儿科病例分析

1、病例分析1病例分析：（5 0分）何XX女，11岁。主诉：浮肿、尿少 7 天。现病史：患儿于3周前因受凉后咳嗽、伴发热（38C+）、咽痛，当地医院诊为“急性扁桃体炎”，肌注青霉素及其他口服药，三天后热退。4+天前晨起家人发现患儿眼睑浮肿，逐日加剧，手、脚亦肿，尿量较平时减少，约 1 天 2 次，每次约一小酒杯，尿如茶色，但无尿频尿急及尿痛，起病后无头昏头痛，无皮疹 及紫癜史，否认肝炎病史。平素体健，否认家族有肾炎病史。+、扁桃体n 0、心律整，心率 70次体查：T 37 C, P 96次/分，BP 20/12kpa , Wt 48kg , R 22次/分，急性病容，嗜睡、较疲倦，呼吸尚平顺，能平

2、卧，全身皮肤无黄染、眼睑明显浮肿，眼裂变细。咽充血/分，心音有力，心尖部 SM 10n 0/ W0柔和，无明显传导。双肺呼吸音清晰。腹稍胀，肝肋下仅及，质软，无触痛，腹水征（ - ），双下肢肿胀，胫前压之无凹陷。入院两小时后突然头痛，视物模糊，随即抽搐 一次，测 BP 20/14kpa 。化验：尿常规：蛋白 +， RBC+、 WBC+、+ 透明管型 +。抗“ O” 1 ： 833，血 C3 0.1g/L ，C4 0.3 g/L ，血 Na 138mmol/L，K+ 6.0mmol/L ，Cl 108mmol/L ，CO2卩 mol/L , TP 65g/L , AST 70U , ALT 58

3、U，入16mmol/L ， BUN 25.7mmol/L ， Glu 6.0mmol/L ， Cr 186院次日尿量 150ml 。根据上述资料1. 请作出本病例的诊断（20分 ），诊断依据（ 7.5 分 ）和鉴别诊断（ 7 分 ）2. 写出本病例的长期医嘱（8 分 ）和临时医嘱（ 7.5 分）。10分）5 分）5分） （ 1 分）（ 1 分）（ 1 分）（ 1 分）1 分）（ 1 分）1 分）二、病例分析 ：（ 50分）诊断 1. 急性肾小球肾炎（2. 急性肾功能不全（3. 高血压脑病 4肝损害查因诊断依据：学龄期儿童及前驱感染病史2 茶色尿，尿量 22 mmol/L , Crf,血 K f

4、嗜睡、头痛、视力BPf抽一次（1.5 分）鉴别诊断：1.狼疮肾炎: 如：ANA阳性、 目前不能排除。2.狼疮性肾炎（3分）支持点：可有急性肾炎同样临床经过； 女性学龄儿常见。需行SLE的相关化验检查来鉴别: DNA抗体阳性，双链 DNA抗体阳性，平滑肌抗体阳性，补体 G、C4降低。必要时肾活检。慢性肾炎的急性发作：（2.5分）不支持点：无过去肾脏病史及曼性贫血史；需作进一步检查肾功能（包括小球、小管功能）及其追踪肾功 能恢复/进展情况鉴别。3.急进性肾炎：不能完全排除：需追踪肾功能在活检鉴别 长期医嘱：2.（1.5 分）2 3周后是否能在保守治疗后尿量增加而逐渐恢复，必要时通过肾1.按急性肾炎

5、肾衰竭护理（I级） 暂禁食3 .记尿量/日（0.5 分）（0.5 分）（1分）4.测 BP tid（1分）5.记出入量/日（1分）6.PG 40 万 u i m Bid（AST）（1分）7. P ersa nti n 25mg tid（1 分）8. Vit B1 10mg tid（1分）9. Nifedi pine 10mg tid（吞下含服）（1 分）临时医嘱：1.书面重病通知（0.5 分）2.三大常规（0.5 分）3.血生化11项（0.5 分）4. 24小时尿蛋白定量及尿Cr测定（0.5 分）5. DNA及双链DNA（0.5 分）6.双肾B超（1分）7心电监护：BP（1分）8.吸Q（0.3

6、 分）9.安定 10mg im st（0.4 分）慢10（0.511.Lasix 60 80mg / iv10%GS 20ml /.硝普钠25mg / 5%GS 500ml & drip（或利血平0.35mg m st慢滴（1（每分钟视尿量及肾功能进展，K+波动及BP变化不断调控治疗方案二、病例分析：（5 0分）病儿男性，6日龄，因皮肤黄染 3天，加重伴吃奶减少、嗜睡分）分）0.5ml/ 分钟）（1 分）1天入院。患儿系第1孕第1产足月顺产，体重3.0kg，自然啼哭，母乳喂养，生后第 3天开始有黄染。但进食和二便正常，昨起皮肤黄染明显加深，巩膜亦见黄。吃奶渐减少、嗜睡、呕吐3次，量中，大便稀

7、56次黄色，量不多，无粘液。尿减少。体查：T 37.8 C, R 42次/分，P 158次/分，头围34cm,体重2.9kg。成熟儿外貌，反应差，哭声小,全身皮肤明显黄染，延及足底，巩膜中至重度黄染，颈部见3 个脓疱疹。前囟平，咽不红，心肺（ - ），腹不胀，脐干，肝肋下2.5cm，脾肋下1.5cm，质均软，肠鸣音活跃，四肢较凉，肌张力下降，拥抱反射减弱。1 相关检查2 处理原则2、病例分析：（5 0分）一、可能的诊断1 新生儿高胆红素血症 2新生儿脓皮病 3新生儿败血症4核黄疸初期可能 二、诊断依据生后第六天呈突然加重的中 颈部皮肤见脓疱疹123-重度黄疸支持病理性黄疸（ 2.5 分）共 1

8、4 分）（ 4 分）（ 2 分）（ 6 分）（ 2 分） （18分）（ 2.5 分）有感染灶和感染中毒症状：体温升高,吃奶差,呕吐,反应差,嗜睡,肢凉,黄疸（每项 1 分,共 7 分） 4黄疸突然加深,波及全身反应差,吃奶少,嗜睡,肌张力下降,拥抱反射减弱（每项 1 分,共 6 分）三、相关检查（ 8 分）1 血常规,血直、间接胆红素,2 脓疱液培养 +药敏 3. 血培养 + 药敏四、处理原则G6PD血培养(3(10光疗,密切注意黄疸消长,必要时换血 补碱、碱化血液 补白蛋白,减少游离胆红素 联合用抗生素 皮肤局部治疗 部分静脉营养+ 药敏， CRP（ 2 分） 分） 分）（ 2 分）（ 1

9、分）（ 1 分）（ 2 分）（ 2 分）（ 2 分）每项 0.5 分,共3分）二、病例分析 ：（ 50分）患儿女， 11 月。因呕吐 4 天，腹泻 3 天于 2001 年 11 月入院。患儿 4天前受凉后出现频繁呕吐，当天出现低热，于附近诊所治疗，给予抗菌素、止吐药等，第二天呕吐停止，仍发热，开始出现腹泻，每日 7-8 次，蛋花汤样，昨日加剧，每天十余次，伴尿少，今为进步诊治收住院。患儿纳差、烦躁喜哭，口渴喜饮。体检：发育营养尚可，体重7.5kg ，神倦，哭时泪少，呼吸不促，皮肤弹性差，眼眶明显凹陷，咽红（+）,双扁桃体I度大，双肺呼吸音粗，心脏检查未见异常,腹部稍膨隆，肝脾不大，肠鸣音明显亢

10、进。试分析上述病例最可能的：1.诊断（ 12 分）2.诊断依据（ 18 分）3.提出第一天的补液方案（ 20 分）。二、病例分析(5 0 分)1最可能的诊断：婴儿肠炎（轮状病毒肠炎）8 分）伴中度脱水（ 4 分）2诊断依据： （共 18分，每点 2分）秋冬季节；呕吐后腹泻；大便呈蛋花汤样（轮状病毒肠炎）；尿少；口渴喜饮；神倦；烦躁啼哭；皮肤弹性差；眼眶凹陷（中度脱水） 。3 第一天的补液：按照中度脱水，补液 120-150ml/kg ，分两个阶段补充（ 4 分）第一阶段（ 8-12 小时）补充累积损失量 50-100ml/kg （或总量的 1/2 ），补液性质为 1/2 张含钠液，一般为 2：

11、3：1 含钠液，主要通过静脉补充，速度10ml/kg.h （8分）；第二阶段（后 12-16 小时）补充总量的 1/2 ，主要用口服补充， 一般用口服补液盐。 如需静脉补充， 按 5ml/kg.h （ 8 分）。二、病例分析：（5 0分）患儿,男性,2 岁,因发热咳嗽 5天,气促 2天,抽搐 1天入院。个人史 , 既往史 , 家族史 , 无特殊。查体：神志不清,浅昏迷。T:38 C,R:55次/分,P :135次/分,wt:13kg。呼吸促,可见鼻翼扇动,三凹征（+） 。颈抵抗。前囟已闭。?双肺呼吸音粗 ,可闻中小水泡音。心率 135 次/分。律齐 ,各瓣膜区未闻病理性杂音。腹软 , 肝右肋下

12、 1.5cm, 质软, 脾左肋下未及。肠鸣音活跃。?四肢肌张力增高。 ?双膝反射亢进 ,?双侧Barbinski 征(+) 。血常规 40 X 1012/L,Hb:110g/L,WBC:8.0X 109/L,淋巴细胞：75%，中性分叶细胞：25%,PLT:180 X109/L 。血型 :O 型。?脑脊液检查 :?压力 :30KPa。?常规：色清,蛋白定性：阴性，WBC:5K 108/L , RBC:O生化：蛋白：0.3g/L,糖:3.5mmol/L,氯化物：112mmol/L。? 胸片：双肺纹理增粗 ,双下肺可见斑点状阴影。试写出本例的诊断，鉴别诊断及诊断依据，治疗原则。二、病例分析：（5 0

13、分）1 诊断：支气管肺炎（ 10 分）诊断依据： （16分）支气管肺炎 发热、咳嗽5天，气促2天（2分） R80次/分、三凹征（+）、鼻翼扇动、双肺可闻及中小水泡音（2 分） 胸片结果提示肺炎（2分） 神经系统的表现 抽搐一次（2分）Babinskin 征（ +）（ 4分）脑脊液压力增高，细胞数正常，蛋白、糖、氯化物正常（3 鉴别诊断：（12分）支气管炎（ 2 分）支气管异物合并肺部感染（ 2 分）肺结核（ 2 分）化脓性脑膜炎（2 分）结核性脑膜炎（2 分）病毒性脑膜炎（2 分）4 分） 神志不清、浅昏迷；颈抵抗；四肢肌张力增高；膝反射亢进；双写出上述疾病的支持点、不支持点及结论治疗：（ 1

14、2 分）2 分） 行三大常规、胸片、PPD皮试等检查助诊。（2分） 一般治疗：保持室内空气流通及一定的温度、湿度；保持呼吸道通畅，清除分泌物。 病原治疗：予抗生素静滴治疗及 /或抗病毒治疗（病毒唑）（4分） 对症治疗：吸氧，镇静，纠正水、电解质酸碱平衡紊乱。脑水肿的治疗（ 4 分）二、病例分析 ：（ 50分）患儿曹倩B,男，2天，因“身目黄染1天，嗜睡1天，抽搐2次”入院。起病后无发热、气促、口吐 泡沫。GPi,足月顺产，母血型：“O型。PE : T 37 C, R 40次/分，P 120次/分，Wt 3kg。嗜睡，呼吸尚顺，双侧巩膜重度黄染，全身皮肤中度黄染，面色稍苍白，前囟2X 2cm2,

15、平，稍紧张，心肺无异常。腹软，肝右肋下2cm,质中，脾左肋下未及。脐干洁。四肢肌张力下降，拥抱、握持反射未引出，吸吮反射存在。实验室检查：血常规：Hb 130g/L,RBC 3.5 X 1012/L,WBC 15X 109/L,PLT 150X 109/L,Ret:0.015 。血型:A型；肝功能： AST15u/L,ALT30u/L,总胆红素 536umol/L,直胆 10umol/L，间胆 526umol/L。试写出本例最可能的诊断、诊断依据及治疗原则。二、病例分析：（5 0分）1.诊断：ABO溶血症（6分）并胆红素脑病（4分）21诊断依据： 20 分（每小点 2分）ABO溶血症黄疸出现早

16、，生后1天出现；黄疸程度重，总胆536ummol/L、以间胆升高为主; 母血型0型，患儿为A型；贫血（面色、血象）；肝肿大；皮肤重度黄染； ）胆红素脑病嗜睡1天，抽搐2次；总胆536ummol/L,大于342ummol/L；前囟稍紧张、肌张力 下降；拥抱、握持反射未引出；治疗原则： 20 分）产前处理（ 2 分）新生儿处理： 降低胆红素含量：光疗、换血疗法（每点 4 分） 药物治疗：白蛋白、纠正酸中毒、肝酶诱导剂（每点 其他治疗：纠正缺氧、点 1 分）2 分）防治低血糖、低体温,禁用磺胺类药物等（每二、病例分析（ 50 分）患儿，男， 7 个月，咳嗽一周余，烦躁、气促急诊入院。个人史：出生体重

17、3kg，母乳喂养，从未添加辅食，未服鱼肝油及钙片。3 个月抬头，现不会独坐，未出牙。已接种卡介苗。过去史；一向体健。家族史：无特殊。体查：T 37.5 C, P 1853天前起咳嗽加重伴发热，体温波动于37.538.3 C，半天来突然次/分，R65次/分，体重8kg ,头围44cm,神倦，烦躁不安，面色苍灰，明显喘憋。方颅，前囟2.5 X 2.5cm。鼻扇，口周发绀。轻度漏斗胸，肋缘外翻,心率185 次 / 分,律整,心音低钝,无杂音,双肺可闻多量喘鸣音及中小水泡音,呼气延长。肝右肋下3.5cm，质软，边略钝，脾未扪及。入院后床边胸片示双肺纹理增粗,可见小斑片状阴影多处。轻度肺气肿。根据上述资

18、料1提出本病的诊断（可能的病原学诊断）及诊断依据2列出主要的鉴别诊断病种3列出本例的主要处理原则病例分析：1.诊断：支气管肺炎（呼吸道合胞病毒可能大）并心力衰竭（病原学诊断 0.5 分, 心衰 1 分） 维生素 D 缺乏性佝偻病诊断依据支气管肺炎依据 7个月婴儿2 分）共 7 分） （ 1 分）3 分） 咳嗽、发热、气促（2分） 体检： 口周发绀, 鼻扇, 明显喘憋, 双肺闻多量喘鸣音及中小水泡音, 呼气延长（ 3 分） X 线胸片：双肺可见小斑片状阴影多处,轻度肺气肿1 分）心力衰竭依据（共 6分） HR180次/分，心音低钝 呼吸增快 60 次/分 突然烦躁不安，面色苍灰，口周发绀 肝脏增

19、大2cm,边钝 佝偻病依据 有佝偻病体征，方颅，轻度漏斗胸，肋缘外翻 喂养不当，未添加辅食，未服鱼肝油及钙片，生长快, Vit D 相对不足 7 个月未能独坐（2主要的鉴别诊断病种: 支气管炎 喘息性支气管炎 腺病毒肺炎 婴幼儿哮喘 支气管异物 肺结核 3处理原则 积极控制感染:选用合适的抗生素或抗病毒药 心衰治疗：吸氧、镇静、强心、利尿、对症治疗：止咳、化痰、平喘 应用皮质激素 保持呼吸道通畅注意水电解质平衡，补液不宜过多过快 加强护理、改善营养使用 Vit D 及钙剂、多晒太阳诊断检查：鼻咽、气管分泌物、血等检测病原体 血BWC总数及分类 胸片、心电图、必要时血气分析PPD 试验、血电解质

20、检查（ 2 分）2.5 分）（ 1 分）（ 1.5 分）（ 1 分）（共 5 分）（ 2 分）7 个月 8kg （ 8 分）（ 2 分）1 分）（每种 1 分,共 6 分）心管扩张药（ 1 分）（ 1 分）（ 1 分）（ 1 分）（ 1 分）（ 1 分）共 19 分）（ 3 分）5 分）1 分）（ 1 分）二、病例分析：（5 0分）黄XX女，5岁。主诉：反复浮肿 1+月，加剧伴咳 4 天，呕吐2 天。1 分）现病史：患儿于 1+月前起咳嗽，头晕伴低热，呕吐，无腹泻，在当地住院诊为“支炎”、“胃炎”，经补液对症处理未见好转，3天后发现颜面浮肿， 尿量减少（不详），当地查尿Rt:蛋白+,给予Pre

21、dinison10mg tid X 6天，尿蛋白（-）,肿消，即减量20mg qd, 3天后改为10mg qdx 3天，停服。继用中药及戒盐/低盐饮食。 4 天前，出现发热咳嗽，颜面出现浮肿，尿量明显减少（不详）,伴频呕吐,进食即呕,伴阵发性脐周隐痛当地治疗无好转,我院就诊,急诊收入院。起病来无皮疹,无关节痛,无脱发；1+月来纳差,精神差,无尿频,尿痛史,无肉眼血尿史。既往史、家族史、个人史：无特殊。体检：T 37.5 C, R 120次/分，R 26次/分，BP 11/6 kpa , Wt 17kg，嗜睡，疲乏，呼吸平顺、营养+，双扁桃体n 肿大，充状况中等，颜面浮肿，双下肢轻度凹陷浮肿，无

22、皮疹，浅表淋巴结不大，咽充血血+，双肺呼吸音粗，未闻罗音，心律整，心音尚有力，腹稍胀，腹软，全腹有不固定轻压痛，无包块，肝肋下2 cm,质软,脾未及,移动性浊音（） ,脊柱四肢无畸形,四肢肌力稍差,膝反射正常,巴氏征化验：生化 Na： 118mmol/L， K 3.5mmol/L ，CO2 24mmol/L ，Glu 2.5mmol/LBUN 19.4 mmol/L , Cr 183 卩 mol/L , Ca+ 0.9 mmol/L , OSM 273mosm/L尿 Rt:蛋白 +, RBC，透明管型 +, PH 5.0 d 1.02599Rt: WBC 16.2X 10/L , Hb 87g

23、/L , Pt 310 X 10/L24h 尿蛋白定量 3.0 g/d血 C3 0.94g/L , IgG 3.19g/L , IgM 3.20g/L, ALT 11u/L , Alb 17g/L , 胆固醇（ Chol） 30.9mmol/L ,甘油三酯（ TG）8.5mmol/L 。依据以上病例及资料请作以下回答：1.2.写出诊断（ 20 分）诊断依据（ 10 分）3.鉴别诊断依据（ 7.5 分）4.解释低钠血症（ 2.5 分）原因。5.列出本例的治疗原则（ 10 分）。234567尿蛋白 +,且定量 3g/d 颜面、四肢浮肿,呈凹陷性；腹水征（）.血 Alb J、（17g/L ） , C

24、hoi t 30.9 , TgT激素治疗、一周尿蛋白转阴，激素治疗不规则.戒盐饮食，胃纳差，呕吐反复，血Na+J 118mmol/L.血钙J: 0.9mmol/L. Hb 87g/L ,胃纳差一个月,进食少 .咳嗽、发热、上呼吸道感染 .脐周不固定压痛,WBCt8910鉴别诊断：1 分）（1 分）（1 分）（1 分）（1 分）（1 分）（1 分）（1 分）（1 分）1 急性肾小球肾炎2.5 分）诊断: 1.肾病综合征（单纯型）（ 9 分，单纯型含3 分）2.低钠血症，注意低血容量休克（ 2.5 分）3.肾前性肾衰竭（ 3.5 分）4.低钙血症（ 2 分）5.上呼吸道炎（ 1 分）6.贫血（1

25、分）7.原发性腹膜炎待排（1 分）依据: 1.反复浮肿 1 +月，伴尿少1 分）支持点：有浮肿、尿少、有前驱感染史,有尿改变,肾功能异常Alb 持续降低，激素治疗不支持点：C3不低，前驱感染史短，蛋白尿定量高，且有血胆固醇f, 有改善。可排除 2继发性肾小球疾病（ 2.5 分）乙肝相关肾炎： HBeAg（-） HBsAg （-）可排除 紫癜性肾炎：无皮疹、无关节痛史,可排除 狼疮肾炎：G不低，IgG不高，年龄较小。必要时可检查ANA DNA及 ds-DNA等抗体排除。2.5 分）3慢性肾炎急性发作 支持点：尿改变及肾衰竭，有贫血， 不支持点：尿比重不低、血压不高，病史短。 可继续观察RF治疗反

26、应，以便排除。2.5 分）低钠血症的原因：1. 戒盐/ 低盐饮食时间长达一个月左右 2胃口差,进食少 3反复呕吐、电解质排出消耗多 4 .利尿剂的应用，使尿排出电解质f 治疗原则1 按肾综,肾衰竭 I 级护理（ 1 分）2记出入量 /日（ 0.5 分）3监测血压（ 0.5 分）4尿毒症饮食（ 0.5 分）5抗感染：选用原则：不损肾脏药物（ 0.5 分）6选用先扩容后利尿原则（ 3 分）先扩容（生理盐水或高渗盐水） ,后利尿（低右 + 速尿/利尿合剂） （提高血钠至 125mmol/L 左右（血压正常即停用盐水,改从饮食中适量补充） 7化验：（ 4 分）双肾B超，生化11项（监测肾功能和电解质）

27、肾综的相关化验（ 24h 尿蛋白定量,血脂,血白蛋白等）尿常规病例分析（ 50 分）患儿,男, 5 个月,出生后 1 月因发热、流涕就诊时发现心脏杂音,近3个月曾患肺炎两次。平时吃奶数口后气促需停歇，无发绀，一向多汗。5天前受凉后发热，体温最高39C,伴咳嗽，1天后咳嗽加剧伴气促，有痰声，吃奶差。GP1,足月顺产，出生体重 3kg，人工喂养，未加辅食，母孕 2个月时曾感冒。体查：T 38.5 C, P 134 次/ 分，R 50 次/ 分，身长 58cm 体重 4.5kg （ X-3SD ）。神清，呼吸呈点头状,鼻翼扇动,唇周轻度发绀,三凹征（+）,双肺呼吸音粗,可闻中小水泡音多量,心率134

28、次/分，律整，P2亢进无明显分裂，胸骨左缘 34肋间可闻及40/6 0粗糙全收缩期返流性杂音，向四周广泛传导，L3、4可触及收缩期震颤。腹壁皮下脂肪菲薄，肝肋下1.5cm，四肢肌肉松驰，肌张力差。X线胸片示:双肺充血,肺纹理增多模糊,双下肺野见较多小斑片状阴影。肺动脉段膨隆,左心缘饱满。根据上述资料,请回答下列问题：1. 提出本病例最可能的诊断及诊断依据；2. 请列出主要的鉴别诊断病种；3. 请列出本例的处理原则。病例（ 50 分）1诊断： 支气管肺炎先天性心脏病（ 中度营养不良诊断依据 支气管肺炎 发热、咳嗽、气促 体检：呼吸呈点头状唇周轻度发绀，VSD？）0.5 分）0.5 分）（ 4分）

29、（ 4分）（ 2 分）（共 21 分）（共 9 分）（ 3 分）鼻翼扇动（ 0.5 分），三凹征（ +）（0.5 分）， 双肺呼吸音粗，可闻中小水泡音多量（ 2 分）2 分） X线胸片：双肺纹理增粗，双下肺野见较多小斑片状阴影先天性心脏病（VSD）（共8分） 生后一个月发现心脏杂音（1 分） 反复患肺炎两次（ 1 分） 平时多汗，喂养困难，吃奶数口需停歇、气促 母孕 2 个月曾患感冒（ 个子瘦小，仅2个月龄体格,L3、4听诊4/60粗糙全收缩期杂音，向四周广泛传导，可触及收缩期震颤，P2f（体重1分，心体征2分） 胸片：双肺充血，肺动脉段膨隆，左心缘饱满，提示左向右分流。（1.5分）营养不良中

30、度（共 4 分） 体重 4.5kg，较正常低（ X-2SD，但 X-3SD ）,身长低下（应有6364cm）,现仅 58cm。（ 2 分） 腹壁皮下脂肪明显变薄 四肢肌肉松驰，肌张力差 5 个月，人工喂养，未添加辅食，有先心病史，易患肺炎 2鉴别诊断病种：支气管炎 3处理原则：积极控制感染：选用合适的抗生素或抗病毒药； 保持呼吸道通畅：必要时吸痰，使用祛痰剂；吸氧加强护理，改善营养，逐步补给高蛋白，高热卡饮食， 注意水电解质平衡，防止并发症，如心力衰竭等择期手术治疗先天心必要的化验、检查，如；病原学检查、血常规、胸片、（ 3 分）每种 1 分，共 4 分）支气管异物肺结核（共 15分）病儿，男

31、性，8h，因气促逐渐加重 2h入院。（1 分）0.5 分）1 分）0.5 分）0.5 分）房间隔缺损（3 分）（2分） （1 分） 促进消化代谢（2分） （1 分） 心电图、心脏3 分）B 超、生化八项等。系第一胎， 33 周，顺产出生，羊水清，水，无呕吐，排柏油状便一次，量多。尿正常。Apgar 评分： 1分钟 7分，5分钟 9分，体重 2.5kg ，已喂糖2 小时前发现气促，且逐渐加重，即转入本科，母孕后期无感染史，仅糖耐量异常。体查：T 36 C, R 66 次 / 分，P 156次/分，头围32cm,体重2.2kg，反应一般，哭声低下，呼吸困难伴气较促,呼气呻吟,前囟平,面色欠红润,鼻

32、扇,唇微绀,咽无充血,胸对称,胸骨上及肋间隙明显吸入性凹陷,乳结0.4cm,心率156次/分，律整，无杂音，肺部听诊：肺呼吸音减弱但对称，无罗音,未闻及肠鸣音。腹平软，脐无渗血，肝肋下1.5 cm,质软，脾未及，肠鸣正常,男性外阴,双睾丸未下降,肢端较凉,足底纹理较少,指甲未达指尖。肌张力较低,拥抱反射较弱。1 请作出本例可能诊断和鉴别诊断,其依据。2开医嘱诊断：（共 8 分）1. 新生儿肺透明膜病 2早产儿依据：（共 12 分）1. 新生儿肺透明膜病 33 周早产出生, Apgar 评分 7 分,示有窒息史 生后 6h 左右出现呼吸困难且逐渐加重,呼气呻吟,R 66 次 60 次,有鼻扇,

33、,三凹征,呼吸音减弱, 2早产儿6 分）2 分）10分,每项 1肺无罗音（2 分,每项 0.5分）分）2 分）（1 分,每项 0.5 分）1.5 分,每项 0.5 分）2 分）（1.5 分,每项 0.5 分）0.5 分）2 分）（1 分,每项 0.5 分）2.5 分,每项 0.5 分）1 分）（ 1 分）（ 1 分）（ 1 分）33周出生，乳结0.4cm，指甲未达指尖、睾丸未下降，足底纹理较少 鉴别诊断：（共 14分）1. 湿肺 支持点：出生短时间内出现气促,呼吸困难不支持点：早产儿、顺产,肺呼吸音无改变,胸片可排除2. B族溶血性链球菌肺炎 支持点：早产儿,出生后早期出现气促,呼吸困难不支持

34、点：母孕后期无感染史且羊水清3 膈疝 支持点：生后短时间内发现气促、呼吸困难不支持点：肺呼吸音对称,无肠鸣音 , 腹平,不凹,肠鸣正常治疗原则： （共 4 分）纠正缺Q,有条件者辅助呼吸，CPAP或 IPPV纠正酸中毒和水电解质紊乱 支持疗法,保暖、营养 抗生素应用,对症处理医嘱（共12分）长期医嘱：（每项1分） 新生儿重病护理（包括保暖） 插胃管 心电呼吸氧饱和度监测 吸氧Vit E 25mg qd 5%GS 40cc 辅酶A 50uATP 20mg5%GS 2 cc1.2.3.4.5.6.1.2. Vit K3.4. 5%GS 15cc5% NaHCO5.iWdrip临时医嘱：（每项1分）

35、三大常规，血生化，血气、必要时大小便常规1 1mg iv st鼻饲奶15cc q3h X 1天iv/对症处理3 6ml7.Augmemti n 62.5mgqd/ivq12h女，10月，因呕吐、诱因出现呕吐，继而腹泻，排黄色蛋花汤样便，无粘液脓血，粪便呈水样便，量多，每天十余次。入院前 饮食。入院体检：02年11月20日入院。患儿入院前 3天无明显 56次/天。次日呕吐止，但腹泻次数增多， 1天尿量明显减少，入院前 8小时未排过小便，伴神疲，不思T 36.8 C, P 136次/分，R 40次/分，wt 8.0kg。急性重病容，嗜睡，面色灰白，呼吸腹泻 3天，尿少1天,无尿8小时于稍促，较深长

36、，前囟及双眼眶深度凹陷，口唇呈樱桃红色，皮肤干燥，弹性差，四肢凉，皮肤见花纹状。脉搏细弱，心率136次/分，律整，心音较低钝，未闻杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻罗音。腹稍凹陷，软， 肝脾未及，肠鸣音亢进。双膝腱反射存在，无脑膜刺激征及病理性神经反射。实验室检查：大便常规 WBC1/HP, RBC 01/HP。血生化；血钠 132mmol/L，血钾4 mmol/L，血 钙 2.3mmol/L , TCO 10 mmol/L。根据上述资料，请回答下列问题：1 试述本患儿的诊断及诊断依据（30分）2 .提出本病入院后第一个 24小时的液体疗法治疗方案。（10分）3 .本例患儿经积极补液治疗，8小时后呼吸

37、平稳，前囟平，眼窝不凹，有尿，但出现腹胀，肠鸣音减弱，四肢肌张力低下，双膝腱反射减弱，刚才又突然全身抽搐，（10 分）1诊断和依据（共30分）重型小儿肠炎，轮状病毒肠炎可能（3分）依据：（每点2分） 腹泻10次/天，量多，伴呕吐（2分） 排蛋花汤水样便， 明显脱水、酸中毒。 秋季发病（2分）重度等渗性脱水（ 依据：（每点2分） 腹泻次数多，每天达十余次，尿量明显减少，入院前i 前囟、眼眶深度凹陷，皮肤干燥、弹性差。（2分） 有血容量减少表现：面色苍白，四肢凉，皮肤花纹，脉细速。 血钠 132mmol/L ,在 130150 mmol/L 。 （2 分）中度代谢性酸中毒（2分）依据：（每点2分）

38、 吐泻多，为代酸之病因。（2分） 嗜睡，口唇桃红色，呼吸深长。（2分）两眼上翻。请解释病情变化的可能原因。无粘液脓血，大便常规无异常。 （2分）（2 分）3 分）8小时无尿。（2 分）（2 分） TCOJ, 26卩mol/L。5 分） 血总胆 205 1 mol/L , 新生儿败血症 依据：（每项 1.5 分） 脐部感染病灶 . 全身中毒症状：反应差，哭声弱，体温J,四肢凉。 同时造成间胆升高为主的高胆红素血症。 细菌毒素对 RBC破坏仁 贫血，RBCt, HbJ，唇色苍白。 细菌毒素对网状内皮系统的刺激：肝脾肿大。 血象WBC。 有待血培养进一步确诊（3） G-6PD酶缺陷（4分） 依据：（

39、每项 1.5 分）M-Hb0% G-6PD活性 0.5U , 1.0 U。（ 4）脐炎（ 4 分）依据：（每项 1.5 分） 脐窝湿润，有分泌物，微臭，脐轮红。 WB0。2. 鉴别诊断（每项 5 分）（1）ABO浴 血病（ 2）新生儿肝炎母乳性黄疸二、病例分析题（ 50 分）患儿，男， 10月。因咳嗽 2天，加重伴气促 1 天而入院。患儿 2天前始无明显诱因出现咳嗽、流涕、无发热。昨日症状加重，伴气促、间烦燥、哭闹，唇周及肢端发绀。曾到当地卫生院就诊，用药不详，效果欠佳，急诊入院。查体：T 36.8 C, P 180次/分，R 60次/分，Wt: 5.5Kg，烦燥、唇周及肢端发绀、4cm,脾未

40、及,肠鸣消瘦、咽红（+）,颈软，三凹征（+）,胸廓下端凹陷，HK180次/分，奔马律，胸骨左缘第 4肋间W级粗糙收缩期杂音，向颈部传导，双肺呼吸音粗，可闻及密集细小水泡音，腹软，肝右肋下9 12音存。血 Rt:WBC8.1 X 10/L,N 0.63,RBC 3.45 X 10 /L,HGB 86g/L,MCH 23.69g,MCV 79.2fl,MCHC 30.2g/L。问题：1诊断及诊断依据（ 19分）2鉴别诊断（ 6分）3处 理原则（ 25 分）1诊断 支气管肺炎合并心力衰竭（10分）依据：咳嗽、气促、紫绀、烦燥、HK180次/分、奔马律、R60次/分，肝肋下4cm三凹征。 先天性心脏病

41、（VSD （3分） 依据：胸廓下端凹陷、杂音、传导。 营养不良（3分）依据：消瘦、 Wt5.5Kg 中度贫血（3分）依据： RBC 3.45X1012/L,HGB 86g/L,MCH 23.69g, MCV 79.2fl MCHC 30.2g/L （小细胞低色素性）2鉴别诊断 支气管炎（ 2 分） 支气管异物（2分） 肺 TB（ 2分）3处理原则3 分）（10分） 进一步检查：心脏彩超、胸片、病原检查、贫血检查。 心力衰竭治疗：吸氧、镇静、洋地黄、血管活性药物、利尿。 抗炎：抗生素、肾上腺皮质激素、抗病毒。（3分） 营养不良治疗：喂养、支持治疗。（3分） 贫血治疗：铁剂、 VitB 12、叶酸

42、。（3分） 对症、支持治疗。（2分）二、病例分析（ 50 分） 姓名：林XX 性别： 年龄： 住址： 主诉：女1岁 7个月广州市同福西路 75 号 302发热、咳嗽，气促 3天，抽搐 1 次。入院时间： 2003.1.15 病历完成时间： 2003.1.15 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：可靠现病史：既往史： 个人史：家族史：患儿于3天前受凉后出现流涕、鼻塞、打喷嚏，发热，体温达39C，咳嗽，呈陈发性干咳，无咳痰，无呛咳，气紧伴气喘，无紫绀，到卫生院就诊，拟“支气管炎”予静脉滴注先锋W及退热、止咳等处理，症状无明显好转，咳嗽、气促加重，体温退而复升，今早体温达39.5 C,突然出现双眼疑视，

43、四肢抽搐，口吐泡沫，口唇发绀，呼之不应，持续约2 分钟后缓解，无呕吐，无大小便失禁。起病以来胃纳差，无皮疹，出汗较多，大便成形，无粘液脓血便，1 次/ 日，小便正常。平时易患感冒，无肝炎，结核等病史，无高热惊厥史。第 2 孕第 2 产，足月顺产，出生无窒息抢救史，母乳喂养至路， 1岁 4 个月会叫爸爸，按时预防接种。 父母及一胞姐身体健康，无癫痫、结核、肝炎等病史。8 个月改混合饮食， 1 岁 1 个月会走体格检查T 39.4 C, R 50次/分，P 130次/分，wt 11kg，头围47.5cm，神志清，急性病容，精神稍差，略烦躁，皮肤无黄染及出血点，无皮疹，腹壁皮下脂肪0.9cm，全身浅

44、表淋巴无肿大，对光反射灵敏，双外耳道无流脓，鼻翼轻扇动，唇周微青紫，咽红，扁桃体I度，充血，无脓栓，颊粘膜光滑，颈 无抵抗，气管居中，甲状腺不大，胸郭无畸形，呼吸促，节律整，可见轻度三凹征，语颤正常，叩诊清音， 双肺闻及中小水泡音及哮鸣音， 心率 130次/分， 心音有力、 律整， 无杂音， 腹稍胀， 软， 肝右肋下 2.5cm， 质软，脾左肋下未触及，肠鸣音正常，四肢脊柱无畸形，四肢肋张力正常，双膝反射正常，未引出病理神 经反射。肛门外生殖器无畸形。，N 0.3 L 0.65 M 0.5辅助检查：血象：RBC： 4.24 T/L Hb118g/L ， WBC 6.8 g/L根据上述资料请回答

45、下列问题 对本病例做出初步诊断并列出诊断依据。第 1 诊断需与哪些疾病鉴别 （列出 2 个以上疾病名称 进院后应完善哪些检查以协助诊断？ 请写出本病例的治疗措施。1.2.3.）。4.标准答案1. 诊断分数1） 支气管肺炎10依据：患儿发热，咳嗽气促及呼吸困难 （ 三凹征 ）唇周青紫 双肺闻及中小水泡音及喘鸣音2） 高热惊厥依据：患儿 1 岁 7 个月为好发年龄于高热时出现一过性抽搐症状 体检无病理神经反射阳性体征2. 支气管炎，结核或支气管异物3. 血液生化 （ 肝肾功能 、钾、钠、氯钙等 ） ，血气分析病原12学检查 （ 病毒或支原体抗体 ） ，胸片、人型 PPD4. 应采取综合治疗，积极控

46、制感染，改善通气，防治并发症1)清除气道分泌物，保持气道通畅2)对因治疗，选用广谱抗病毒及抗生素药物3)对症处理：镇静、吸氧、退热、止咳、平喘、防止心衰4)注意水电质平衡紊乱5）支持疗法二、病例分析 姓名： 性别： 年龄： 民族： 主诉：糖皮质激素应用50 分）张XX男4天汉皮肤黄染 3天,抽搐 1 小时。入院日期：记录日期： 病史提供者： 可靠程度：可靠2002.7.82002.7.8患儿母亲现病史：患儿为 GP,孕36周顺产出生，出生时无窒息抢救史，出生体重2.8kg，母乳喂养，生后第 2 天发现皮肤黄染，逐渐加重，面色渐苍白。今天吃奶较差、呕吐3 次。小时前患儿突然出现双眼凝视，四肢抽动

47、，即来急诊入院。无发热，大便黄色糊状，45次/天,小便色深黄。母孕期健康，无服药史，产前、产后无发热。母血型“ O型。家族史：父母体健，无肝炎、结核病史。体格检查T 37.8C, R 48 次 / 分 HR 160 次 / 分 wt 2.6kg。嗜睡状，反应差，单声哭。呼吸不规则，间有双吸气,12次/分。全身皮肤重度黄染,无瘀点、瘀斑,面色苍黄,唇粘膜、甲床较苍白，无发绀。头颅无畸形，前囟1.5 X 1.5cm，稍饱满。巩膜重度黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反射减弱。颈无抵抗，双肺呼吸音清，未闻啰音。心律整，心音有力，心尖区可闻收缩期杂音nW级。腹不胀，软，脐轮潮红，脐窝有脓性分泌物。肝肋下3cm,质软，脾肋下1cm,肠鸣音正常。双侧睾丸已下降，肛周无潮红。四肢肌张力明显增高，觅食反射、吸吮反射、拥抱反射未引出。实验室检查：血常规： WBC 13.2X109/L N 0.62 L 0.3