蛛网膜下腔出血患者发热的原因分析及体温控制

1、 原因分析及体温控制原因分析及体温控制Page 2主要内容主要内容背景概述背景概述病因及对机体的不良影响病因及对机体的不良影响策略及不利影响策略及不利影响问题与展望问题与展望Page 3发热发热是蛛网膜下腔出血是蛛网膜下腔出血(subarachnoic (subarachnoic hemorrhaged,hemorrhaged,SAHSAH) )常见的常见的内科并发症内科并发症，约约41%41%一一72%72%的的SAHSAH患者发热患者发热( (体温体温38.3 38.3 ) )，多，多发生在意识较差或者预后较差的患者。发生在意识较差或者预后较差的患者。临床及众多文献表明，临床及众多文献表明

2、，发热增加脑代谢加重缺血发热增加脑代谢加重缺血性脑损伤，加重脑水肿，增加颅内压，影响预后性脑损伤，加重脑水肿，增加颅内压，影响预后。One: 背景概述背景概述Page 4u SAHSAH的发热不同与颅脑外伤、脑室内出血引起的的发热不同与颅脑外伤、脑室内出血引起的发热发热u在在SAHSAH患者中，发热增加脑血管痉挛发生的风险患者中，发热增加脑血管痉挛发生的风险及血管痉挛的严重程度，进一步加重颅脑损伤，及血管痉挛的严重程度，进一步加重颅脑损伤，影响预后。影响预后。One: 背景概述背景概述Page 5( (一一) SAH) SAH患者发热的病因患者发热的病因 非感染性发热非感染性发热 SAHSAH

3、患者的发热主要分为患者的发热主要分为 感染性发热感染性发热( (二二) SAH) SAH患者发热对机体的影响患者发热对机体的影响Two: 病因及对机体的不良影响病因及对机体的不良影响Page 6非感染性发热非感染性发热 非感染性发热非感染性发热在在SAHSAH患者中患者中较常见较常见，通常发，通常发生在蛛网膜下腔出血后生在蛛网膜下腔出血后72h72h内或者开颅术后内或者开颅术后96h96h内内，常持续数天后降至正常范围内，往往需要，常持续数天后降至正常范围内，往往需要排除感染性因素方可诊断。排除感染性因素方可诊断。(一)SAH患者发热的病因Page 7非感染性染性发热与许多因素相关非感染性染性

4、发热与许多因素相关 如如: :出血破入脑室，出血破入脑室， 蛛网膜下腔大量出血，蛛网膜下腔大量出血， 血管痉挛，血管痉挛， 全身炎症反应综合征等。全身炎症反应综合征等。(一)SAH患者发热的病因非感染性发热非感染性发热Page 8中枢性发热可能与以下机制有关中枢性发热可能与以下机制有关: : 下丘脑体温调节中枢的直接损害；下丘脑体温调节中枢的直接损害； 炎症因子引起下丘脑体温调定点上移炎症因子引起下丘脑体温调定点上移; ; 间脑生理性的抑制性产热被破坏间脑生理性的抑制性产热被破坏; ; 交感神经活性增强，导致外周散热减弱。交感神经活性增强，导致外周散热减弱。(一)SAH患者发热的病因非感染性发

5、热非感染性发热Page 9u其他非感染性发热的原因还包括其他非感染性发热的原因还包括药物热药物热. .吸收吸收热热。u药物热：药物热：常在某种药物使用多天后出现，体温常超过常在某种药物使用多天后出现，体温常超过38.538.5，而停用该药物后体温通常在，而停用该药物后体温通常在48h48h内降至正常水平内降至正常水平u吸收热：吸收热：则常于则常于SAHSAH后后1 1周左右出现，主要是由于脑脊周左右出现，主要是由于脑脊液中的红细胞分解、吸收有关，一般是低、中度发热，而液中的红细胞分解、吸收有关，一般是低、中度发热，而抗生素治疗无效。抗生素治疗无效。(一)SAH患者发热的病因非感染性发热非感染性

6、发热Page 10感染性发热比非感染性发热常见。感染性发热比非感染性发热常见。 约约75%75%的的SAHSAH患者发热为感染患者发热为感染性性 Katja Katja等分析认为等分析认为 发热，有明确的感证据，发热，有明确的感证据， 余下余下25%25%为非感染性发热。为非感染性发热。常见的感染部位包括常见的感染部位包括肺部感染、尿路感染、血源性感染、脑炎或脑膜炎。肺部感染、尿路感染、血源性感染、脑炎或脑膜炎。 (一)SAH患者发热的病因感染性发热感染性发热Page 11DoudsDouds等分析认为，在神经外科，最常见的病等分析认为，在神经外科，最常见的病原菌是凝固酶阴性葡萄球菌，白色念珠

7、菌和大原菌是凝固酶阴性葡萄球菌，白色念珠菌和大肠杆菌。肠杆菌。经经OGradyOGrady等研究证实，住院天数、气管插管、等研究证实，住院天数、气管插管、较差的意识水平为感染性发热的独立危险因素。较差的意识水平为感染性发热的独立危险因素。(一)SAH患者发热的病因感染性发热感染性发热Page 12 意识较差的患者有增加吸人性肺炎的风险，意识较差的患者有增加吸人性肺炎的风险，长期气管插管的患者有增加气管相关性肺炎风险，长期气管插管的患者有增加气管相关性肺炎风险，长期留置尿管的患者有增加尿路感染的风险，长期留置尿管的患者有增加尿路感染的风险，长期留置引流管的患者有增加脑炎或脑膜炎风险长期留置引流管

8、的患者有增加脑炎或脑膜炎风险. .(一)SAH患者发热的病因感染性发热感染性发热Page 13uFugateFugate等研究证实，发热是增加死亡率、致残率等研究证实，发热是增加死亡率、致残率的独立预后因素。的独立预后因素。uFernandezFernandez等也研究认为，在等也研究认为，在10d10d之内的难治性发之内的难治性发热与热与SAHSAH患者的死亡率增加和严重的神经功能障患者的死亡率增加和严重的神经功能障碍以及认知功能障碍相关。碍以及认知功能障碍相关。u甚至也有文献研究认为，即使在临床分级较好的甚至也有文献研究认为，即使在临床分级较好的人人,SAH,SAH后患有一过性发热也与不良

9、的预后相关。后患有一过性发热也与不良的预后相关。(二) SAH患者发热对机体的影响Page 14发热增加脑缺血的风险发热增加脑缺血的风险 Diringer Diringer等研究证实，在发热患者中，脑梗死更多见。等研究证实，在发热患者中，脑梗死更多见。发热与脑血管痉挛有关发热与脑血管痉挛有关 NaidechNaidech等研究认为，发热增加症状性脑血管痉挛的发生等研究认为，发热增加症状性脑血管痉挛的发生和患者不良预后。但发热是如何影响预后仍不明确。和患者不良预后。但发热是如何影响预后仍不明确。发热可能增加继发性砷经损伤，也不排除是某些不发热可能增加继发性砷经损伤，也不排除是某些不良事件的标志良

10、事件的标志(二) SAH患者发热对机体的影响Page 15控制发热的方法要包括控制发热的方法要包括药物治疗药物治疗和和物理治疗物理治疗。 传统的体表降温传统的体表降温物理治疗又包括物理治疗又包括 新型体表降温设备新型体表降温设备 血管内降温设备的应用血管内降温设备的应用文献认为，降低文献认为，降低11的体温，脑代谢率可减少的体温，脑代谢率可减少15%15%，但物理降，但物理降温存在寒战发生的风险。温存在寒战发生的风险。Three: SAHThree: SAH患者发热的控制策略及不利影响患者发热的控制策略及不利影响Page 16l 传统上解热药物是治疗发热的首选。传统上解热药物是治疗发热的首选。

11、l 主要为非甾体抗炎药，如临床上主要为非甾体抗炎药，如临床上常用的对乙酰常用的对乙酰氨基酚、布洛芬。氨基酚、布洛芬。l 目前临床上并没有相关数据表明，解热药物在目前临床上并没有相关数据表明，解热药物在SAHSAH患者发热的治疗中效果较好。患者发热的治疗中效果较好。(1) SAH患者发热的药物治疗Page 17u在缺血性脑卒中，在缺血性脑卒中，SulterISulterI等研究表明，口服对乙酰氨等研究表明，口服对乙酰氨基酚或水杨酸类退热药物，仅有基酚或水杨酸类退热药物，仅有37%-38%37%-38%的发热患者得到的发热患者得到有效的控制。有效的控制。u目前文献认为目前文献认为. .如持续泵入非

12、甾体抗炎药可能比间断给药如持续泵入非甾体抗炎药可能比间断给药更有效。更有效。u虽然大部分退热药物效果不佳，但是它们仍是一线治疗虽然大部分退热药物效果不佳，但是它们仍是一线治疗措施，但应注意的是，开颅手术的患者使用布洛芬和其措施，但应注意的是，开颅手术的患者使用布洛芬和其NSAIDsNSAIDs药物有降低血小板的风险。药物有降低血小板的风险。(1) SAH患者发热的药物治疗Page 18v传统的体表降温方法，如擦浴、冰袋、冰帽和冰传统的体表降温方法，如擦浴、冰袋、冰帽和冰毯等。毯等。v新型体表降温设备，也称之为循环水凝胶涂层能新型体表降温设备，也称之为循环水凝胶涂层能量传递垫，由附有水凝胶的四个

13、水循环能量传递量传递垫，由附有水凝胶的四个水循环能量传递垫和调节水循环温度的调控台组成，血管内降温垫和调节水循环温度的调控台组成，血管内降温设备由温度控制导管、循环组和温度调控台组成。设备由温度控制导管、循环组和温度调控台组成。(2) SAH患者发热的物理治疗Page 19 Bad-jatia Bad-jatia等对等对4040例接受新型体表降温设备与接受传例接受新型体表降温设备与接受传统降温统降温( (对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚4-6h 650mg4-6h 650mg，必要时使用冰毯降温），必要时使用冰毯降温）的的SAHSAH患者发热比较治疗患者发热比较治疗1414天天新型体表降温设备相对于传

14、统的降温减少了新型体表降温设备相对于传统的降温减少了75%75%发热负发热负担，并且在较短的时间内体温降至正常水平担，并且在较短的时间内体温降至正常水平(2) SAH患者发热的物理治疗项目名称项目名称治疗前治疗前SAH发热患者发热患者治疗天数治疗天数 治疗后治疗后SAH发热患者发热患者新型体表新型体表降温设备降温设备 40例例14天天2例例传统降温传统降温80例例14天天56例例Page 20 HinzHinz等研究认为，血管内降温设备降温效果优于传等研究认为，血管内降温设备降温效果优于传统物理降温。统物理降温。 DiringerDiringer等研究发现，血管内降温设备联合传统降等研究发现，

15、血管内降温设备联合传统降温温( (对乙酰氨基酚加冰毯对乙酰氨基酚加冰毯) )较传统的降温方法较传统的降温方法( (对乙酰对乙酰氨基酚加冰毯氨基酚加冰毯) )显著减少发热负荷。显著减少发热负荷。(2) SAH患者发热的物理治疗Page 21 最近，最近，HoedemakersHoedemakers等对传统物理降温方法、新型体表降等对传统物理降温方法、新型体表降温设备和血管内降温设备研究比较，发现新型体表降温温设备和血管内降温设备研究比较，发现新型体表降温设备和血管内降温设备比传统降温方法降温有效，而镇设备和血管内降温设备比传统降温方法降温有效，而镇静药、麻醉剂和杭生素的使用率及感染发生率并未增加

16、，静药、麻醉剂和杭生素的使用率及感染发生率并未增加，且血管内降温是更容易维持在恒定的温度。且血管内降温是更容易维持在恒定的温度。 但该血管内降温是一种有创的控制体温的方法，并且费但该血管内降温是一种有创的控制体温的方法，并且费用较高，存在并发症感染、血栓形成、寒战发生、使用用较高，存在并发症感染、血栓形成、寒战发生、使用镇静剂等风险。镇静剂等风险。(2) SAH患者发热的物理治疗Page 22 如前所述，物理降温存在寒战发生的风险。如前所述，物理降温存在寒战发生的风险。 据文献报告，在接受物理降温患者中，寒战发生率高达据文献报告，在接受物理降温患者中，寒战发生率高达40%40% 寒战发生主要是

17、由于人体体温被迫降低时，其生理反应机寒战发生主要是由于人体体温被迫降低时，其生理反应机制试图维持下丘脑视前区的体温调定点而发生的骨骼肌收制试图维持下丘脑视前区的体温调定点而发生的骨骼肌收缩反应。缩反应。 其后果主要是显著增加氧消耗、二氧化碳的产生和降低脑其后果主要是显著增加氧消耗、二氧化碳的产生和降低脑组织的氧含量，加重颅脑损伤，影响预后。组织的氧含量，加重颅脑损伤，影响预后。(2) SAH患者发热控制的不利影响Page 23u寒战增加的耗氧量可达到基础代谢率的寒战增加的耗氧量可达到基础代谢率的2 2至至3 3倍倍u此外，寒战还可导致儿茶酚胺释放和代谢应激。此外，寒战还可导致儿茶酚胺释放和代谢

18、应激。u运用计算机的体温调节系统监测治疗低温过程运用计算机的体温调节系统监测治疗低温过程可能有助于预防寒战的发生，并优化诱导常温可能有助于预防寒战的发生，并优化诱导常温的管理。的管理。(2) SAH患者发热控制的不利影响Page 24v目前控制寒战主要有非药物和药物的方法。目前控制寒战主要有非药物和药物的方法。v非药物方法包括强制空气加热系统和肢端升温。非药物方法包括强制空气加热系统和肢端升温。v药物包括丁螺环酮、镁剂、哌替啶、异丙酚以及药物包括丁螺环酮、镁剂、哌替啶、异丙酚以及其他镇静剂。其他镇静剂。v目前认为，条件允许的情况下，适当的复温可作目前认为，条件允许的情况下，适当的复温可作为首选

19、，一般不首选镇静药物。为首选，一般不首选镇静药物。MayerMayer等研究认等研究认为为, ,皮肤升温可以单独有效地控制寒战。皮肤升温可以单独有效地控制寒战。(2) SAH患者发热控制的不利影响Page 25 KimbergerKimberger等认为，丁螺环酮和静脉注射度冷丁控制寒等认为，丁螺环酮和静脉注射度冷丁控制寒战较好战较好. . 有文献认为，低镁血症更容易导致寒战发生，一定剂量有文献认为，低镁血症更容易导致寒战发生，一定剂量的镁剂松弛骨骼肌和舒张皮肤血管。所以针对物理降温的镁剂松弛骨骼肌和舒张皮肤血管。所以针对物理降温的患者密查血镁的浓度是必要的，必要时可静脉给予硫的患者密查血镁的浓度是必要的，必要时可静脉给予硫酸镁。酸镁。 认为血清镁的浓度应至少保持在认为血清镁的浓度应至少保持在(0.8-1.1mmol/L)(0.8-1.1mmol/L)水平。水平。 目前认为最有效的控制寒战药物是杜冷丁，如其它效果目前认为最有效的控制寒战药物是杜冷丁，如其它效果欠佳时，可选用短效的镇静剂如度冷丁。欠佳时，可选用短效的镇静剂如度冷丁。(2) SAH患者发热控制的不利影响Page 26v 在在SAH发热患者中，是否对感染性发热患者也应采取积发热患者中，是否对感染性发热患者也应采取积极的降温措施呢极的降温措施呢?v 感染