普外手术技巧

1、脾切除术 脾破裂 切口选择 脾切除常用切口有：左上腹经腹直肌切口、正中切口、左侧肋缘下切口、左上腹“L”型切 口、上腹横切口。 无论你术前利用何种检查， 经过如何判断确定为脾破裂， 切口依然要按照既有利于切除脾脏， 又要方便腹部其他脏器探查和处理！ 因此，推荐左上腹探查切口， 如果术中发现合并有肝破 裂，只有经切口中央向右侧延长为T形切口。横切口虽可以满足要求，但是主要用于儿童， 实际操作中，横切口很不舒服！ 脾切除术 脾破裂 脾脏探查 开腹后，吸除部分积血后，要马上进行脾脏探查。 先探查脾脏膈面， 脾后侧缘， 然后用干纱布垫子填入脾后侧缘后方使脾脏进入视野范围。直 视下探查脾脏面和上下极。如

2、果无异常需切开胃结肠韧带探查脾门。 如果探查中发现脾脏裂口内有血凝块，切勿取出，防止出现大出血。 如果脾脏未发现明显裂口，应立即探查其他脏器。 脾切除术 脾破裂 脾脏切除 如果脾脏出血已经停止或出血缓和， 可按常规依次结扎切断脾胃韧带、 胃网膜血管、 胃短血 管、脾肾韧带、将脾托出后直视下结扎切断脾门血管。 如果脾脏仍然有剧烈的活动出血，就要立刻阻断脾门血管，切除脾脏。 具体要求： 1分钟内游离脾肾韧带、阻断脾门。3 分钟内切除脾脏。 （这就是我们常说的：脾裂伤越严重，脾切除越快） 具体操作： 术者左手前四指由外向内钝性分离脾肾韧带 （实际上是撕开与脾肾韧带连接的脾 被膜） ，将脾脏向内上翻转

3、，左手拇指与食指顺势掐住脾门血管，用血管钳分开脾门血管上 方间隙后， 靠近脾门处双重钳夹脾动静脉，切断脾蒂。然后将脾脏向下拉出切口外，直视下 结扎切断胃短血管，切除脾脏。 脾切除术 脾破裂 彻底止血 切除脾脏后， 先不要急于结扎脾蒂， 此时出血已经停止， 需要马上从凶猛的切除状态进入温 柔细致的止血状态。 应该先下推结肠，内拉胃体，冲洗创面，干垫子填塞脾窝，然后提起脾蒂钳仔细看来。注意 这两把脾蒂钳从夹上直到现在，是自己躺在切口下的，我没有余力扶他，别人最好也别动！ 它自己总不会把脾血管撕了吧！ 由于靠近脾门钳夹， 此时钳子应该离胰腺还有一些距离， 如果有点远， 近端再上一把， 结扎 点离胰腺

4、半厘米就好，太长容易形成血栓性静脉炎，也不好看。然后双重结扎加缝扎，动脉 再加一道，放心了吧！ 然后探查胃大弯，有血管撕裂一定要缝扎。最后看看脾膈、脾肾韧带。止血由浅入深，互不 影响。 最后换上一块干垫子，就可以干别的去了！ 关腹前别忘了拿出来！ 应该不会，还要放引流哪！ 特别专辑 加快速度 或许你认为只有提高技术水平才能提高速度，或许你认为勉强提速会影响手术质量和安全， 本专辑将从不一样的视角，带你进入不一样的速度世界！ 加快速度之 手术速度之谜 手术速度广义的概念是： 从病人进入手术室到手术结束推出手术室。 （这是病人眼中的速度） 常规的概念是：从麻醉开始到手术结束。（手术单上的速度） 狭

5、义的概念是：从手术开始到手术结束。（医生眼中的速度） 不难看出，其中的差别！ 这其中既无论手术类别和手术过程， 也无论手术操作的迅捷程度， 评价依据只有一个 总时间！ 加快速度之 谁来主宰 我们已经知道了， 手术速度的真实意义为手术用时长短。 这是一场特殊的计时赛， 只规定了 起点和终点，病情不同，方式不同，过程不同，却要看看谁用时更短。不是一场定胜负，而 是不限场次。 让我们再来看看是什么决定手术速度？毫无疑问， 病情是最主要的因素。 但是你无法选择病 情，你不会总那么倒霉， 也不会总那么幸运。 所以对于手术速度来说， 病情状况可以被忽略。 现在，手术者的因素就是第一位的了，由于是本文重点，

6、暂且不论。 另外影响手术速度的因素还有：麻醉、器械、护士。但是和病情一样，都可以在手术速度的 比拼中被忽略。 因此，最后的结论是，手术者是影响手术速度的最主要因素，也可以说是唯一主宰。 加快速度之 主宰速度之迷 1 手术者是如何主宰手术速度的哪？ 首先，我们要先明确一个概念，手术者是指一个手术团队，而不仅仅主刀一人。 在手术者的因素中，什么最重要哪？ 表面上看，应该是主刀的技术水平，因为他要判断病情，确定手术方式，完成主要操作，谐 调团队配合。但是有很多技术水平很高的专家手术速度并不快，甚至较慢。 一个手术者的技术水平需要多年磨练，才能有所提高，你真的愿意再等下去吗？ 谁能保证你不会成为一个高

7、水平低速度的老专家哪？ 你现在的技术水平真的不能再快了吗？ 别急，答案就要揭晓！ 手术时间 一笔明明白白的糊涂帐 如果你对自己或同事的手术时间进行统计， 记录完成每一步操作的人员和顺序， 再记录完成 单次操作需要的时间。术后对资料进行分析， 结果大出意外： 每一种操作时间乘以次数，然 后各种操作相加，得到的理论手术时间与实际手术时间相差甚远？ 如果考虑到许多操作是 同时进行的，时间上有重叠，两者的差距将进一步拉大。 时间到底上哪去了？ 手术时间 一笔明明白白的糊涂帐 也许你已经有点糊涂了，我们跳过复杂的分析过程，直接看结论。 1、钳夹、缝合、结扎、剪线、分离单独占用时间，影响最直接，而其中又以

8、缝合、结扎用 时弹性最大。 2、拉钩、显露、观察和思考，应该可以与其他操作同时进行，却经常单独占用时间，或经 常重复工作。 3、两次操作之间的转换过程用时较多。 等待 经常将连续的手术过程打断。 加快速度之 立竿见影 你有没有发现主任的手术时间比你快很多，为什么呢？ 其中有一条很关键 偷换概念 你可能没想到 因为主任去手术室比较晚，出来比较早。在病人眼中主任的手术时间是 最狭义的手术时间！ 当然你不能也晚去，但是你可以想办法让你的手术时间也狭义一点！ 方法很多，自己想，别出坏主意。 加快速度之 积少成多 我曾经做过一个简单的实验， 为了让年轻医生相信合理应用基本功的重要性， 同样的一个胃 大部

9、切除， 同样的主刀， 同样的拉钩，唯一不同的是一个由我来打结， 另一个由年轻医生来 打结，除此之外我不做任何额外的工作。结果一个胃大部下来，将近 100 个方结后，时间 差距为 25 分钟！ PS:坚决反对，有误导年轻外科医生的嫌疑 单个动作不求快，但求踏实，稳重，决不走回头路。不要翻来覆去，不要犹犹豫豫，干净利 索，才是基本要求，也是最高要求。 看到有些人、有些书，要求外科医生练功，每分钟打结 N 个，我都想笑，误人子弟，那么 快的结，有一个滑脱咋办？ 大师门做的手术，行云流水，靠的不是打结快，而是废动作少，解剖清楚。 手快不如心快，打 2 个结的时间，绝对比打 5 个结的时间少，大家不要练

10、手快，要联心快， 研究如何解剖分离一步到位。 当然，基本功还是要练的，但不要误导。 无恶意！ 加快速度之 积少成多 1、结扎血管时，主刀拿剪子你拿线，剪断血管后，马上套线结扎！ 2、缝合时左手先抓住线尾，右手翻转等待抓线！ 3、浅部结第一个结一定要让自己和主刀都能看到，才会第一时间松钳！ 4、任何时候抓住线的姿势都是预备打结的姿势！ 5、收紧第一结的姿势正好为打第二结的准备姿势！ 6、深部结学会单手收线，避免倒手！（不但影响速度，最主要的是线结会松！） 7 、打完结立即将线并拢，并将线暴露在剪线者面前，而不要指向剪线者！ 仅仅提几个打结的小建议，应该每一条可以节约1秒钟，积少成多！ 加快速度之

11、无名英雄 拉钩 如果你现在只能有拉钩的份， 不要失望， 你可是提高手术速度真正的无名英雄！ 那么拉钩是 怎样帮助加快速度的哪？ 1、隐者拉钩。 真正好的拉钩可以让手术者忘记拉钩者的存在！为什么大家对拉钩的评价是： 持续性拉钩， 阵发性挨熊？那是因为只有拉钩出现问题时， 才会引起手术者的注意， 如果你 能让主刀者忘记你的存在，你就是最好的助手！ 2、拉钩者往往都是年轻医生或实习医生，对如何放置拉钩并不熟悉，对拉钩应该产生和实 际产生的效果也知之甚少， 甚至连看一眼的资格都没有。 因此，要求拉钩者自己给主刀显露 好，是强人所难！必须主刀者自己亲自将拉钩放到位，然后交给拉钩者固定，并且交待清楚 拉钩

12、力度、深度、用力方向。需要调整时也要亲自调整。 3、拉钩是重体力劳动，对注意力要求高于其他手术者，因此，不应再肩负其他职责，如剪 线、吸引，止血等，只要需要活动的工作都要避免！ 4 、 拉钩者时刻牢记，为主刀拉钩！你自己能不能看见不要紧，能看见也最好别看，以免 出现用钩拉开，用头挡住的现象。 好啦，总结一下拉钩业行规： 需要拉钩看主刀， 主刀放好需抓牢。 主刀不批我不动， 不伸胳膊不晃脑！ 加快速度之名誉主宰 主刀 前面分别谈了助手们如何为提高手术速度而努力拼搏，似乎都不是很困难，主刀由该如何 哪？ 在这个手术团队中主刀就像老板，但老板也有老板的难处： 群众有人发钱，积少成多慢慢攒；老板头顶蓝

13、天，创造财富靠发展。 主刀要想真正提高手术速度， 捷径很少， 提高自己可能是最好的方法。 做过主刀的人都知道， 手术不是你想快就能快的起来的！ 在你一心想快，但是还快不起来的时候，送你几句忠告： 别惦记领导， 别光想看表， 别说麻醉不好， 别嫌护士太吵， 别怨配合太少， 别嫌拉钩总跑， 认真干好自己的活！ 大家都看着你哪！ 还想请教前辈： 1、术中如何有效使用纱布（垫）和拉钩？ 2、作为主刀，术中如何最大限度地发挥助手的作用？ 3、如何控制手术的节奏？ 1、显露是普外科最重要的技巧，助手要最大限度的显露，而主刀要学会在最小限度的显露 下完成手术。拉钩和纱布的使用太过具体，即使手把手地教，也要三

14、年或完成 500 台手术 以上。 即使这样也不能满足所有主刀的要求。 最基本的拉钩原则就是： 主刀放好， 你扶住别 动。只要主刀的手放到拉钩上，你马上松手！ 2 、作为主刀， 要按照独立完成手术的要求来努力， 也就是最大限度的限制助手的自由发挥， 对助手的要求就是老老实实扶好钳子拉钩，看清我的意图，别给我惹麻烦！ 可能很不 愿意听吧！ 只有带自己儿子，或像儿子一样的徒弟时，才会最大限度发挥助手作用！方法非 常简单，让他站在主刀的位置上试试！ 3、手术的节奏就是主刀的节奏，只要合拍了就是成功，否则就是失败！ 前辈，请问：嵌镦疝手法复位有什么诀窍吗 嵌顿疝手法复位一般应用于儿童，成人以手术为主，较

15、轻的可以试行手法复位。 手法复位并不复杂，方法和原理比你想象的简单，我简单的介绍两种！ 嵌顿疝手法复位 1、必须确定无肠管坏死！（时间、压痛、肠鸣音、阴囊红肿 ） 2、体位：足高屈髋位。 3 、手法 1：先探查肿块质地，如果质地均匀，囊性感，可试行复位。左手食指及拇指置于 外环口上方，向下推，不需太大力量，只要能够阻挡疝囊向外环上方突出即可。右手环形张 开，压在疝囊的内、外、上、下方，持续缓慢用力便可成功。 原理： 保持疝囊外口呈漏斗状，防止皱褶粘膜阻塞肠腔。 将复位分成两步，第一步 还纳肠内容物。第二步 空虚肠管自行还纳！ 嵌顿疝手法复位 手法 1.1 手法 1 大约可以解决 70% 以上的

16、嵌顿疝，如果无效，可使用方法1.1。保持手形不变，左右 手指配合将嵌顿肠管向下牵拉，然后手法 1 。 原理：将肠管向下牵拉！使肠管嵌顿水肿部向下离 开外环口，肠腔重新开放。 注意：并非越向上肠管越粗， 只是系膜稍有增加。 但是只有梗阻上方的肠管才是柔软通畅的。 回不去，出来没问题了吧！ 如果仍然不能成功，让我们分析一下是什么原因。 一、用两指探查疝内容物， 如果肠壁变厚变硬， 说明充血水肿严重。 如果可以扪及饼样肿块， 应该是系膜水肿。 只有柔软、 变形能力正常的组织才能通过狭小的外环， 而此时疝内组织变 形能力已经非常有限，应该选择手术。 二、肿块巨大且张力很高 除了说明外环口较大外， 还有

17、肠腔内气体液体较多， 或者水肿严重， 或者已经有大量渗血渗 液，不易区别，复位风险较大，需要手术。 三、肿块大但张力不高 此时阻碍还纳的原因主要是疝出肠管较长且成袢， 手术中经常遇到这种情况， 术中还纳也有 困难， 经常需要扩大疝囊颈。 但是手术困难不一定手法复位也困难， 让我们再次想一想外环 口的情况，除了后壁比较平整外，其他都是台阶状，可不可以利用后壁 翻转复位！ 抬高臀部， 左手置于疝囊前部向阴囊方向推， 右手置于疝囊后部， 利用食指将靠近外环口的 后方的肠管压扁，还纳局段肠管内容物， 利用重力渐渐还纳， 有点像换枕头皮。注意不要整 体上推，这样疝囊和肠管同时上移，但是疝囊是不会回去的。

18、 四、疝囊不大张力不高，就是回不去。 如果仔细探查你会发现， 肿块随挤压可以变形，肠管较软，使不上劲。 此时应该是粘稠的肠 内容物造成的。 应该算是一种难复性疝， 外环口并不紧。 但是糊状物力量不易传导，常规挤 压很难奏效。可以采用分段还纳法。 用手指将疝囊近外环处分断出一小部分，然后慢慢将其中内容物挤入腹腔，然后再挤一点 五、只剩一点点，张力高，回不去！ 肠腔内水、气排尽后，残留少量固体，像钩子一样挂在外环口上。此时，只要用拇指直接向 后压即可。 PS年轻的时候遇到嵌顿疝总想还纳，年长后遇到嵌顿疝总想手术，想想就是还纳它干什么 ？ 斜疝早晚都要手术，复位意义不是很大。出于以下考虑，有时会采用

19、手法复位。 1、病人情况不宜手术。 2、病人及家属拒绝手术或暂时不愿手术。 3、疝囊较大，必须修补，做还是不做？修还是不修？修补违反原则，出问题自己负责。如 果仅仅单纯切开复位，和手法复位比有什么好处！ 4、找别人没能成功，历尽艰辛找你就为复位而来！怎么办？只好勉为其难。这种情况我自 己一年要遇到上百例，唉！无可奈何，谁让你帮别人复上了哪！ 不过，手法复位的风险很大，又不能从根本上解决问题，慎之！慎之！ 前辈，我记得教科书上讲的是如果肠坏死不要做修补， 也就是说没有肠坏死修补应该没有违 反原则。 的确，教科书上讲的是如果肠坏死不要做修补，但是，并不等于说没有肠坏死就应该修补， 至少他没直说。嵌

20、顿疝局部情况差别很大，局部充血水肿严重的修补就不容易掌握分寸。 另外，三基训练上却明确的提出嵌顿疝和绞窄疝一样不宜作疝修补术。 而且根据他提出的标 准，也不能手法复位。 都算是权威的说法，好像不管怎样做都有点违反原则哪！ 大隐静脉高位结扎加分段剥脱术 首先，大隐静脉高位结扎加剥脱术适用于单纯性大隐静脉曲张。 术前静脉造影除了解下肢静 脉系统情况外，还要特别标明瓣膜功能异常的交通支，以便术中处理。 1、属支 隐静脉裂孔附近的 5 条属支必须一一认明结扎，应该没有疑问。 大腿中下段一般认为没有属支，实际上中下 1/3 处有一条收肌管穿支与深静脉交通。 在膝平面主要有小腿前静脉和后弓状静脉。 对手术

21、的影响主要是会将自上而下的剥脱器引入 歧途，偏离主干。另外，由于他们与小隐静脉有交通支，并非终末型静脉，游离结扎的深度 常不好掌握。 2、静脉瓣膜 大隐静脉腔内，有 910 对瓣膜，小腿部较多，瓣膜多呈双瓣型，可以阻挡自上而下的剥离 器。 上部切口及大隐静脉显露 纵形切口适用于需要同时处理深静脉或股动脉的病例。 对于单纯大隐静脉曲张， 腹股沟韧带 以下平行斜切口即可良好显露。 切口位置稍低， 有利于首先找到大隐静脉主干。 切开皮肤后， 在筋膜中央切开一个小口，伸入小拉钩后，上下拉开，多可直接显露大隐静脉主干，并且可 以避免损伤并行的隐神经。找到主干后， 先不要急于向上游离，因该先向下游离， 进

22、一步确 定大隐静脉主干。 先沿大隐静脉主干前方向上分离， 直到隐静脉裂孔处， 显露大隐静脉上端 全程，再分别结扎属支。这样有利于准确分辨各个属支，也会避免过深的分离。 大隐静脉根部结扎残端长度不应超过 5mm 。结扎后必须缝扎。 是否需要沿大隐静脉主干向下游离哪？ 因为大隐静脉属支有较多变异，适当向下游离可以发现变异的属支。 结扎闭管肌穿支 经大隐静脉主干近侧断端插入剥脱器， 双重结扎近端， 将剥脱器向下最大限度插入， 并以此 为标志，于大腿中下 1/3处另切一小口， 显露大隐静脉主干后， 后退剥脱器， 挑出大隐静脉， 向上下游离，结扎闭管肌穿支血管。 如果剥脱器可向下继续插入， 此处可不切断

23、主干， 于剥 脱器头部被阻处另切口处理。如果不能将闭管肌穿支分离出并结扎，可于切口下切断主干， 向下缓慢拖出血管，多可将穿支提出切口外。 注意，此穿支并非必须结扎，不要免强 ! 沿着正确的主干前进 实际上，我们遇到的情况大都是明明血管就在前方，但剥脱器就是过不去，或是偏离主干， 进入属支，无法继续。 是什么阻挡了我们前进的道路 ? 1、静脉瓣膜，许上不许下 2 、属支。误入歧途。 3、静脉屈曲。 怎么办 ? 可以在你将小腿血管搞乱之前， 从下向上寻找主干。 静脉瓣膜和属支都不会形成障碍， 但是 屈曲怎么办 ? 好在屈曲的血管和主要属支的汇入处主要集中在小腿中上部， 可以在上下两端剥脱器头部受

24、阻的部位各作一切口， 上面的向下切， 下面的向上切， 基本可以解决主干和主要属支主干的 问题。 是化曲为直，步步推进？还是扩大切口，整团切除？ 沿着正确的主干前进 寸步难行 是化曲为直，步步推进？还是扩大切口，整团切除？ 不管哪种办法好， 都要把血管与周围组织分开。 或许，这是整个手术过程中最不顺利的部分。 当你提着血管断端游离时， 无论你如何小心， 无论用钝性还是锐性分离， 都难免将血管撕破 甚至撕断，使手术陷入困境。 为什么血管如此难以分离哪？ 主要原因是血管屈曲，屈曲的血管经常会挡在血管钳的前方。 其二，扩张的血管壁变薄变脆，失去了原有的弹性，一碰便破。 其三， 曲张血管长期慢性炎症导致

25、于周围组织粘连， 犹其与皮肤粘连紧密。 粘连的强度已经 超过了血管的强度，结果就是血管没分开却先分破了。 这些困难是普遍存在的， 要想克服困难将血管完整的分下来， 需要娴熟的技巧和丰富的经验 等等！真的必须要过雪山草地才能到陕北吗？ 亮丽转身 让我们再次想一想血管与周围组织的特点。 血管后方是疏松组织，比较容易分离 先从这下手？ 这的确是让人难以抵挡的诱饵！ 但是，分完了血管就游离了吗？不，脱离了与下方的联系，血管与皮肤的关系更加密切了， 你把中间分子完全推到敌人的怀抱里去了！ 应该先分离血管与皮肤之间的粘连， 虽然粘连紧密， 但是皮下还是有间隙的， 这在切开直视 下分离时看的很清楚。这是一个

26、什么样的间隙？如何才能沿着这个间隙前进哪？ 前面提到，血管屈曲严重，质地脆弱，但是皮肤基本是笔直平滑、坚韧可靠的，而这个间隙 就坚定地贴在皮肤的背面，游离覆盖在血管团上的皮肤，就等于游离成团的血管！ 如果两个切口距离很近， 就可分别提起靠近的切口两端， 互相分离提紧， 然后用蚊式钳或解 剖剪刀沿拉紧的皮肤分离，直到分到对侧的切口？！ 你看出来了！怎么和横断疝囊一样？！ 如何向两侧展开哪？ 可以在需要分离的区域内缝几个皮肤牵引线，拉紧需要游离的皮肤 游离好血管团，是化曲为直，步步推进？还是整团切除？还有什么区别吗！ 对于指向两边的曲张血管，真想把他们全部切除！ 但是他们大都是交通支血管，完全切除

27、是不现实的。 既然不能全切， 只能尽量多切一点了。但是游离远了就无法结扎了，撕断当然可以，的确心 有不甘，不够完美。 或许，你可以在你想切断的地方经皮缝扎交通支血管！有什么不可以吗？ PS补充大隐静脉的一点心得 ： 1、大隐静脉曲张几乎都是由于大隐静脉瓣关闭不全造成血液倒灌为主因，其实高位接扎该 静脉即解决了 80% 的问题，再剥脱主干致小腿 3 个交通支以下部位既可解决全部问题，完 全没必要切除其它迂曲扩张之分支（当然如果有静脉内血栓部分则尽量切除）。术后各分支 扩张之血管自然瘪闭。 2、高位离断结扎大隐静脉近端后，剥脱器由上致下能插多远是多远，没必要在其间另取口 来分离结扎穿支血管， 如向

28、下抽拖血管遇阻则反方向向上抽拖， 几乎没有抽不出的血管。 如 抽出血管后大出血（出血部位一般都在大腿下 1/3 处），先用手指按压该处如出血停止，则 用 7# 丝线经皮横向贯穿缝扎该处，即可止血。 后生学习主刀手术不过一二年， 深感最发愁的是手术时机的把握， 尤其是有并发症的危重病 人，害怕羽毛被拔光。 能够把目光从单纯的盯在手术上， 转变到同时关注并发症， 而且知道时机的重要， 说明你正 成长为一名真正的主刀！ 对于危重病人手术时机的把握， 是一个非常复杂、 非常系统和非常关键的问题！ 绝对不是三 言两语可以说明白的！ 但是，对其中的一些关键的问题和规律的思考， 能够帮助你沿着正确 的轨道前

29、进。 1、谁拥有对手术时间的决定权？病人、家属、熟人、组长、主任还是你自己？ 2、谁是范围之内最合适的公认的手术主刀人选？ 3、谁对手术的不良结果负直接责任？ 4、病人及家属对你的信任程度，对你的技术能力的信任程度。 5、病人是否必须手术，手术对其并发症的作用是加重？加剧？减轻？去除还是无直接影 响？ 6、如果不进行手术，病人情况是必然会死亡，还是必然会加重，还是可能会加重，还是仅 仅无法好转？ 7、现有主要疾病和并发症到底谁是谁的并发症？ 8、并发症对术前、术中、术后的影响。 9、病人及家属对意外情况的承受能力，特别是家属。 10、等待！等待！等待！在等待中你会得到什么？病人会失去什么？家属

30、会转变什么？主任 会决定什么？ 11、最佳时机是已经过去，还是就在眼前，还是在不远的将来？如果最佳时机已经过去，你 愿意为前面所有人延误治疗的结果承担责任吗？ 12、 这个问题钩起了无数痛苦和欢乐的回忆！ 最无奈的是眼看着病人被屠夫做了， 不能说也不可以说， 前辈能就我等新进在此阶段的发展 和心态有何宝贵建议？ 没有人愿意做屠夫，就像没有人被屠夫做了一样！ 张爱玲曾说：出名要趁早，晚了，出名也会不那么痛快。 对于医生来说，特别是年轻医生来说，都希望尽早成才、成名。 但是，我想真诚的奉劝年轻的朋友一句：珍惜自己无知的岁月！ 只有登上技术的高峰后才知道：有资格说一声“我不知道，我不会”有多幸福！

31、你不会，别人才会、才有必要教你！ 你不知道，别人才能心安理得的告诉你！ 这样，你自己才不会一往无前的成为一名屠夫！ 对于刚刚具备独立手术能力的医生， 目前最紧迫的任务就是： 马上弥补和修正作为助手时的 认识和心态。 一个胸怀助手的心态， 拥有助手一样眼光的人， 永远不会成为一个真正的主刀！ 射击手眼中的准星，和参观者眼中的瞄准器，完全是两个概念，两种截然不同的东西！ 记得老师曾说过， 大隐静脉手术必须结扎其属支， 前不久我院刚刚引进一部激光， 已经做过 几例病人，手术中根本不结扎大隐静脉其属支、交通支，手术方式错误或缺陷？ 或许你听说过注射疗法治疗大隐静脉曲张，原理大同小异。 肠套叠手术复位

32、成人肠套叠一般多有器质性病变， 多需手术切除病变。 小儿肠套叠大部分可经空气灌肠整复， 部分病儿需要手术复位。 无论成人还是小儿， 都需要先对套叠的肠管进行复位， 然后根据肠 管病变情况决定进一步手术方式。 1、确定肿块存在。 麻醉后必须再次探查腹部， 确定肿块依然存在， 无论术前超声或灌肠结果如何肯定。 外科医 生不怕手术困难，就怕放了空炮，切记！切记！ 2、找到套叠肠管后先确定套叠类型。 小肠套叠可直接提出切口外复位， 但要探查其他肠管， 我曾经遇到一例小肠三处套叠的病例。 回盲套叠要探查套头位置，观察套入部盲肠及阑尾是否一并套入，套口的松紧。 3、手法复位。 不要试图在腹腔内手法复位，

33、应该将套叠肠管提出切口外直视下复位。 这样可以避免副损伤， 而且可以更直观的了解复位情况，单纯感觉套头的进退不能反映实际复位状况。 用手指经套口伸入， 了解套口松紧， 分离粘连，排除肠管夹层间渗出液。由于张力最高的是 肠系膜，牵拉肠管实际上是牵拉系膜，不但不能起作用，还有可能撕裂系膜。因此，不要期 望将套入肠管拉出。 正确的方法是经套头将套入肠管挤出。 但是单纯下推套头往往不能成功复位， 为什么哪？因 为套入肠管具有一定的弹性，下推套头的直接结果是，套入肠管变短， 但是并未能解套，而 是向四周扩张 变粗！变得短粗的肠管不但更难经套口退出，还会严重撕裂最外层的结 肠。即使复位成功，又该如何处理支

34、离破碎的结肠浆肌层哪！ 此时， 可以用右手握住套叠部， 阻止肠管向外扩张，左手下推套头。当右手感觉到套叠部张 力增高后， 再缓慢用力挤压 类似挤牙膏。 这样套入肠管才会退出， 肠管也不会严重撕裂。 复位过程要强调一个慢字，慢挤 慢出，给水肿增厚的肠管变形退出留出足够的时间。特 别最后时刻，更要减轻压力，放慢速度。 4、确定肠管活性，书上方法很多。如果不能确定，常规行肠管热敷。此时，推荐将肠管还 纳至腹腔内热敷。第一，作用时间长。腹腔本身就有一定的温度，而且保温效果好。第二， 避免外置肠管对肠系膜造成的张力， 影响肠管血运。第三，同时对肠管、 系膜及周边肠管系 膜热敷，有利于局部血运和侧枝循环的

35、恢复。第四，受热均衡，避免正面热的地方烫伤，而 背面还冰凉。 5、附加手术。 有肠管坏死或器质性病变需切除吻合。 如单纯套叠，近期普遍的观点是不做预防性改造。 请问外科之路前辈 ,小儿回盲部肠套叠术中手法复位后 ,需将回盲部固定于右侧后腹膜处吗 主要是防止再次套叠 .请前辈请教 . 不要！预防性手术效果不肯定，如果因此出现问题，你必须负全部责任！ 肠粘连松解术 对于因手术引起的粘连性肠梗阻， 应该尽量使用原切口， 切口一端长于原切口， 便可顺利进 入腹腔，但是要特别注意，原切口以外的腹膜下不一定没有粘连， 也要小心。进腹后以此为 开始，将切口下腹膜全部切开，因此应该探查手指可及部位的粘连，确定

36、开腹策略。 如果粘连较松，可用手指推开。 如粘连较紧密，向一侧绕开粘连区，扩大切口后，直视下分离切口下粘连。 如果粘连范围过大，应向已进腹一端扩大切口，分离粘连。 如果腹腔内广泛粘连， 无法进入腹腔， 可用电刀低功率切开腹直肌后鞘， 直视下分离腹膜后 进腹。 开腹后进一步探查粘连情况， 纤维索带压迫应先钳夹切除， 解除肠管压迫后将索带完整切除。 注意索带靠近肠管的一端多为肠管肠管受牵拉变形的突出部， 不可误伤， 应在靠近腹膜或系 膜端的位置切断。 如果是广泛的膜状粘连， 应先沿扩张肠管寻找梗阻部位， 解除梗阻后， 分离形成锐角或致肠 管扭曲的粘连，用最小的分离解决梗阻，不要试图将所有拈连松解

37、，那样有可能形成新的 粘连和新的梗阻。 肠粘连松解术 2 对于腹腔内广泛紧密粘连的病例，多为腹腔内感染所致。 近期感染的病例， 粘连并不牢固， 系膜间隙内多有积脓或积液， 可以此作为系膜间隙的标志。 如果发现较大脓腔，邻近肠管可能有破口或穿孔，需多加注意。 远期原因造成的粘连， 机械梗阻多不完全， 肠管位置相对固定， 突然加重致完全梗阻的可能 较小， 多为肠内容物阻塞。 最好放弃进一步手术， 关腹。 术后给予全静脉营养， 腹部热疗等， 多可治愈。 如果必须手术解决，可按以下顺序进行，希望可以降低手术风险。 一、先沿着腹膜向四周分离，游离显露结肠，并以此为界，尽量避免结肠损伤。（ 在这种情 况下

38、，肠造瘘很难实现，应全力避免出现必须造瘘的情况）。 二、先不要急于从粘连稍松处肠管开始分离，应该先找出空肠起始部或 / 和回肠末端，就像 解开一团乱麻线，需要先把线头找到，如果先拉松的地方，局部好像有进展，但是对全局并 无好处！ 三、沿空肠起始段系膜及回肠末端系膜开始分离！不要以肠管为中心分离！ 以肠管为中心分离容易深入其中迷失方向， 容易在任意一个肠管交汇处中断， 最关键的是粘 连部分的强度多大于肠管浆肌层与粘膜之间的联系，单向分离肠间粘连极易分入肠壁间隙 中，造成大面积肠管浆肌层剥脱，造成想切不能切，想留无法留的局面。 沿系膜分离路程较近， 容易分清局段肠管位置走向， 容易提前规划需要切除

39、或保留肠管的范 围，可以避免不必要的肠管间粘连分离。面对致密粘连可以随意进入两侧腹膜下间隙分离， 同时更容易有计划、有重点地保护系膜血管。 四、盆腔分离 盆腔是粘连最严重， 肠管位置走向最复杂的部位。 应该沿肠管团与盆腔腹膜间隙将肠管团整 块游离，不可贸然进入血管团内部。 五、将系膜理清，粘连肠管团周边游离后，整个肠管团都置于视野范围之内，直视下分离。 注意先两头、后中间。先外后内，先系膜后肠管分离。 外科之路老师 , 可以讲讲 Mirizzi 综合症吗 ?谢谢 前面提到将“哨兵淋巴结”切除后劈开，发现里面有一块结石，就是一个Mirizzi综合征I 型的病例。 Mirizzi 综合征是指因胆囊

40、颈管或胆囊管结石嵌顿和（或）其它良性病变压迫肝总管，引起 梗阻性黄疸、胆绞痛、胆管炎的临床症候群，是慢性胆囊炎、胆石症的并发症。因其临床表 现无特征性，该综合征术前诊断困难，术中处置不当可致胆道损伤。 1、病理特点及分型 Mirizzi 综合征的病理解剖基础是胆囊管与肝总管相邻且平行，两者间隔一层纤维膜，当胆 囊结石一旦嵌顿于胆囊管或胆囊颈管内， 有可能造成对肝总管的压迫， 使其近侧肝总管及肝 内胆管扩张，临床上表现为急性胆管炎、 梗阻性黄疸的症状。 胆囊管阻塞反复发作，导致胆 囊与肝总管炎性黏连，引起狭窄、梗阻，临床症状反复出现，加之结石的长期嵌顿，可使胆 囊管及肝总管侧壁发生慢性局灶性溃疡

41、、坏死，而引起胆囊胆管瘘。 一般认为 Mirizzi 综合征有以下几个条件 :（1）胆囊管比较长且与胆总管并行一段;（2）胆囊 管或胆囊颈部有嵌顿结石 ;（ 3）嵌顿结石压迫胆管引起肝总管狭窄;（4）胆囊三角有炎症。 胆囊管与胆总管融合以及瘘的形成可能与以下因素有关:（1）胆囊三角有严重的炎症浸润 ; （2）有纤维化和瘢痕形成 ;（3）胆囊收缩，胆囊内压增高 ; （ 4）胆囊管与胆总管解剖结构 异常。 1989 年 Csendes 对本征进行研究后认为 Mirizzi 综合征是一个连续复杂的病理过程， 随着病 情的进展，可以分为四个不同的阶段，即四型。I型：胆囊颈或胆囊管结石嵌顿压迫肝总管 （

42、又称Mirizzi综合征原型）；n型:形成胆囊胆管痿，痿口小于胆总管周径的1/3;川型:痿口 超过了胆总管周径的 2/3;型:胆囊胆管痿完全破坏了胆总管壁。 2 、诊断 Mirizzi 综合征是胆结石的并发症，临床表现与胆总管结石相似，因此术前诊断率较低。由 于本病的临床表现和实验室检查均无特异性，要诊断本病， 主要依赖于影像学检查和术中所 见。 B 超为本征的首选影像学检查，其特点为:（ 1）胆囊颈或管结石嵌顿，胆囊管可扩张; （2）肝总管扩张，肝内胆管扩张或不扩张 ;（ 3）从扩张的肝总管突变至结石以下的胆总管 直径大小正常。 B 超可发现胆囊、胆道结石，特别是发现胆囊颈或胆囊管结石嵌顿，

43、部分病 例可探及肝总管及肝内胆管扩张，对诊断此征意义较大。术前或（和）术中胆道直接造影是 较好的诊断方法，也可发现 Mirizzi 综合征特异的表现 :结石表现为胆囊侧方的充盈缺损， 胆 囊管以上肝总管明显扩张， 以下的胆总管细小， 外形突变的部位即是结石嵌顿的位置。PTC、 ERCP等检查能直接显示胆道系统、明确病理改变后的胆道关系，是确诊本征的主要检查手 段。女口 B超怀疑本综合征，结合 PTC或ERCP检查，可提高正确诊断率，但PTC、ERCP检 查有创伤性，增加患者的痛苦， 且有并发症发生的可能。 目前，新型的非创伤性检查方法磁 共振胆胰管造影诊断价值高，且无明显副作用，能很好地显示胆

44、系的正常或异常解剖。 3 、治疗 Mirizzi 综合征的治疗原则为切除胆囊，取净结石，解除梗阻，修补胆管缺损及通畅胆汁引 流。依据病理损伤程度通常选择以下手术方法：I型做胆囊切除术。但由于长期胆囊炎症导 致胆囊萎缩， 胆囊壁增厚， 胆囊周围炎和周围组织包括胆总管紧密黏连， 如果按照常规方法 进行胆囊切除容易发生胆道损伤，引起严重的术后并发症。 我们体会术中应注意以下几点 ：（1）先行胆囊切开减压，回纳嵌顿的结石，取出结石，看清 胆囊的轮廓后仔细分离胆囊，才能避免损伤胆（肝）总管。如果按照常规先解剖胆囊三角， 结扎胆囊动脉或胆囊管，不易成功，并容易造成临近组织损伤。（ 2）对于胆囊管因炎症反

45、应已经闭合者，不必强行分离后进行结扎或缝扎，否则会增加发生胆管损伤的机会。（ 3） 分离 Hartman 袋时要看清肝总管和胆总管的位置。若分离困难可以行胆囊大部分切除术， 将残留部分的胆囊壁，其黏膜可用石碳酸烧灼。（ 4）手术中如果遇到解剖不清，找不到胆 总管，可以进行术中胆道造影，既可以了解解剖关系，又可以明确诊断。（ 5）术中于瘘口 周围常规放置腹腔引流管，可以引流漏出的胆汁， 防止胆痿。n型痿口小于胆管周径 1/3者, 行胆囊切除后可直接修补痿口，并常规在胆总管内放置T管引流，切忌直接经痿口在胆管 内放置T管修补，以免引起胆管狭窄。n型痿口较大者、川型痿口超过胆总管半径，难以 修补且易

46、发生术后胆痿和狭窄， 宜在胆囊切除后行 Roux-en-y 胆道空肠吻合术， 于吻合口置 T 管引流。 鉴于 Mirizzi 综合征时，胆囊三角的解剖变异和严重的纤维黏连，我们不推荐用腹腔镜 治疗本病。 （转，我感觉写的很全面） 不断有年轻的战友提问外科最最基本的技术： 切开、缝合、分离、钳夹、打结 这些问题非常关键， 也非常具体， 应该手把手的教， 面对面地示范。 虽然我们相聚在丁香园， 但是可能相隔万水千山， 只能略尽微薄之力， 希望会有帮助！ 也希望有特殊需要的跟帖提示！ 在以上这些最基本的技术中， 打结是最复杂的、 最容易出问题的， 同时也是年轻医生最早有 资格操作的技术。基本成熟时间

47、 5 年。 让我们先来看看打结，有什么东西需要我们至少学 5 年， 5 年时间我们又能学到什 么？ 如何练习打结 先不要把线栓在挂钩上就来， 在我们开始练习打结前， 要先练习线感， 即练习手指对线的熟 悉和控制。就像乒乓球先练颠球一样。 练习方法 取一根丝线，两手各执一端，一手牵线，一手练习。 一、先练抓线，要求抓住线后，不需任何调整，即可进行打结操作。注意前手结与后手结开 始姿势的差别。 二、前后手转换。 手不离线，单手完全前后手姿势转换，要求不拉线、不掉线、不缠线，可完成两种姿势不间 断连续转换。 三、长短转换 单手随意变化执线位置，调整与另一端的距离。 四、双手同时调整。 五、闭目练习。

48、 打结练习 完成上一步练习后，接着练习真正的打结。 一、指尖操作。整个打结过程仅使用手指末节。 二、第一结的结束姿势即为第二结的开始姿势，循环不止。 三、双手中指食指压线，包括前压和后压。 四、左右开弓。 五、单手收线。利用丝线在手指之间的缠绕，可以在 30 厘米内实现深部压线。 六、盲打。 七、将线拴在血管钳上盲打。 这样就足够好了吗？不！你仅仅是具备了打结的资格。 套线 套线有两种方法：手套线（浅）和钳带线（深）。 手套线和钳带线都有四种方法：先套后绕、先绕后套、只绕不套（打结时现套）和开放套线 （不需扶钳或自己扶钳）。 钳带线绕线方法有两派：绕钳派和绕线派。 具体使用那种方法，要根据实际

49、情况，采用作合理的方法。 注意：不需扶钳者松手！ 无拉力！ 可直视！套线完成后不需再拉动结扎线、 打结侧面向自己、 双手均可完成。 打结 套线完成后，即可进入打结阶段。不推荐采用各种绕线打结技术。 1、不要提拉打结，注意无张力原则。 2、深部打结，需手指压线，较浅部位用中指，深部用食指。 3、切口外完成打结后，应双线轻轻回抽，使两线并拢，即可保证结下两线等长，又可避免 夹入组织。 4、推结时指腹向外，指背向里，保持适度拉力，使线拉直并拢，防止套线滑脱。 5、三点一线原则。拉线尽量偏向切口一端，与结扎组织形成斜角，可解决底部组织结扎。 压线及推线点均须离线结 12 厘米，不可直接推压线结。 6、

50、线结应打在自己一侧，或浅侧，或钳尖侧，方可与血管钳不互相影响。 7、除非极深部位，第一结最好能让持钳者看到结扎部位，避免打结手妨碍视线。 打结常遇问题及对策 1、套线滑脱 原因：一、许多时候是血管钳尖露出太少，不是打结的责任。二、套线后，不能保持一个持 续、适度、稳定的拉力。三、推线、压线方向有误。四、套线完成后，调整左右长度。 对策：首先，套线滑脱不是大问题，谁都会发生，问题是没有及时发现滑脱。打结时要时刻 专注于结扎部位！无张力结扎是有限度的，不是毫无拉力，应该有一个持续、适度、稳 定的拉力。套线时同时调整两线端长度，然后绕线，打结。打结后并线下推。 2、夹线 原因：操作侧结扎线过长。打结

51、后未将将线尾拉出，或两线间空隙大，将线尾打入结中。 对策：坚决贯彻先调后绕，结扎 回撤出线尾 并线的顺序 打结常遇问题及对策 3、撕脱 这是最烦人的结果，不但未能结扎，还造成了新的、更难处理的损伤。 原因：违反三点一线原则。违反无张力打结原则。两线间夹带其他组织。结扎用力过大，松 钳过快，致结扎线切割。 对策：无！ 主动或被动放弃能力范围之外的深部结扎， 由浅入深， 循序渐进。 因为深部血管结扎撕脱可 能造成难以挽回的不良后果！ 4、松脱 原因：结扎组织太多，张力大。配合失误。线结被夹带组织阻挡。打第二结时提拉线致第一 结松脱。 对策：过多组织应分束结扎或缝扎。注意并线和无张力原则。 缝合常见

52、问题及对策 1、针距和边距 实际上， 并没有真正意义上的金标准， 一切都要根据实际情况而定。 随着对疾病和手术的认 识的不断加深，许多标准正在不断发生着变化。 例如：肠吻合术，以前是针距 4，边距 3，加浆肌层包埋。后来变成单层缝合边距2 。后来 出现了单纯的浆肌层吻合。 现在许多人的单层缝合已经接近针距3，边距 1 。机械吻合的流 行，也极大地改变了人们的认识和标准。 而且这些标准具体执行起来， 差别巨大。 同样是肠吻合术， 在松弛状态和牵拉状态下可以出 现一倍以上的差距。 但是，总的趋势是朝着精确、细致、微创、保护血运等的方向发展。 2、缝合线 大家可能注意到了， 越是高水平的专家， 使用

53、的缝合线相对要细。 在基层医院，做一个胃大 部切除，几乎全程都在使用 4 号线，而有些高水平医院， 0 号线已经成为常规， 1 号线部分 区域使用。也从另外一个角度说明了缝合的发展趋势。 可吸收线的广泛应用， 是一个具有特殊意义的里程碑。 不仅减少了组织损伤， 基本避免了缝 线反应，最主要的是一个闪亮的梦想就在眼前：我来过，除了留下精彩、留下改变，没有留 下其他任何东西。 3、组织撕裂 经常面临被缝针撕裂危险的组织是：食管下端、肝脾、血管、腹膜、腱膜、穿孔边缘 他们的特点是：薄弱、质地脆。肝脾主要是需要深度缝合。 进针撕裂： 缝针晃动。 可能手抖， 也可能组织在动、 也可能都动。 有时是进针后

54、等待、 观望、 寻找、扭动，而针持顽强的夹在针上，真很不安的插在肉里！ 出针撕裂：暴力出针、盲目转动、缝线切割。 对策 一、看好再下针，不要边看边想边缝。 二、良好显露，既要有进针空间，更要有出针空间。 三、要不你就扣紧针持夹好针，要不你就松开针，反正不要似夹非夹。 四、出针轻柔，一定要高度重视出针有阻力。 五、出针时夹住针尖，朝针尖所指方向上提， 才能沿自然弧度出针，避免自作聪明的旋转出 针。 六、注意缝合线的拉力。 剪刀问题 1、剪尖剪到前方不该剪到的组织。 一、剪刀伸入过长 必须使用剪尖剪开组织！ 二、边前进、边剪开 剪开时必须让剪刀停止前进！ 三、剪开时血管钳或拉钩活动，组织移动 剪开

55、时其他人别动！ 四、由其他视野不清或位置不佳的人员操作 手术刀和组织剪式主刀的专利！ 2、撕裂组织 主要出现在边剪边退时 剪开时也必须停止后退！ 请教前辈一个问题 :乙状结肠双腔袢式造 瘻 为何术后 2-3 天开放？ 乙状结肠双腔袢式造 瘻 与单腔造瘘不同。 第一、不需开放缝合外突塑形。二、瘘口外肠管间 及系膜间无法严密缝合关闭，如果有粪便污染，可以进入间隙 。三、瘘口形态不规整，体 积较大，无法有效利用肛袋。四、回缩拉力较大，往往需要穿棒支撑，可以加重二、三。 无论哪一种造瘘，术后 2 天内肠功能大都不能恢复，术中直接开放无实际意义。同时直接 开放增加了切口污染的机会。 因此，术中直接开放没

56、有必要性，而 23 天后间隙闭合，支撑管撤除，肠功能恢复，正好 开放！ 分离 1、分离必要的间隙 没有必要将所有手术范围内的间隙和潜在的间隙都分离出来， 过分的分离不但增加了手术时 间，增加了组织损伤，增加了手术风险，破坏了局部结构和血运，而且为术后渗出、积液、 感染提供了有利条件。 例如切口各层组织之间、 良好显露下的肝脏韧带切开、 肿块被膜外的 组织分层分离等等，都是没有必要的，也是有害的！ 2、合理使用锐性和钝性分离 电刀的广泛应用， 改变了许多常规的分离方法。 对于直视下的疏松间隙， 更多的使用电刀分 离，而不是以前的钝性分离。例如骶前间隙，网膜外间隙，甲状腺前间隙等。 对于视野范围只

57、外的疏松间隙， 应避免过早、 过分的分离，视野之外的出血，不但无法及时 处理， 还会分散手术者的注意力，打乱正常的手术步骤。 况且，这种分离对手术并无太大帮 助。例如甲状腺后间隙，结肠后间隙，胃胰韧带，肝脏裸区等。 对于关系紧密的间隙， 血运丰富的， 需要电刀分离， 此时应使两侧组织形成一定的向外的张 力，以便将电刀切开的间隙自然拉开。 避免电刀像刀子一样插入组织内。 例如肿瘤与周围脏 器的浸润粘连，系膜间的粘连急性炎症期的胆囊床等。 血运较少的致密间隙， 表浅的可使用手术刀， 较深处适合使用解剖剪刀。 应保持合理的推进 平面，综合采用切、推、挑、分的技巧。血管钳不适于这种分离，但可以灵活运用

58、，利用纤 细但不锋利的尖端，寻找潜在的间隙和有效的突破口。例如肠粘连，腹膜粘连等。 靠近大血管的分离要首先分离出血管边界， 由此向外分离。 例如各种肿瘤骨胳化清扫。 靠近 神经的应避免或小心使用电刀，防止肌肉跳动，引起误伤。 3、率先探查分离终点和关键转折点 没有终点的旅程是最遥远的旅程！ 必须明确是否踏上了一条死胡通。 如果没有陕北根据地的目标，红军是不会过雪山草地的，！ 不到黄河不死心的执著精神在整体治疗中 是值得推崇的，但是在局部，有可能是致命的！ 贸然踏上未知的征程往往都是被逼无奈，即使有大量的成功病例！ 出血及止血 常见出血类型 1、大动脉活动出血 2、中小动脉活动出血 3 、 大静

59、脉出血 4 、 中小静脉出血 5 、 混合出血 6 、 创面渗血 7 、 视野之外的出血 8 、 深部出血 9、多处出血 常见止血方式 1、压迫 2、缝扎 3、结扎 4、电凝 5、加热 6、冷却 7、超声 8、切除 9 、旷置或区域阻断 10、血管修补 11、止血药物或材料 又是一个超大的题目，和以前一样，只谈术中合理使用，不做系统讲解。 出血可以造成许多不良结果。 过量失血可引起休克， 危及病人生命。 大量失血可降低病人对 手术的耐受能力，影响术后恢复。同时，出血可严重影响手术视野，打乱组织层次，防碍技 术操作，打乱手术步骤，分散手术者的精力。更为危险的是，为了止血，采用不当的措施， 可以引

60、发更大、更难以处理的出血，甚至损伤周边的重要脏器。 常见出血类型及止血对策 1、大动脉活动出血 腹部大动脉出血速度快，失血量大，位置较深，视野不清。进行止血处理时，一般不能采用 切断、结扎、缝扎等手段，否则会出现重要脏器严重功能障碍，甚至缺血坏死。应该先采用 有效的暂时性方法控制出血，然后合理显露出血部位，直视下修补血管裂口。 对于大部分外科医生来说， 发现大出血的第一反应就是压迫止血， 纱布或纱垫填塞压迫。 实 际上压迫以前， 应该先判断一下是静脉出血还是动脉出血， 如果是大动脉出血， 你必须明白， 纱布压迫面积大，对出血部位针对性压迫力量 较小，并不会真正地止血，只会延缓一下出 血速度，把