诊治-课件紧张型头痛详解

1、Neurology紧张型头痛紧张型头痛 Tension-type Headache提提 要要概述概述1发病机制发病机制 （熟悉）2诊断要点（掌握）诊断要点（掌握）3药物治疗（药物治疗（掌握）4概述概述-头痛疾患的国际分类第二版头痛疾患的国际分类第二版ICHD-ICHD-将头痛疾患分成将头痛疾患分成3 3部分：部分： 原发性头痛 继发性头痛 颅神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛 每一种原发性头痛可视为一种独立的疾病，而每一种原发性头痛可视为一种独立的疾病，而继发性头痛一般只是某种疾病的一种症状。继发性头痛一般只是某种疾病的一种症状。概概 述述-TTH 紧张型头痛紧张型头痛(Tension-ty

2、pe Headache, TTH) 也称紧张性头痛（也称紧张性头痛（Tension Headache)或肌收缩性头痛或肌收缩性头痛(muscle contraction Headache) 是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛。是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛。概述概述神经内科门诊最常见的疾病。神经内科门诊最常见的疾病。The most common type of headache is the “Tension Type Headache”.慢性紧张型头痛在慢性紧张型头痛在人群中人群中发病率发病率3%，但占据，但占据慢性慢性每日头痛每日头痛（=180日日/年）的半数以上。年）的半数以上

3、。CTH半数有严重的抑郁或焦虑。半数有严重的抑郁或焦虑。Stovener LJ，et al, Cephalalgia2007;27:193-210紧张型头痛就诊的比例紧张型头痛就诊的比例Rasmussen et al. : Frontier in Headache Research, Vol. 3, 9(1993)未咨询者未咨询者2/3的的CTH患者平均延迟治疗达患者平均延迟治疗达7年。年。目前目前TTH在我国情况在我国情况紧张型头痛的诊疗状况却较为混乱，其诊断常被紧张型头痛的诊疗状况却较为混乱，其诊断常被忽略，即使诊断也常欠规范，经常被诊断为忽略，即使诊断也常欠规范，经常被诊断为“神神经性头

4、痛经性头痛”、“神经血管性头痛神经血管性头痛”等。等。治疗措施也较为混乱，止痛药物过量使用的问题治疗措施也较为混乱，止痛药物过量使用的问题较严重。较严重。 发病机制发病机制v病理生理学机制尚不清楚！病理生理学机制尚不清楚！v 1.周围性疼痛机制v 2.中枢性疼痛机制v其发病机制可能与肌肉紧张、血管病变、中枢神其发病机制可能与肌肉紧张、血管病变、中枢神经系统功能紊乱等诸多因素有关；心理因素如抑经系统功能紊乱等诸多因素有关；心理因素如抑郁、焦虑、愤怒、精神紧张、过度疲劳、头颈部郁、焦虑、愤怒、精神紧张、过度疲劳、头颈部经常固定于某一位置等常为重要诱因。经常固定于某一位置等常为重要诱因。周围性疼痛机

5、制周围性疼痛机制颅周肌肉或肌筋膜结构收缩或缺血细胞内外钾离子转运异常炎性介质释放增多痛觉敏感度增加颅周肌肉或肌筋膜结构的紧张和疼痛中枢性疼痛机制中枢性疼痛机制脊髓后角三叉神经核丘脑、皮质触觉、电、热刺激的痛觉阈下降痛觉过敏临床表现临床表现 发病年龄：发病年龄：多在多在20岁左右发病；发病高峰岁左右发病；发病高峰40-49岁；男：女岁；男：女=4:5；终身患病率为终身患病率为46% 部位：部位：不固定，可为双侧、单侧、全头部、颈项部、双侧枕部、不固定，可为双侧、单侧、全头部、颈项部、双侧枕部、双侧颞部等；双侧颞部等； 性质：性质：持续钝痛，头周紧箍感、压迫感或沉重感；持续钝痛，头周紧箍感、压迫感

6、或沉重感； 程度：程度：轻中度；轻中度； 伴随症状：伴随症状：头昏、失眠、焦虑或抑郁，也可出现恶心、畏光或畏头昏、失眠、焦虑或抑郁，也可出现恶心、畏光或畏声；日常工作和生活不受影响。声；日常工作和生活不受影响。 查体：查体：可发现疼痛部位肌肉触痛或压痛点，颈肩部肌肉有僵硬感，可发现疼痛部位肌肉触痛或压痛点，颈肩部肌肉有僵硬感，捏压时肌肉感觉舒适。捏压时肌肉感觉舒适。 TTH的疼痛部位的疼痛部位13临床表现临床表现斜方肌颞肌额肌颞肌额肌斜方肌紧张型头痛的类型紧张型头痛的类型(ICDH-II)Infrequent episodic 紧张型头痛的分型紧张型头痛的分型偶发性发作性偶发性发作性TTH：平

7、均每月发作：平均每月发作1日（日（1年年=12日且日且=15日，至少日，至少3个月（每个月（每年年=180日）日）紧张型头痛症状诊断标准紧张型头痛症状诊断标准A.头痛至少发作头痛至少发作10次以上，并且符合次以上，并且符合B-D。B.头痛持续头痛持续30分钟到分钟到7天天C.至少有以下至少有以下2项项头痛特征：头痛特征： 1.双侧头痛； 2.压迫性或紧箍样(非搏动性)； 3.轻度或中度(疼痛不会阻止活动)； 4.日常活动（步行或上楼梯不会加剧头痛）；D.以下以下2点皆符合：点皆符合： （偶发性、频发性）（偶发性、频发性） 1. 无恶心呕吐；2. 畏光、畏声中不超过一项。 （慢性）（慢性） 1.

8、 无中重度恶心呕吐；2. 畏光、畏声、轻度恶心中不超过一项。E. 不能归因于其他疾病。不能归因于其他疾病。慢性每日头痛的鉴别慢性每日头痛的鉴别 药物依赖型头痛：药物依赖型头痛：（尤其是过量使用阿片类（尤其是过量使用阿片类镇痛药物及一般镇痛药物）镇痛药物及一般镇痛药物） 继发性头痛：继发性头痛：颅内肿瘤、慢性感染、慢性硬颅内肿瘤、慢性感染、慢性硬膜下血肿等。膜下血肿等。头痛预警信号！头痛预警信号！ 治治 疗疗偶发偶发TTHTTH一般自行处一般自行处理或者适当理或者适当对症治疗对症治疗TTH慢性慢性TTH部分频发性部分频发性TTH需进行预防性需进行预防性药物治疗药物治疗急性发作的治疗急性发作的治疗

9、 非甾体类镇痛消炎药非甾体类镇痛消炎药 阿司匹林：水杨酸类，疗效肯定，但副作用大，0.3-0.5g tid 布洛芬 丙酸类，疗效肯定，副作用小 0.4-0.6g tid. 芬必得（推荐）0.3-0.6g Bid.麦角胺或双氢麦角胺亦有效麦角胺或双氢麦角胺亦有效 阿片类镇痛药通常不做常规使用阿片类镇痛药通常不做常规使用 弱阿片类：可待因、双氢可待因、曲马多等。弱阿片类：可待因、双氢可待因、曲马多等。 镇静药通常不做常规使用镇静药通常不做常规使用预防性综合治疗预防性综合治疗Manaka: Strides of Medicine, 158,13, 839(1991)推拿、按摩推拿、按摩针灸针灸体操体

10、操运动运动生物反馈生物反馈焦虑焦虑/抑郁抑郁预防性药物肌肉松弛剂抗焦虑剂抗抑郁剂头痛头痛如头痛日记自我管理自我管理预防性药物治疗预防性药物治疗v频发性和慢性紧张型头痛；频发性和慢性紧张型头痛；v单用镇痛药物效果不明显的；单用镇痛药物效果不明显的；v每月发作每月发作=2次，随着时间延长，以后发作更频次，随着时间延长，以后发作更频繁。繁。v每周发作每周发作=1次，发作频繁程度将会呈指数性增次，发作频繁程度将会呈指数性增长。长。那些患者需要继续预防性药物治疗？那些患者需要继续预防性药物治疗？预防性药物治疗预防性药物治疗三环类抗抑郁药物：三环类抗抑郁药物：阿米替林 75-150mg/d （注意副作用！

11、）SSRIs（舍曲林、氟西汀）肌松药物肌松药物 乙哌立松 50mg tid 氯唑沙宗 0.2-0.4g tid 巴氯芬 5mg tid 替扎尼定片 2mg tid失眠：失眠：地西泮 10-20mg qnBTX-A颅外肌肉注射：颅外肌肉注射：严重颅周肌肉痉挛患者中选择试用，但缺乏临床试验证据。一般认为预防性治疗需一般认为预防性治疗需6个月以上，随后缓慢减个月以上，随后缓慢减药。药。药物依赖性头痛药物依赖性头痛开始治疗时头痛缓解，此后头痛持续加重。开始治疗时头痛缓解，此后头痛持续加重。停药药物后头痛减轻。停药药物后头痛减轻。阿司匹林剂量阿司匹林剂量=45g/w。吗啡制剂使用吗啡制剂使用=2次次/w。避免药物依赖性头痛是医生的重要职责！避免药物依赖性头痛是医生的重要职责！TTH的预后的预后总体预后良好。总体预后良好。45%的频发、慢性的频发、慢性TTH3年后改善、好转。年后改善、好转。39%仍有频发，仍有频发，16%患慢性患慢性TTH。预后不良的因素：就医时已经为慢性预后不良的因素：就医时已经为慢性TTH、合并、合并偏头痛、未婚偏头痛、未婚/独居独居/丧偶、睡眠障碍等。丧偶、睡眠障碍等。小结小结偶发性偶发性TTH是一般人群中最常见的头痛类型，大是一般人群中最常见的头痛类型，大多数患者选择自行处理。多数患者选择自行处理。TTH的诊断主要是临床诊断