呼吸内科完整病历_(2)

1、1/ 8住院病历姓名：XX性别：女年龄：74岁XX：xx职业：务农民族：汉族婚姻：已婚住址： 龙川县车田镇官天岭村住院号： 142298 科室： 呼吸内科床号： 2 床病史 XX：患者本人，可靠入院时间：2014.7.229： 45记录时间：2014.7.22 10： 00主诉：咳嗽，发热，纳差 6 天现病史：患者 6 天前开始出现咳嗽，咳白色粘液痰，伴有发热，最高体温39.2 度，伴畏寒，寒战，以下午及晚间明显，在当地诊所输液（具体不详）后体温可暂时退正常，但次日又复发，纳差明显，不伴恶心，呕吐，无胸 痛及气促，腹泻及腹痛，尿频尿急等症状，为求进一步治疗，急送我院住院治 疗。患者起病以来食欲

2、差，睡眠、精神一般，小便量少，大便未解，体重稍下 降。2/ 8既往 xx：既往有阑尾炎病史，否认 “高血压”、“冠心病”糖“尿病”等病史，否认 “肝 炎”、“结核、伤寒 ”等传染病史， 1976 年曾行阑尾炎切除术，否认药物过敏史及 输血史，预防接种史不详。 1 系统查询：呼吸系统：无胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难、盗汗及咯血。循环系统：无心悸、胸前区疼痛、发绀、头昏、头痛、高血压史及晕厥史。消化系统：有腹痛，有轻度黄疸史。无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便史。泌尿系统：无苍白、浮肿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史。血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结、肝、脾肿

3、大、 发热、骨骼疼痛史。代谢及内分泌系统：无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤史，智力、性格、皮肤 及第二性征无明显改变。神经系统：无头痛、失眠、意识障碍、昏厥、记忆力改变，无视力障碍、抽搐、瘫 痪、精神异常等病史。关节及运动系统：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节疼痛、红肿、畸形，无局部肌肉萎 缩、外伤骨折、脱臼史等。3/ 8个人 xx：生于原籍，平日生活起居规律，无疫水及毒物接触史，无放射物质接触 史，无烟酒不良嗜好，无重大精神创伤史、冶游性病史。月经史： 17岁（ 3-4）/30-31）49 岁绝经，既往月经基本规律，白带无明显 异常。2 婚育史：适龄婚育，子女体健。家族史：否认家

4、族遗传病史及特殊传染病史，家族中无特殊病史可询。xxT 37C P 74次/minR 20次一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，主动体位，检查合作，急性痛苦面容。皮肤：轻度黄染，皮温正常，弹性可，无肝掌、蜘蛛痣，无出血点、皮疹、淤点 及皮下节结。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅五官大小形态正常，无压痛、肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血 及滤泡。巩膜中度黄染，角膜透明。眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆， 约3.0mm，对光反射灵敏。调节反射存在。4/ 8耳：外耳道无畸形、无流脓，听力正常，耳廓、乳突无压痛。鼻：无

5、畸形，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏屈，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦 无压痛。口腔：无特殊气味，唇无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿溢脓，咽 3 不充血， 扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。颈部：颈软，气管居中，甲状腺无肿大、随吞咽运动上下移动，颈静脉无充盈， 肝颈回流征阴性。胸廓：胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽或变窄，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲 张，乳房两侧对称，无硬结。无皮下捻发感。胸式呼吸为主，呼吸节律规整。 肺望诊：呼吸运动双侧对称，胸式呼吸为主，节律规整，无肋间隙增宽或变窄。触诊：呼吸运动对称正常，语音震颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：叩诊清音，右肺尖宽3cm,左肺

6、尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中 线及肩胛线处分别为第6、 8、 10 肋间,两肺下界移动度约 2cm。听诊：双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音,无胸膜摩擦音,语音传导两侧对 称。5/ 8心脏望诊：心前区无隆起,心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm,未见抬举样搏动。触诊：心尖搏动位置同上,无抬举感,未触及震颤及心包摩擦感。 4 叩诊： 心界不大,心浊音界如下所示：右侧（cm）肋间左侧（cm）2H 33皿44W 7-V8.5 锁骨中线距前正中线 9cm,听诊：心率 140 次/ 分,节律整齐,心音正常,各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦血管检查：桡动脉搏动两侧相等

7、，无奇脉及脉搏短促，脉率 140 次/分，未见毛细血管 搏动，无枪击音及杜氏双重音。腹部望诊：腹平，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。触诊：腹壁柔软，有压痛及反跳痛，右上腹及剑突下为甚。胆囊未扪及，墨氏征 6/ 8（+），肝脾肾肋下未扪及，未扪及异常腹部肿块，肋脊点无压痛。叩诊：腹中部呈鼓音，两侧叩诊呈浊音，移动性浊音（ ）。肝区轻叩痛，肾区 无叩痛。听诊：肠鸣音减弱，无震水音及血管杂音。5 肛门及外生殖器：无外痔、脱肛。外生殖器无畸形。脊柱四肢：无畸形，无关节红肿，左侧肢体活动受限，无压痛和叩击痛，无杵状指， 无发绀，无水肿，肌力V级神经系统：双侧肌腱反射及跟腱反射均正常，布、克氏征阴性

8、，巴氏征阴性，巴彬斯 基征阴性。专科情况：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹可见一长约 10cm 纵行切口，愈合良好。腹肌软，未扪及异常包块，无压痛及反跳痛，肝脾 肋下未扪及，叩诊鼓音，肝肾区叩击痛（ -）。移动性浊音阴性，肠鸣音可， 4 次/ 分。直肠指检：在 6 点位置可见一外痔，无糜烂、渗血，距肛门约 8cm 处可扪及一1.0 cmX1.0cmX2.0cm 大小肿块，质硬，呈息肉样凸向肠腔，表面光滑 ,活动可 ,指套退出无 血迹及粘液。实验室及特殊检查 :7/ 8肺部CT示左上肺纤维灶，右下肺感染并邻近胸膜增厚粘连右上纵膈升主动 脉旁见低密度影与主动脉壁关系密切，意义待定。血常规示白细胞5.43 X 109/L N77.21%，嗜酸性粒细胞 0%。心电图：xx心动过速，非ST-T异常摘要：患者邓水娣，女， 74 岁。因咳嗽，发热，纳差 6 天入院。体查：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，有压痛反跳痛，右上腹 为甚， Murphy 氏征（ +），肝区轻叩痛，肝脾肾未扪及，肾区无叩痛，移动性 浊音（ ），肠鸣音 6弱，右下腹腹穿未抽出液气体，双下肢不肿。实验室及特殊检查 :肺部CT示左上肺纤维灶，右下肺