencies）需要在短时期内将血压降低 到适当的水平。 定义和分类 高血压急症高血压急症(Hypertensive emergencies)的特 点是血压严重升高（BP180/120mmHg）并 伴发进行性靶器官功能不全的表现。高血压急 症需立即进行降压

2、治疗以阻止靶器官进一步损 害。 高血压亚急症高血压亚急症（Hypertensive urgencies）是 高血压严重升高但不伴靶器官损害。可以用口 服降压药在短时间内（如24-48小时）使血压 逐渐降低到相对安全的水平。 过去和现在的分类命名比较 现在的分类及命名 高血压危象高血压危象： （ Hypertensive crises） Emergencies urgencies 1.高血压脑病 1.急进性高血压 2.急进性-恶性高血压 2.围手术期高血压 (伴视乳头水肿) 3.妊娠高血压 3.高血压伴急性器官损害 急性主动脉夹层 急性脑出血 急性左心衰 急性肾衰 子痫 过去的分类及命名 高血压

3、急症高血压急症 (Hypertensive Emergencies) 1高血压危象 2高血压脑病 3急进性-恶性高血压 需要立即降压处理的高血压危象 高血压急症-Emergencies 急进性急进性-恶性高血压恶性高血压（伴视乳头水肿） 高血压合并脑损害高血压合并脑损害 高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；颅内出血；蛛网膜下腔出血 高血压合并心脏损害高血压合并心脏损害 主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后 高血压合并肾脏损害高血压合并肾脏损害 急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压 儿茶酚胺释放过多儿茶酚胺释放过多 嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡

4、因等）； 突然停用降压药引起的血压反跳 子痫子痫 外科手术有关的重度高血压外科手术有关的重度高血压 严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压； 术后伤口缝线处出血不止 严重的鼻衄严重的鼻衄 需要在24-48小时降低血压到安全的水平 高血压次急症-Urgencies 无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压 围手术期高血压（如近期的择期手术） 妊娠高血压 近期血压明显升高达到或超过200/120*mmHg，有头 痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据 血压达到或超过20/130* mmHg，无明显自觉症状且 无急性靶器官损伤证据 * 收缩压或舒张压任一项达到即成立 流行/ 发病率/ 死亡率

5、 流行: 随着处方抗高血压药物的进展，高血压急症的发生率从7%下 降到1% 老年人和黑人更容易发生高血压危象 研究-所有去医院的患者中，有25%是高血压相关的问题， 其中估计有33%是高血压急症 发病率/死亡率 根据EOD的程度和随后血压控制情况而定 合理治疗后1年生存率从20%上升到超过90% 合理治疗后10年生存率接近70% 高血压急症不经治疗1年和5年死亡率分别为70-90%和100% 病原学 最常见原因 慢性原发性高血压患者不明原因的快速血压增高 通常是药物治疗或依从性不佳，或者是突然停药 其他原因 肾实质病变 (80% ) 涉及肾脏的全身系统疾病 (SLE) 肾血管疾病 (动脉粥样硬

6、化/纤维肌性) 内分泌 ( 嗜铬细胞瘤/库欣综合征) 药物 (可卡因/安非他明 / 可乐定撤药/减肥药） CNS (创伤或脊髓障碍） Guillain-Barre 主动脉狭窄 子痫前期/子痫 术后高血压 病理生理学 原因不明 自我调控失败+外周血管阻力突然上升 血管壁体液引起的血管收缩导致外周血管阻力增加 内皮通过一氧化氮和前列环素对维持血压平衡起到关 键作用 血压上升的启动环 内皮受损 局部凝血瀑布激活 小血管纤维素样坏死 释放更多的血管收缩剂 血管阻力进一步增加，内皮功能紊乱加剧 发生机理 血压骤升与升压机制、靶器官损害的关系 应激应激 升压机制启动升压机制启动 血压骤升血压骤升 靶器官损

7、害靶器官损害 案例-高血压脑病 52岁男性 过去的12小时视力模糊，头痛和意识模糊，右 半边身体麻木和虚弱 PMx: HPT, 双侧动脉狭窄, 滥用可卡因, 高血脂 检查: 血压 213/134 混乱, 眼底检查视神经乳头水肿 右臂轻度运动功能减弱(4/5) 实验室检查肌酐上升 ECG LVH 脑CT 白质弥撒病变 高血压脑病 案例-高血压脑病 Mx 进入ICU 开始静脉注射 硝普盐 开始的3个小时后，血压下降到 190/100mmHg 结局: 5小时内神经症状转变 住院后第3天转变为他平时的口服药方案 第5天时没有改变-血压控制正常 高血压脑病 临床表现为脑水肿和微小出血，脑调节 功能异常

8、定义为急性脑器官综合征或者严重高血 压下的精神错乱 高血压危象的发生机理高血压危象的发生机理 高血压脑病的发病机制高血压脑病的发病机制 目前较为一致的解释是：在某种诱因作用下动 脉血压明显升高，达到脑血管不能承受的的水平，此 时脑血管的自动调节机制破坏，原处于收缩状态的血 管突然扩张，使脑血流猛然增加，微循环灌注过度， 出现血浆渗出，导致脑水肿和颅压升高及相应的临床 症状。以上是所谓“自动调节破裂学说自动调节破裂学说”。 另一种学说认为高血压脑病是因为脑血管过度 痉挛，脑组织缺血缺氧造成脑水肿，即所谓“过度调过度调 节学说节学说”。 高血压脑病症状和体征 症状 严重头疼 恶心呕吐 视力障碍 意

9、识模糊 定位减弱 症状 严重头疼 恶心呕吐 视力障碍 意识模糊 定位减弱 高血压危象的诊断 在WHO/ISH的高血压危险分层中极高危组主 要的判断依据是靶器官的损害，应该明确高血 压危急症中的靶器官损害指的是急性的器官损 害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是 慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性 靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高 血压危急症 高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程度 上是可逆的，及时、适当的治疗后病情缓解， 可恢复或接近此次急症发生之前的状态 高血压危象的诊断 高血压危象的诊断需要病史、体检、常 规化验和一定的特殊检查来评价高血压 的水平及严重程度（分级）、有无

10、急性 脏器损害。病史、体检和常规化验是必 要资料，特殊检查如CT、MRI、CH、超 声、心肌酶或标记物等根据需要选用。 应注意降低血压的紧迫性，不要因等待 检查结果而耽搁降压治疗。 高血压危象有关的临床常规检查 相关病史资料：相关病史资料： 既往高血压临床诊断和治疗经过（少数可无高血压病史） 血压升高的程度、时间，尤其是突然、急剧的血压升高 是否存在诱发高血压危急症的因素 精神创伤、过度紧张及疲劳、内分泌功能失调 服用可能升高血压的药物、拟肾上腺药物等 突然停用降血压药物，尤其是可乐宁、受体阻滞剂等 有无脑、心、肾、视力等功能障碍和伴随症状 体检：体检： 血压测量（双侧，上、下肢） 心脏有关的

11、查体 神经系统有关查体 眼底检查 肾脏有关的查体 化验：化验： 全血细胞计数 心电图 胸片 血肌酐、尿素氮、血糖、血电解质 尿常规 特殊检查：特殊检查： 如 CT、MRI 等（注意不要因检查而延误治疗） 高血压危象诊断三要素 急性靶器官损害 降低血压的紧迫性 血压上升的幅度 特殊类型高血压危象的诊断 高血压脑病高血压脑病 有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于 120mmHg。 可以是中度（2极）的高血压，如160/100mmHg，也 可以是首次发现高血压。 常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。 有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、 烦躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍

12、、昏迷。 有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿 有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与 脑血管病鉴别。 特殊类型高血压危象的诊断 急进性急进性-恶性高血压恶性高血压 多见于年轻男性 多有原发或继发性高血压病史（也可以是新近 发现的高血压）。 血压在一段时间内（数周-数月）进行性增高， 且“居高不下”，舒张压常高于130mmHg。 视网膜有出血、渗出，视乳头水肿。* 不同程度的心、脑、肾功能障碍。 *出现视乳头水肿或急性进行性靶器官损害时为恶性高血压，属高血压危急症；没 有视乳头水肿、没有靶器官急性损害者为急进性高血压，属亚急症 高血压危象的治疗 在家中、工作场地发生的高血压急症，在

13、送往 医院之前应做一定的现场处理 稳定病人情绪 有条件时可适当使用镇静药，如安定2.5-5mg口服； 可使用舌下含服降压药物（见后述） 如有医生在场，明确病人没有生命危险和急性脏器 衰竭，则可经上述初步处理使血压降低、病情稳定 后再决定是否送往医院 有明确的急性脏器衰竭甚至生命危险应立即开始救 治并尽快送往医院 测量血压测量血压 SBP180mmHg或或 DBP180mmHg或或 DBP120mmHg 急性或进行性器官损伤急性或进行性器官损伤没有急性器官损伤没有急性器官损伤 没有急性器官损伤没有急性器官损伤 口服药物或非药物口服药物或非药物 干预的门诊病人干预的门诊病人 高血压急症高血压急症

14、送入送入ICU 高血压次急症高血压次急症 肠胃外治疗，肠胃外治疗， 2小时内减少小时内减少 平均动脉压平均动脉压25%或或 直到器官损害稳定直到器官损害稳定 考虑院内院外治疗，考虑院内院外治疗， 基于患者的基于患者的 临床情况和可信度临床情况和可信度 开始口服治疗开始口服治疗 维持稳定的血压维持稳定的血压 继续门诊管理到正常血压继续门诊管理到正常血压 明确和应对继发性明确和应对继发性 高血压的原因高血压的原因 口服药物治疗口服药物治疗 24小时内减少小时内减少 平均动脉压平均动脉压25% 治疗 药物选择 口服降压药 慢性高血压 高血压次急症 静脉注射 高血压急症 高血压急症的常用注射药物 硝普

15、钠硝普钠 Nitroprusside 静脉点滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效 硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin 静脉点滴 5-100 g/min 即刻起效 乌拉地尔乌拉地尔 Urapidil 静脉注射 12.5-25mg/次 静脉点滴 100-400g/min 2-5min起效 酚妥拉明酚妥拉明 Phentolamine 静脉点滴 2-8g/kg/min 1-2min起效 尼卡地平尼卡地平 Nicardipine 静脉点滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效 艾司洛尔艾司洛尔 Esmolol 静脉点滴 100-300g/kg/min 1-2min起效 负荷量：

16、 500g/kg/min 维持量：300g/kg/min 硫酸镁硫酸镁 Magnesium sulfate 静脉注射 1.0g/次 （加液体20ml缓注） 肌肉注射 2.5g/次 （25%硫酸镁10ml im） 静脉点滴 10%硫酸镁10ml加5%glucose 20ml ivdrop 速尿速尿 furosemide 静脉注射 20-80mg/次 “理想的静脉注射抗高血压药” 降低血压的同时不减少重要器官的血流 供应 血管扩张药通常最先考虑，因其减少灌 注的情况下保护器官血流量，也能增加 氧容量 理想静脉注射抗高血压药的特性 保护GFR和肾血流量 没有或很少的药物相互作用 很少加重相关的并发症

17、 快速其作用和抵消 减少低血压“打过头” 不需持续的血压监控和经常剂量滴定 没有急性耐受性反应 方便易于操作 安全无毒性代谢物 多种剂型可用于短期或长期 减小交感神经兴奋作用 舌下含服的药物 对于高血压危急症，在暂时没有建立静 脉通道或条件有限时可给予舌下含药降 压，作为一种临时处理方法，简便而有 效，可快速降低血压、缓解病情 应注意，除非条件限制，含药降压只是 暂时的缓解措施，应积极准备并加用静 脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围 舌下含服的药物 1.心痛定（硝苯吡啶） 心痛定5-20mg舌下含服有明显的快速降压作 用。由于方法简便，作用肯定，一度被广泛用 于快速降低血压。 临床应用发现大约5

18、0%的病例出现不同程度的 副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕 倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作 用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳 定。因此，目前多数学者已不主张使用 舌下含服的药物 2.硝酸甘油 每次.-1.2mg舌下含服，3-5分钟起 效，舒张压可降低10-20mmHg，收缩压 可降低10-30 mmHg。作用比较肯定，但 作用时间短暂，应使用其它药物配合。 部分人用药后出现头胀等不适。注意有 极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压 过度下降，出现头晕、心慌等症状 舌下含服的药物 3.卡托普利（开搏通） 舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟 起效，可使收缩压和舒张

19、压明显下降， 据报总有效率可达95%。作用可维持3-6 小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异 常、低血压等。与其他ACEI相似，连续 用药部分病人出现干咳。严重肾功能不 全、肾动脉狭窄者禁用。由于疗效肯定 且不引起心动过速，副作用少见 各种高血压急症的降压治疗要点 高血压脑病高血压脑病 先将血压降低到接近正常的水平，如 160/100mmHg，此后应减慢降压速度。治疗 时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要 同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。迅速降 压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄 心定静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞 1和受体，不减低脑血流量。一般单纯受体 阻滞剂应为禁用。明显高

20、颅压者应加用甘露醇， 非不得已不用皮质激素。 各种高血压急症的降压治疗要点 急进性急进性-恶性高血压恶性高血压 此症血压增高明显而且比较固定、不易波动。 出现视乳头水肿或急性靶器官损伤时应按高血 压危急症处理。将血压稳步降低到 170/110mmHg后即应放慢速度，再逐渐降低 到更低（一般认为要稍高于正常）水平 各种高血压急症的降压治疗要点 急性主动脉夹层急性主动脉夹层 主动脉夹层撕裂的进展常常是致命 性的 血压增高是病情进展的重要诱因， 无论保守治疗或手术治疗都必须首 先降低血压，一般要求降低到正常 偏低水平，如90-110/60-70mmHg， 并要求血压稳定在较低范围 即使在病人有心、脑

21、、肾缺血情况 时非不得已不应让血压高于 120/80mmHg。治疗前血压较高者 尤其需要快速降压 各种高血压急症的降压治疗要点 急性主动脉夹层急性主动脉夹层 首选硝普钠静脉点滴，有条件时最好在密切的 监测下于30分钟内将血压降低到目标值 对此症应适当降低心输出量、减慢心率，受 体阻滞剂常在必选之列 当血压达到目标范围时， 应加用口服降压药物 各种高血压急症的降压治疗要点 急性主动脉夹层急性主动脉夹层 为了使血压稳定，应选用抑制交感神经活性的口服药 物，如受体阻滞剂、ACEI、血管紧张素受体阻滞剂， 加用小剂量利尿剂与上述药物有协同作用 在口服药物作用开始后，逐渐减少以至停用硝普钠 如病情未能稳

22、定或准备手术治疗，而硝普钠又不宜长 时间应用，应改用其它静脉制剂，如乌拉地尔、柳氨 苄心定等 应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗 各种高血压急症的降压治疗要点 子痫和先兆子痫性子痫和先兆子痫性 由于同时危及母子两条生命，此症之抢救尤为紧要。 必需立即采取注射用药，将血压降低到安全的范围 （160-170/100-110mmHg），以后逐渐过渡到口服降 压药物治疗 可首选10%硫酸镁10ml加5%葡萄糖液20ml静脉注射， 或25%硫酸镁10ml肌肉注射，如效果不理想及时改用 硝普钠 此外也可选用硝酸甘油、乌拉地尔 注意子痫的治疗不光是降低血压，应及时控制抽搐 （如安定5-20mg静脉注射），降

23、低颅压（如20%甘露 醇125-250ml快速静脉滴注）及其他对症治疗（如吸氧、 镇静、支持疗法） 各种高血压急症的降压治疗要点 急性左心衰急性左心衰 动脉血压水平也就是左心室后负荷的水平，降 低或调节心脏前后负荷是高血压伴急性左心衰 治疗的主要手段。 应同时兼顾心脏前后负荷，常用的方法是较大 剂量的髓襻利尿剂（速尿）静脉注射加血管扩 张剂静脉点滴。 就心脏功能而言,应力求将血压降到正常水平。 各种高血压急症的降压治疗要点 急性左心衰急性左心衰 常用的药物: 硝酸甘油 速尿 吗啡 硝普钠 乌拉地尔 各种高血压急症的降压治疗要点 急性左心衰急性左心衰 广泛心肌缺血引起的急性左心 衰，硝酸甘油应为

24、首选，必要 时可同时应使用动脉扩张剂 急性左心衰症状缓解后不要立 即停止静脉滴注降压药物，以 免血压再度升高病情反复，应 及时加用口服降压药，逐渐撤 除静脉降压药 各种高血压急症的降压治疗要点 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 ST段抬高段抬高 ST段不抬高段不抬高 STEAMI NSTEAMI UAP 对ST段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将血压 控制在160/100mmHg以下 降低血压意义在降低心肌耗氧，除非影响到冠 脉灌注压从而减少冠脉血流量 各种高血压急症的降压治疗要点 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 推荐的策略： 硝酸甘油静脉点滴，剂量达到30g/min时血 压仍不能达标，加用乌拉地尔 早期开始使用ACEI和受体阻滞剂 配合使用钙拮抗剂和利尿剂 有必要时使用镇静剂 各种高血压急症的降压治疗要点 急性脑血管病急性脑血管病 高血压病人的脑血流量自动调 节范围有明显的右移变化。急 性脑血管病时脑血流的调节进 一步紊乱，尤其是缺血的脑组 织，几乎完全依赖动脉血压维 持组织灌注。因此，调整血压 在急性脑血管病的治疗中是非 常重要的。血压过低或过高都 可能加重脑组织损害。 各种高血压急症的降压治疗要点 急性脑血管病急性脑血管病 JNC 6 临床证据证实，脑血管病伴随高血压时要给予降压治 疗，但对于脑梗死急性期的高血压最好不给予治疗，除非血压特 别高，应等到病情稳定后再处理。即使给予降