浙江医院等级评审标准

1、 提提 纲纲 n 浙卫发浙卫发20101592010159号号 n 共分共分5 5章章2323条。分别对评审原则、等级规条。分别对评审原则、等级规 划、评审规则、组织机构、评审程序等进行了划、评审规则、组织机构、评审程序等进行了 具体规定。具体规定。 浙江省医疗机构等级评审管理办法浙江省医疗机构等级评审管理办法 n 第一条第一条 评审目的评审目的 n 第二条第二条 评审定义评审定义 n 第三条第三条 评审对象评审对象 n 第四条第四条 评审原则评审原则 n 第五条第五条 评审周期评审周期 n 第六条第六条 组织实施组织实施 第一章第一章 总则（总则（1-6条）条） n 第二章第二章 规划与规则

2、（规划与规则（7-107-10条）条） 第七条第七条 等级设置与规划等级设置与规划 医疗机构等级评审分为三级四等，即三级甲等、医疗机构等级评审分为三级四等，即三级甲等、 三级乙等、二级甲等、二级乙等和一级医院。三级乙等、二级甲等、二级乙等和一级医院。 全省按以下比例配置全省按以下比例配置 综合医院按综合医院按1 1：2 2：4 4比例原则设置比例原则设置 中医医院按中医医院按1 1：3 3：5 5比例原则设置比例原则设置 妇幼保健院按妇幼保健院按1 1：2 2：3 3比例原则设置比例原则设置 n 第二章第二章 规划与规则（规划与规则（7-107-10条）条） 第七条第七条 等级设置与规划等级设

3、置与规划 民营医疗机构可对照评审标准申报相应等级评审民营医疗机构可对照评审标准申报相应等级评审 周期评审完成后，推荐周期评审完成后，推荐三家医院三家医院作为作为“三级特等三级特等” 综综 合医院创建单位；推荐合医院创建单位；推荐一家医院一家医院作为作为“三级特等三级特等” 中中 医医院创建单位，推荐医医院创建单位，推荐一家医院一家医院作为作为“三级特等三级特等” 中中 西医结合医院创建单位；推荐西医结合医院创建单位；推荐两家妇幼保健院两家妇幼保健院作为作为 “三级特等三级特等”妇幼保健院创建单位。妇幼保健院创建单位。 n 第二章第二章 规划与规则（规划与规则（7-107-10条）条） 第八条第

4、八条 指标设置指标设置 一类指标一类指标 二类指标二类指标 三类指标三类指标 n 第二章第二章 规划与规则（规划与规则（7-107-10条）条） 第九条第九条 等级确认等级确认 专家评分值为基础专家评分值为基础 差额具名投票确认差额具名投票确认 落选按低一等级确认，转相应权限评审委员会认定落选按低一等级确认，转相应权限评审委员会认定 第十条第十条 与各质控中心日常考核相结合与各质控中心日常考核相结合 n 第三章第三章 组织与职能（组织与职能（11-1711-17条）条） 第十一条第十一条 等级评审委员会组成等级评审委员会组成 卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等卫生、财政、物价、人力社保

5、、科技、编委办等 6 6部门部门 评审委员会实行主任委员领导下和民主评议制评审委员会实行主任委员领导下和民主评议制 n 第三章第三章 组织与职能（组织与职能（11-1711-17条）条） 第十二条第十二条 等级评审委员会设省、市二级等级评审委员会设省、市二级 日常工作在同级卫生行政部门领导下开展日常工作在同级卫生行政部门领导下开展 接受上级卫生行政部门和评审委员会监督、指导接受上级卫生行政部门和评审委员会监督、指导 n 第三章第三章 组织与职能（组织与职能（11-1711-17条）条） 第十三条第十三条 评审委员会职能分工评审委员会职能分工 省级负责：三级甲等、三级乙等、二级甲等评审省级负责：

6、三级甲等、三级乙等、二级甲等评审 及认定及认定 市级负责：二级乙等、一级医院的评审及认定市级负责：二级乙等、一级医院的评审及认定 n 第三章第三章 组织与职能（组织与职能（11-1711-17条）条） 第十四条第十四条 省级评审委员会设三个办公室省级评审委员会设三个办公室 第一办公室：负责综合、专科医院的评审第一办公室：负责综合、专科医院的评审 第二办公室：负责中医、中西医结合、中医专科的第二办公室：负责中医、中西医结合、中医专科的 评审评审 第三办公室：负责妇幼保健机构的评审第三办公室：负责妇幼保健机构的评审 办公室设在同级卫生行政部门办公室设在同级卫生行政部门 n 第三章第三章 组织与职能

7、（组织与职能（11-1711-17条）条） 第十五条第十五条 省级评审委员会下设专家指导委员会省级评审委员会下设专家指导委员会 组成人员：行业协（学）会、医学院校专家组成人员：行业协（学）会、医学院校专家 工作职能：修订标准、组织培训、业务咨询和指导工作职能：修订标准、组织培训、业务咨询和指导 n 第三章第三章 组织与职能（组织与职能（11-1711-17条）条） 第十六条第十六条 医疗机构等级评审委员会下设专家库医疗机构等级评审委员会下设专家库 第十七条第十七条 专家库管理办法专家库管理办法 n 第四章第四章 程序与结论（程序与结论（18-2118-21条）条） 第十八条第十八条 评审申报评

8、审申报 第十九条第十九条 计划安排计划安排 第二十条第二十条 公示确认公示确认 第二十一条第二十一条 下发文件和匾牌下发文件和匾牌 n 第五章第五章 附则（附则（22-2322-23条）条） 第二十二条第二十二条 省卫生厅负责解释省卫生厅负责解释 第二十三条第二十三条 发布之日起施行发布之日起施行 基本概念基本概念 u为否决指标，适用于各级医疗机构。为否决指标，适用于各级医疗机构。 u一类指标共一类指标共6大项，大项，15个个小项，若有小项，若有1个个小项不符小项不符 合要求，则一类指标不合格，延缓一年评审。合要求，则一类指标不合格，延缓一年评审。 一类指标一类指标 u依法执业依法执业 u医疗

9、安全医疗安全 u诚信执业诚信执业 u行风建设行风建设 u重大事件重大事件 u指令性任务指令性任务 一类指标一类指标 u首先查同级卫生监督部门提供的有关行政处罚资料首先查同级卫生监督部门提供的有关行政处罚资料 u第第1 1项：项：现场查看医院门诊诊疗科目设置情况；抽查住院病现场查看医院门诊诊疗科目设置情况；抽查住院病 历记录；查历记录；查医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证正、副本，诊疗科目，正、副本，诊疗科目， 有效期，校验记录有效期，校验记录 u第第2 2项：项：随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报 告单，查医师、护士签名，核对医师、护士执

10、业证书告单，查医师、护士签名，核对医师、护士执业证书 u第第3 3项：项：查阅输血科（血库）及采供血机构的有关资料；急查阅输血科（血库）及采供血机构的有关资料；急 救用血按有关规定执行救用血按有关规定执行 依法执业依法执业 u第第4 4项：项：查各级疾控部门及卫生行政部门通报查各级疾控部门及卫生行政部门通报 l“造成传染病传播造成传染病传播”是指未依法履行职责、实施控制，或因是指未依法履行职责、实施控制，或因 措施不落实，造成传染病的医源性感染和医院感染。措施不落实，造成传染病的医源性感染和医院感染。 l“流行流行”是指上述行为造成传染病明确诊断后的是指上述行为造成传染病明确诊断后的2 2个潜

11、伏期个潜伏期 内，其扩散、蔓延没有得到有效控制。内，其扩散、蔓延没有得到有效控制。 l“其它严重后果其它严重后果”是指造成是指造成1 1人以上死亡或者人以上死亡或者3 3人以上重伤、人以上重伤、 造成直接经济损失数额巨大、造成严重政治影响。造成直接经济损失数额巨大、造成严重政治影响。 依法执业依法执业 u第第5 5项：查项：查母婴保健技术服务执业许可证母婴保健技术服务执业许可证 l省卫生厅核发省卫生厅核发遗传病诊断和产前诊断遗传病诊断和产前诊断的许可证的许可证 l设区的市级卫生行政部门核发设区的市级卫生行政部门核发婚前医学检查婚前医学检查的许可证的许可证 l县卫生局核发县卫生局核发助产技术服务

12、、结扎和终止妊娠手术助产技术服务、结扎和终止妊娠手术的的 许可证许可证 u第第6 6项：项：抽查药品进货渠道、药品合格证明和标识抽查药品进货渠道、药品合格证明和标识 依法执业依法执业 u第第7 7项：项：评审期内发生定性为完全责任的一级医疗事故评审期内发生定性为完全责任的一级医疗事故 l调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件 l评审期：从评审当年往前推评审期：从评审当年往前推5 5年年 例：例：20102010年三甲评审查年三甲评审查20062006年年1 1月月1 1日以后的日以后的 鉴定文件鉴定文件 医疗安全医疗安全 u第第8 8项：项：查属地工商行政

13、管理部门提供的证明查属地工商行政管理部门提供的证明 u第第9 9项：项：现场抽查有关记录、文书现场抽查有关记录、文书, ,核查举报信核查举报信 u第第1010项：项：查医学会鉴定书、法院判决书等资料查医学会鉴定书、法院判决书等资料 诚信执业诚信执业 u第第1111项：项：查当年度同级卫生行政部门纪检监察机构提供查当年度同级卫生行政部门纪检监察机构提供 的考核结果的考核结果 u第第1212项：项：提供当地纪委、检察部门资料提供当地纪委、检察部门资料 l“发生严重职务犯罪事件发生严重职务犯罪事件”是指同一案件同一医院涉案三是指同一案件同一医院涉案三 人以上，并被追究刑事责任的情况。人以上，并被追究

14、刑事责任的情况。 l“严重违纪事件严重违纪事件”是指同一案件同一医院涉案三科以上或是指同一案件同一医院涉案三科以上或 1010人以上，经举报并被纪检部门查实的情况，如医院自查人以上，经举报并被纪检部门查实的情况，如医院自查 发现，并进行自我整改的违纪事件，不列入此项考核。发现，并进行自我整改的违纪事件，不列入此项考核。 l“卫生行政部门纪检监察机构卫生行政部门纪检监察机构”是指当地纪委派驻机构或是指当地纪委派驻机构或 卫生局纪检监察机构。卫生局纪检监察机构。 行风建设行风建设 u第第1313项、项、1414项：项：现场询问，查有关文件、新闻报现场询问，查有关文件、新闻报 道、医院报告、各类登记

15、、会议及总值班记录道、医院报告、各类登记、会议及总值班记录 l“重大事件重大事件”指疏于管理发生指疏于管理发生3 3人以上死亡或人以上死亡或1010人人 以上重伤或直接经济损失以上重伤或直接经济损失100100万元以上的事件。万元以上的事件。 重大事件重大事件 u第第1515项：项：查同级或上级卫生行政部门证明，内容查同级或上级卫生行政部门证明，内容 包括对口支援、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、包括对口支援、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、 突发公共卫生事件处理等指令性突发公共卫生事件处理等指令性/ /公益性任务公益性任务 指令性任务指令性任务 u第一次公示：第一次公示：“否决指标否决指标”1515个小项个小项内容，在同内容，在同 级和上级卫生行政部门门户网站上公示级和上级卫生行政部门门户网站上公示7 7天天，并，并 由同级和上级卫生行政部门出