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文档简介

1、出院记录书写要求及格式A,-CAL-FENGHAL-(YICAI)-Company One出院记录书写要求及格式一、岀院j己录书写要求（一）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者 出院后24小时内完成。（二）出院记录要另立专页，一式两份，一份归人住院病历存档，另一份交给患者 以供复诊备用。（三）出院记录的内容主要包括入院日期、出院日期、人院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。1 人院情况:主诉、简要病史、主要症状及有意义的辅助检查的结果等。2 诊疔经过:为此次住院期间诊疗情况的总结,包括住院期间的病情变化;检查 治疗经过:主要用药的名

2、称、疗程、用量，实施手术操作的日期、手术名称.病理 检查结果;有意义的辅助检查结果;治疗过程中出现的并发症或不良反应;诊治中 还存在的问题等。3出院悄况:出院时患者存在的症状、体征及辅助检查的阳性结果;手术切口 愈合情况，是否留置引流管、石膏及拆线等惜况。各诊断的治疗结果，转院时要注 明原因。4出院医嘱:包括出院带药要注明药物名称、剂量、用法、疗程及期限;出院 后需定期复查的检查项U、经治医生门诊时间;休息时限，康复指导,生活、工作 中需注意的事项等。（四）书写要认真、具体，以供患者复印、复诊或随访时使用。二、出院记录的格式出院记录姓名:性别:年龄:人院日期: 岀院日期: 住院天数:入院情况

3、入院诊断 诊疗经过 出院诊断 出院情况 出院医嘱医师签名:三. 出院记录示例出院记录姓名:李XX 入院日期:2017-11-23 &55 性别:女 出院日期:2017-11-28 10:00 年龄：45岁住院天数:5天入院情况:发现屮状腺结节5年。C,P78次/分R17次/,BP110/80mmHgo 颈软,无抵抗，颈动脉正常搏动无怒张，气管居中,右叶甲状腺可触及约x大小质硕 结节，无明显触痛，颈静脉回流征阴性。屮状腺彩超。示:屮状腺右叶实性结节，考 虑高风险。入院诊断:2 右侧屮状腺结节2 屮状腺癌诊疗经过:入院后完善辅助检查，于2017年口月25日在全麻下行右侧喉返 神经探查+右侧屮状腺全切+峡部切除+屮状旁腺自体移植术。手术顺利,术后恢 复良好。术中快速病理示:右侧甲状腺滤泡性腺癌。出院诊断:右侧屮状腺滤泡状腺癌出院情况:声音无嘶哑，喝水无呛咳，无肢体抽搐发作,切口对合良好，无红肿。 治愈出院。ill 炕 ff. u.休息,避免颈部剧烈运动。2每2天门诊复查换药，

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