病区工作的主要流程

1、第一节 检诊是病区医护人员对新入院病人进行的初步诊察工作。是病区工作主要流程的第一步，经过检诊了解病情，作出初步诊断，提出诊治措施。检诊工作要求及时、认真、准确。一、 检诊程序1、新病人到达病区后，护士要热情接待，迅速安排好床位，简单询问病情，检测体重、体温、脉搏；呼吸不作为常规测试，根据病情需要或医嘱执行；填写入院登记、诊断牌、床头卡片；建立病历，向病人介绍住院规则等有关规章制度及病房环境；通知管床医师或值班医师，危重病人入院应立即通知医师。对于需要心电监护的病人应收入冠心病监护病房。在开展病人择医的病区，护士应向病人详细介绍本病区医疗分组情况，及各组医师的技术特长，根据病人的需求安排相应的

2、床位。2、管床医师或值班医师接到病人入院通知后，一般应在10分钟内前往诊视病人，危重病人应立即前往进行认真检诊，作出初步诊断，开出医嘱。新入院病人的医嘱，一般包括以下各项：1) 护理常规的种类。2) 有无隔离要求。3) 护理级别。4) 卧式。5) 饮食的种类和要求。6) 是否病重或病危。7) 药物和非药物疗法。8) 应变医嘱和临时医嘱。9) 其他，如记录出入量、吸氧、测血压等。3、危重病人入院后，管床或值班医师应立即检诊并报告上级医师，陪同上级医师前往再次检诊。4、同时有大批病人入院时，主任（副主任）医师或主治医师应组织全科或全区医护人员分别进行检诊抢救，防止延误抢救时机。5、经检诊如疑诊为急

3、性传染疾病时，应及时采取隔离措施。对已污染的床位用具等，应立即进行必要的消毒，防止流行蔓延。6、凡是夜间入院病人，应由值班医护人员按检诊要求完成全部工作，次日再向分管医师交班，特殊病情与处置要做详细交代。7、责任护士通过对病人及其家属交谈和护理体检后作出护理诊断或列出护理问题，确定护理目标，制定护理计划。二、检诊要点1、采集病史 医师要亲自采集病史，切忌简单抄写门诊病历。病史资料是对病人诊断、治疗的基础，要重点突出、真实、准确、可靠，其内容要求包括一般项目（姓名、性别、籍贯、民族、婚姻、住址、职业、就诊和入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等）、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史（月经史

4、、生育史）、家族史等；病历书写要符合病历书写规范的要求。上级医师对下级医师采集的病史应进行必要的检查、校队和补充。2、体格检查 既要系统、全面，又要突出重点。可疑体征不轻易放过，易变性体征要反复检查认定，必要时，请上级医师复查确定，体检手法要轻柔，尽量减少病人痛苦。医师态度应认真、严肃。3、辅助检查 要有针对性，正确诊断其临床意义，决不可孤立、静止地单凭某项检查结果而轻易否定或肯定诊断，应结合病史、体检进行综合分析判断，不可为了追求“经济效益”而作无目的检查，更不可有只开检查而不管结果的不良作风。三、检诊工作要求1、医务人员必须树立高度的责任心和具有严谨的科学作风及良好的服务态度，做到早期诊断

5、、早期治疗、合理用药。合理检查，对为重病人要分秒必争；对诊断不明的，应及时请示上级医师，不得自作主张，贻误抢救时机；在对危重病人病情讨论时，应同时采取积极抢救措施，不可置病人不顾而作冗长的探讨。2、住院医师应于24小时内文昌新入院病人病历，并经主治医师检查确定诊断及治疗方案。3、医务人员应采取积极态度，解除病人痛苦，避免有损病人精神状态的语言和操作。4、对于数病并患的病人，治疗应抓住疾病的主要矛盾，统筹兼顾。5、医师应结合疑难病人病情，认真查阅医学文献，反复分析、鉴别，及早做出正确诊断，并不断积累经验，提高业务技术水平。第二节 查房查房是病情病区工作流程的第二步，是最基本、最重要的住院诊疗活动

6、，是提高病房质量的重要环节，也是加强对医务人员技术培训和提高临床技术水平的重要手段。因此必须认真抓好查房这一环节。包括：要按规定做到按时查房；要做好查房钱的充分准备；要严肃、认真、全面、细致、详细地检查病人体征，重视病人主诉，提高查房质量；查房中要发扬学术民主，要重视下级医务人员的意见，但又要集中统一按上级医师意见执行；查房中要重视与病人的思想沟通；要将查房情况和上级医师意见及时记录在病历上；查房结束后及时整理医嘱并分头负责执行；查房过程中要注意保护性医疗制度，避免损害病人的行为和言语。查房的方式有以下几种：一、晨间查房晨间查房是重要的一种查房方式。从当前来说，可分为两类：一类是科主任（主任医

7、师）、主治医师和住院医师三级查房制度，它是与病房管理的三级医师负责制相适应的；另一类科主任（主任医师）、主诊医生二级查房制度，它是与病房管理的主诊医生负责制相对应的。三级查房制在我国比较普遍，按规定科主任（主任医师）查房每周1-2次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管病人每日至少查房2次。凡科主任（主任医师）或主治医师查房应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任（主任医师）查房：要解决疑难病例；审查对新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对

8、新入院、重危、诊断未名、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病人的陈述；检查病历并纠正其中错误的几路；了解病人病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院、转院问题。住院医师查房：要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱的执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病人饮食情况；主动征求病人对治疗、护理、生活等方面的意见。主诊医师查房方式，在欧美国家普遍采用。其主要特点是主诊医师每日至少查房1次，住院医师只有执行医嘱的责任，没有

9、作出治疗意见的权利，科主任（主任医师）要对全科全面负责，除每周查房1-2次外，凡经治医师有重大问题请示时必须随叫随到，使病人的医疗始终处于“主诊医师科主任（主任医师）”负责之下。此外，护士长每周要组织护理人员进行一次护理查房，主要检查护理质量（基础护理和专科护理技术操作质量），研究解决护理方面的疑难问题，结合实际教学。二、午后查房主要由住院医师对自己所分管的病人进行一次重点巡视，检查当天医嘱执行情况和病情变化，重点是观察危重病人、新入院病人、手术后病人或明日将施行手术的病人，在此基础上做好向夜班医师的交班准备。住院医师晨间参加科主任（主任医师）或主治医师的查房以及午后对自己分管的病人进行午后查

10、房的制度，绝不意味着住院医师只要参加或完成这一次查房就足够了。国内外长期实践证明，住院医师24小时负责制是无论对病人医疗质量，或是对住院医师本人业务水平的提高都是十分重要的。通常欧美国家的住院医师值班公寓内，根据病人病情可随叫随到，这种有利于病人的制度必须逐步创造条件予以实行。三、夜间查房由夜班医师进行的一次重点巡诊和对重危病人进行的连续查诊，通常实行“三唤制”：当“一唤”（夜班值班医师）有疑难问题唤请上级医师，即“二唤”（通常为主治医师），遇特别重大问题应请“三唤”（通常为科主任或主任医师），这种“三唤制”可在大内科或大外科通用，即三唤医师可负责大内科或大外科几个病区的夜班呼唤。四、危重病人

11、查房指对病房内的危重病人发现问题要及时组织主治医师或科主任、主任医师查房，作出有效处理。这种查房是应急性的，必要时可邀请其他科室会诊医师一起参加，拟定对危重病人的抢救计划和方案。五、教学查房通常在高等医学院校的附属医院或教学医院，有教授、副教授事先挑选典型病例，确定查房中心主题，进行现场示教观摩和讲授，这既是对进修医师、研究生、实习医师进行临床教学的必要形式，也是提高病房医疗质量的有效手段：护理教学查房则是对实习护士进行的一种护理教学方式。六、院长查房院领导和有关院职能部门负责人应有计划有目的地定期参加各科的查房，同时专门组织院长查房的形式。检查了解病人治疗情况和各方面存在的问题，进行现场及时

12、研究解决。院长查房分业务查房和行政查房查房两种：业务查房，由院长（本人是医师者）或分管业务的副院长率领。有医务科、护理部和有关医技科室负责人参加，主要是检查病房的诊疗质量、病房业务管理情况、医疗制度执行情况、医疗器械设备使用和完好情况、临床用药和药源性疾病情况、病房感染管理情况、病历书写规范程度、医务人员和病人对医疗护理质量的反映和意见、病人对医疗质量的信任度和满意度等。行政查房，有行政副院长率领，院办公室、总务科、保卫科、基建科、膳食科、财务科等有关部门负责人参加，主要是检查病房的行政管理、医疗秩序、安全保卫和防火盗、清洁卫生和环境卫生、病人饮食、后勤保障服务、医疗费用、物资管理和供应、病人

13、对医院的医德医风的意见和建议、病人满意度等。院长查房时，各相关科室科主任和护士长都应参加，查房结束后，分别由贻误科或院办公室负责整理记录，必要时在院长办公会议或院周会上通报情况。第十一节 晨会与值班制度晨会和值班工作制度是保证住院诊疗工作连续性的一种重要形式和制度。 一、晨会 晨会又称早会，是病房每天的例会，在早晨上班后就召开，由科主任或主任医师主持，病房全体人员（包括进修、实习医师）都应参加，时间一般不超过15分钟，主要内容为值班人员汇报病人流动情况：新病人、危重病人、手术病人或特殊检查病人的病情变化，对需要立即解决的问题当场解决。晨会也是传达贯彻院部指示和通报有关重要事宜的形式，国外采用每

14、周规定一次例会，比平时晨会提前15-30分钟举行，以全科人员集中的形式举行，这种方式值得借鉴。 二、值班制度 各病区必须在非办公时间及假日设有值班医师，值班医师在交接班时应巡视病房，了解危重病人情况，并做好床前交接；值班医师负责规定范围内的临时医嘱、急会诊、急诊手术等，不得无故离岗，护理人员呼邀时应立即前往视诊，如有工作上的急事需要暂离片刻，也应向值班护士说明去向；值班医师遇本人能力难以解决的问题时，必须及时请示上级医师；值班医师于晨间应向经治医师或上级是报告危重病人处理情况；值班医师应写好值班记录，书面和口头结合的形式交接班；其他护理、医技人员都应严格执行值班制度。第十二节 工休座谈会及健康

15、宣教一、工休座谈会病区应定期召开工休座谈会，加强和病人之间的相互沟通，了解病人对病区工作的反映，寻找自己工作中的不足，以便更好地为病人服务。二、健康宣教 健康教育是一项科学工作，它可使广大人民群众增加卫生健康知识，增加防病能力，有利于逐步建立健康行为，有利于疾病的治疗和康复。一般卫生知识为个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治及简单的急救知识，妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等，健康知识为健康问题与心理之间的关系、疾病的诱发因素、应该注意的方面、药物知识指导、常见诊疗技术相关知识指导、手术前后相关知识等。第十一三节 住院病人服务中心以病人为中心是指医院要以全心全意为人民服

16、务为根本宗旨，一切工作都要把病人防治首位。一切以病人为中心，既是医院服务精神的体现，也是医院一切活动的目的和办院理念的实现。是精神和物质活动的统一。本着这一理念，医院成立住院病人服务中心将是全心全意为人民服务的具体体现。服务中心一方面为病人提供清洁、宁静的就医环境，另一方面为住院病人提供后勤保障：其服务范围大致如下：1. 运送病人，陪同行动不便的病人进行各项检查。2. 安排住院病人的陪护。以解决病人家庭的后顾之忧。3. 为病人送各种标本、各种化验单及各种检查单的记账等。4. 为病人取送中西药品。5. 将各科的会诊单及时送到相关科室。6. 负责取送各科室需要的消毒包。7. 为病人提供清洁卫生环境

17、。为住院病人订餐送餐。8. 住院病人的初步处置。5.实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医生补充修改、确认并签字以示负责后。可不再写入院记录，但上级医师必须认真书写首次病程记录。6门诊病历及时书写。急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。7.住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于病人入院24小时内完成。8危急病人的病历应及时完成，因抢救危急病人未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和完成时间，详细记录病人初始生命状态、抢救过程和向病人其近亲属告知的重要事项等有关资料。9.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译

18、名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。病人述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。10.疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类（ICD10、ICD9CM3）的规范要求。11.各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，并采用24小时制和国际记录方式。如2002年8月8日下午3点8分，可写成2002-08-08,15:08（月、日、分为单位数时，应在数字前加0）。12.各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“”。每张记录用纸均须完整填写眉栏（病人姓名、住院号、科别、床号）及页码。13.各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清除易认。上级医师

19、审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。14.凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。15.对按照有关规定须取得病人书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床治疗等），应当由病人本人签署同意书。病人不具备完全民事能力时，应当由其法定代理人签字；病人因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救病人，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向病人说明情况的，应当将有关情况通知病人近亲属，由病人近亲属签署同意书，并及时记录。病人无近亲属的或病人病人近亲属无法签署同意书的，由病人的法定代理人或者关系人签署同意书。16.规范使用汉字，简化字、异体字按新华字典为准，不得自行杜撰。消灭错别字。词素中的数字一律用汉字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写。17.各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。18.使用表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式病历。如需设计其他专科、专病表格式病历的，必须基本符合住院病历格式的内容和要求，包括本专科、专病的全部内容，经省辖市卫生