内镜报告模版

1、食管疾病1、食管溃疡距门齿（）cm食管（前壁/后壁/左侧壁/右侧壁）可见（）x（ ） cm凹 陷上覆（薄白/白苔） ，周边粘膜（正常/充血/水肿/轻度充血） ，其余部位粘膜未 见异常。2、食管炎距门齿（）cm处可见食管（前壁/后壁/左侧壁/右侧壁）粘膜（充血/有小 片糜烂/条索状糜烂面/有出血点/有白苔）病变范围（ / ） 0.5cm,病变（有/ 无）融合，面积（ / ） 75% （有/无）食管狭窄，狭窄直径（）cm,血管 纹理（正常 /紊乱） ，其他部位粘膜正常。贲门（正常 /轻度充血）。3、食管癌距门齿（）cm处可见食管（前壁/后壁/左侧壁/右侧壁）粘膜（糜烂/有 一凹陷上覆白苔，有菜花样

2、隆起/有一不规则隆起），大小约（）x（ ） cm , 周边粘膜（尚光滑 /不规则/呈结节状） ，组织（僵硬/脆/触之易出血） ，食管管腔 （尚正常/狭窄），内镜（尚能/不能/勉强）通过，狭窄段长约（）cm边界（清 / 不清），贲门（累及 / 正常）。其余部位粘膜未见异常。4、食管静脉曲张距门齿（）cm处可见食管（前壁/后壁/左侧壁/右侧壁）有静脉隆起，呈 （线/串珠/结节）状。最大直径（），以距门齿（）cm以下最为显著，曲张静 脉表面呈（蓝色 /白色），曲张血管表面（有 /无）红色征，程度为（ +/+/+ ） ， （可见 /未见）渗血，食管腔内（有 /无）血迹，胃底静脉（有 /无）曲张。5、食

3、管平滑肌瘤距门齿（ ） cm 处于食管（前壁 /后壁/左侧壁/右侧壁）可见粘膜隆起，大 小约（）x（ ） cm，呈（半球/低半球）状，表面（光滑/糜烂/色泽正常）， 周围（有 /无）桥形襞。6、食管狭窄距门齿（）测至（）cm处可见食管明显狭小，直径约（）cm,通过内镜 （顺利/尚顺利/困难），狭窄近端粘膜（光滑 /呈结节状/糜烂/溃疡） ，狭窄段段 长约（）cm,贲门（正常/已切除/狭小）。7、食管粘膜撕裂食管腔内（可见 /未见）血迹，于食管下段（ 前壁/后壁/左侧壁/右侧壁） 近贲门处见（）条粘膜裂痕，呈（红色条/线状白苔）状长约（）cm,周围粘 膜（充血 /水肿/正常），贲门部（受累 /未

4、受累）。8、食管憩室距门齿（ ） cm 处可见食管（前壁 /后壁/左侧壁/右侧壁）有一向外的局限 性凹陷， （有/无）嵴突样间隔，内腔粘膜（有 /无）（充血/糜烂/水肿/渗出），大 小约（）X（ ） cm，其内（有、无）食管存留，其余食管粘膜未见异常，贲 门正常。9、食管裂孔症距门齿（）cm见齿状线，另于（）cm见一收缩环，粘膜聚扰，未见充血， 其余部位未见异常。10、Barrett 食管距门齿（ ） cm 处可见食管（前壁 /后壁/ 左侧壁/右侧壁）有一岛状红斑， 中央以红， 周边发白， 周围粘膜正常， 向外的局限性凹陷， （有/ 无）嵴突样间隔， 内腔粘膜（有/无）（充血/糜烂/水肿/渗出

5、），大小约（）x（ ） cm，其内（有、 无）食管存留，其余食管粘膜未见异常，贲门正常。11、贲门炎食管粘膜正常， 未见糜烂及异常增生， 贲门部（前壁/后壁/左侧壁/右侧壁） 粘膜（充血/有糜烂面/有出血点/有白斑/有条形充血斑） 血管纹理（正常/紊乱）。12、贲门息肉贲门部（前壁/后壁/左侧壁/右侧壁）有一粘膜隆起，大小约（）x（） cm,表面粘膜（光滑/欠光滑/有凹陷/充血/散在白苔）基底部（有蒂/短蒂/起始 清楚/无蒂）。13、贲门癌贲门部（前壁 /后壁/左侧壁/右侧壁）有（新生物生长 /凹陷性病变 /肿瘤浸 生长），大小约（）x（）cm表面呈（结节状/有出血坏死/有糜烂/尚光滑） 边界

6、（清/不清） ，内镜通过（顺利 /尚能/困难/勉强/不能） 。胃体上部/胃底部/ 食管下段）（受侵犯 /未受侵犯）。胃部疾病1、浅表性胃炎胃底正常，胃体部粘膜（轻度充血 /轻度水肿 /无异常/隆起凹陷/正常），胃 角粘膜光滑无异常， 胃窦部粘膜（轻度充血 /轻度水肿 /无异常/隆起凹陷/正常）， （有/ 无）出血点。2、萎缩性胃炎于（胃底/ 胃体上/胃体中/ 胃体下/ 胃窦部）至（胃底 /胃体上/胃体中/ 胃体 下/胃窦部）可见粘膜（平薄 /红白相间/有红色小结节 /有白色小结节）（粘膜下 血管可透见），其余部位胃粘膜无明显异常。3、糜烂性胃炎于（胃底/ 胃体上/胃体中/ 胃体下/ 胃窦部）至

7、（胃底 /胃体上/胃体中/ 胃体 下/胃窦）部（前壁 / 后壁/小弯侧/大弯侧/ 四壁）粘膜有（散在出血点 / 出血斑/ 薄白苔/痘疮样隆起 /不片状糜烂），共有（ 1/2/3/4-5/ 多处），其余粘膜无异常。4、胃溃疡于（贲门 /胃体上/ 胃体中/胃体下/ 胃窦部 / 幽门）部（前壁 /后壁/ 小弯侧/大 弯侧/ 四壁）处可见一（薄白苔 / 厚苔/ 凹陷上覆白苔 /黑苔/红色凹陷 / 白色凹陷 / 白色疤痕/红色疤痕/白痂），大小约（）X（ ） cm，呈（圆/类圆/不规则/线/ 浸润）形，周边粘膜（充血 /肿胀/有纠集/轻度出血/欠规则/充血水肿），其余部 位（未见异常 / 粘膜充血）。5

8、、胃癌 于（胃底/胃体上/胃体中/胃体下/胃窦） （前壁/后壁/小弯侧/大弯侧/四壁） 处可见（糜烂/扁平隆起/菜花样隆起/凹陷样隆起/结节样隆起），大小约（）x（ ） cm ，周边粘膜（不规则 /呈结节状 /有融合/有明显浸润，呈堤状隆起） ，病 变部位胃腔（狭小 /无明显狭小）内镜（尚能 /不能/勉强）通过。 （贲门/幽门） 部（受/不受）侵犯。6、胃息肉于（胃底/胃体上/胃体中/胃体下/胃窦） （前壁/后壁/小弯侧/大弯侧/四壁） 处可见一（扁平隆起 /半球形隆起 /柱状隆起/乳头隆起/球形隆起） ，大小约（ ） x（ ） cm，其底部（有蒂/短蒂/起始清楚/无蒂）,表面粘膜（光滑/糜烂

9、/有凹 陷/充血/散在白苔），其余部位粘膜（无异常 /出血/呈红白相间）。7、应激性溃疡（胃底/胃体上/胃体中/胃体下/胃窦部）部（前壁 /后壁/小弯侧/大弯侧/ 四壁）处见（散在 /广泛/多发）的（薄白苔 /霜斑样炎 /浅溃疡面），最大约（ ） x（ ） cm ，周边粘膜（轻度 / 充血/水肿），其余粘膜正常。8、胃黄色瘤（胃底/胃体上/胃体中/胃体下/胃窦部）部（前壁 /后壁/小弯侧/大弯侧/四壁）处，见扁平隆起，表面毛糙发黄，大小约（）X（ ） cm。十二指肠病变1、球部溃疡幽门（圆/变形），开放（好/欠佳），球腔（狭小 /变形），（有/无）血迹，于 球（前壁 /后壁/ 小弯侧/ 大弯侧

10、/ 四壁）可见一（凹陷上覆白苔 /薄苔/ 白色疤痕 / 红色疤痕/霜斑样药品/白苔及血痂、白苔及渗血），大小约（）X（ ） cm，呈 （圆/类圆形/线状），周边粘膜（充血 /水肿/有纠集/充血水肿明显），（有/无） 假憩室形成。（ A、 H、 S） 2、球炎 幽门（圆/变形），开放（好 /欠佳） ，十二指肠球部粘膜（有 /无）（充血斑/ 充血及点状渗血 /充血水肿 /有斑片状渗出），降部未及异常。3、十二指肠息肉幽门（圆/变形） ，开放（好/欠佳） ，于十二指肠（球部小弯侧 /球部大弯侧 / 球部前壁/球部后壁/降部/乳头部）可见（扁平隆起 /半球形隆起 /息肉样隆起）， 表面粘膜（光滑/充血

11、/呈不规则隆起/呈结节状隆起），大小约（）x（ ） cm。结肠病变1、慢性结肠炎插镜至（回肠末端 / 肓肠/升结肠/ 横结肠 / 降结肠/乙状结肠 /直肠）。通过顺 利，回肓部呈（唇状 / 乳头状），阑尾窝存在。见（ ）处粘膜轻度（充血 /水肿/ 充血水肿），（血管纹理粗乱 /血管网结构消失 /有小片状糜烂 / 散在的充血点）。余 粘膜未见异常。2、结肠息肉插镜至（回肠末端 / 肓肠/升结肠/ 横结肠 / 降结肠/乙状结肠 /直肠）。通过顺 利，回肓部呈（唇状 / 乳头状），阑尾窝存在。见（ ）处有一枚息肉样隆起，大 小约（）x（ ） cm，表面呈（乳头状/分叶状），表面粘膜（光整/充血/糜烂

12、/ 出血），基底部（有 / 无/ 亚/ 广基）蒂。余粘膜未见异常。3、结肠癌插镜至（回肠末端 /肓肠/升结肠/横结肠/降结肠/乙状结肠/直肠） 。见（回 肠末端/肓肠/升结肠/横结肠/降结肠/乙状结肠 /直肠）有一（肿块凹陷性病变 / 菜花样病变/隆起凹陷性病变/管状狭窄性病变），大小约（）x（ ） cm，表面 （有渗出/坏死/糜烂/出血/小结节） ，质脆，边界（清/不清） ，占肠腔（1/2、1/3、 1/4 、3/4 、4/5 、一）周，管腔（狭窄 /通畅） ，内镜（不能 /尚能/勉强）通过。4、溃疡性结肠炎插镜至（回肠末端 /肓肠/升结肠/横结肠/降结肠/乙状结肠/直肠） 。见（回 肠末端

13、/肓肠/升结肠/横结肠/降结肠/乙状结肠 /直肠）处粘膜充血、水肿、粗糙， 血管纹理不清，有（点状充血 /片状糜烂/浅表溃疡），表面（有/无）脓性分泌物 附着。5、克罗恩病插镜至（回肠末端 /肓肠/升结肠/横结肠/降结肠/乙状结肠/直肠） 。见（回 肠末端/肓肠/升结肠/横结肠/降结肠/乙状结肠 /直肠）处有（点状充血 /糜烂/ 浅表溃疡），占管腔（ 1/2 、1/3 、1/4 、3/4 、4/5 、一）周，表面（有 /无）粘液 附着。6、直肠癌 插镜至直肠，见一肿块（菜花样 /溃疡型），占肠腔（ 1/2 、 1/3 、1/4 、3/4 、 4/5 、一）周，取活检（ ）块，送病理。胃肠术后1

14、、残胃正常胃大部切除术后，（贲门胃底切除术 /毕一式/毕二式），残胃粘膜光整， 色泽 正常，吻合口通畅。输入袢（有 / 无）胆汁溢出。2、吻合口炎胃大部切除术后，（贲门胃底切除术 / 毕一式 / 毕二式），残胃粘膜（正常 /红 肿/平薄/充血），吻合口粘膜（红肿 /散在糜烂面/略粗糙/充血），输入袢（有 / 无）胆汁溢出。3、吻合口溃疡胃大部切除术后，（贲门胃底切除术 / 毕一式 / 毕二式），残胃粘膜（正常 /红 肿），吻合口（前壁 /后壁/小弯侧/ 大弯侧/四壁）粘膜有（凹陷上覆白苔 / 薄白苔 /厚苔/黑苔/红色凹陷），大小约（）X（ ） cm，周边粘膜（充血/水肿/有纠 集/欠规则） ，吻合口（尚通畅 /狭小） 。输入袢（有 /无）胆汁溢出。4、吻合口癌复发胃大部切除术后， （贲门胃底切除术 /毕一式 /毕二式） ，吻合口（前壁 /后壁/ 小弯侧/大弯侧/四壁）处有一大小约（）x（ ） cm的（糜烂/扁平隆起/菜花 样隆起/较深凹陷结节