xxx 功血病历

1、入院记录姓名xxx家庭住址西渠镇居委会性别女工作单位无年龄41 岁入院日期2015-5-21-11 ：30籍贯民勤病史采取日期2015-5-21-11 ：30婚否已婚病史记录日期2015-5-21-11 ：40民族汉族病史陈述者 患者本人职别居民可靠程度可靠主诉： 经期延长、经量增多 10余天，现病史： 患者往日月经周期规律，于加重一天。3 月前原因不明出现月经周期缩短至20-25 天，经期延长达 510 天不等，月经量增多伴有少量小血块，经期用卫生 纸 3-4 包，有轻微腹痛及腰困，每月经期过后出现轻度疲乏无力、头痛、头晕， 活动后加重，自认为月经紊乱，未行任何检查及治疗。本次月经来潮阴道流

2、血持 续 10余天，量时多时少，自测尿 HCG（- ），在当地卫生院给口服止血药物后效果 欠佳，阴道流血量较前明显增多， 伴有较多积血块， 有时阴道流血延双下肢流出， 日用卫生纸 1-2 包，疲乏无力、腰困加重，无腹痛、发热，阴道流血中未见水泡 样物，来我院就诊，诊断为“功血” ，建议诊刮，由于恐惧心理拒绝接受，给止 血、消炎、对症治疗（具体药名及剂量不详）后阴道流血未减少，精神差，又来 我院就诊，门诊以“功血”收住。患者近期体重无明显增减，饮食、睡眠可，大 小便正常。既往史：既往有胆结石病史， 2003年 3月胆囊结石手术，否认急慢性传染病病史及接触史，无局灶病病史及长期用药史，无药物过敏史

3、及外伤，预防接种史不祥，无冶游、性病史。其它各系统查询无异常史。系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症等发作，无呼吸 困难及胸痛史。发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼循环系统：无头晕、心悸、 吸困难史，无高血压史。消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。 齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、无生殖器溃疡史。尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无血液系统：无反复鼻出血、显着消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。

4、神经系统：无昏厥、精神状态：无幻觉、肌肉骨关节系统：无游走性关节红、 抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。妄想、定向力障碍、情绪异常史。无疫区接触史，无烟、酒及其它不良嗜好，生活、饮食个人史： 生于原籍， 无特殊，无重大精神创伤史。月经婚育史： 14 岁初潮，周期 28-30 天，经期 4-5 天，末次月经 2015 年 5 月 8 日，经量多，色暗红，有少量血块 , 平素白带多 , 味腥臭。 21 岁结婚，配偶体 健，夫妻关系和睦，否认丈夫有性病史及冶游史。孕 2 产 1，女儿健康，人工流 产 1 次，未避孕。家族史： 家族中无肿瘤及遗传病、代谢性疾病病史。家族史: 家族中无肿瘤及遗传病

5、病史。体 格 检 查T:C, P : 76 次/ 分， R : 20 次/ 分， BP : 100/70mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题， 检查合作。皮肤粘膜： 全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，无出血点 皮肤 温度及湿度正常，弹性良好，无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、无肝掌及血管痣。淋巴结 全身浅表淋巴结不肿大。头部 ：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发浓黑，有光泽，分布均匀，无 秃发。眼：眉毛无脱落，睫毛无倒生。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑 结膜稍苍白，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两眼瞳孔等大等圆，直径约 4mm对光反应好，

6、辐辏反射存在。耳：两耳廓正常无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗 测正常。口腔：口唇无发绀及疱疹，无口角皲裂，牙齿正常，牙龈无肿胀、出血及溢脓； 舌苔薄白，舌无震颤，伸舌居中，口腔粘膜无出血及溃疡。咽后壁无充血，扁桃 体不肿大，无充血及脓性性分泌物。声音无嘶哑。颈部 ：两侧对称，颈软，无抵抗感。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈 回流征阴性，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。胸部 胸廓两侧对称。无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛，无皮下气肿及静脉 曲张。乳房对称，无红肿、压痛及肿块，乳头无分泌物。肺：6 肋间，腋中线第 8视：胸式呼吸，呼吸两侧对称，无增强或减弱，肋间隙无增宽或变

7、窄。 触：语音震颤两侧相等，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，皮下埝发感。 叩：双肺叩诊呈清音；肺下界两侧对称，在锁骨中线第 肋间，肩胛下角线第 10 肋间；呼吸移动度为 4cm。未闻及干、湿罗听：双肺呼吸音清晰，语音传导双侧对称，无增强或减弱， 音，无摩擦音及埝发音。心脏：锁骨中线内处，搏动视诊：心前区无局限隆起，心尖搏动在左侧第 5 肋间、 范围直径约，无异常搏动点。触诊：心尖搏动位置、范围同上，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。 叩诊：心脏相对浊音界无扩大，如下表右(cm)肋间左(cm)IV左锁骨中线距前正中线各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音， 无额外心音,交替脉，脉搏短绌，无毛细血管搏动征，大血

8、听诊：心率76次/ 分,律齐, 无心包摩擦音。周围血管：无奇脉，水冲脉, 管枪击音。视诊：腹壁平坦，手术疤痕。触诊：腹壁柔软， 触及。胆囊未触及，腹部 对称，未见胃型、肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张，未见 无肌紧张，全腹无压痛及反跳痛。未触及包块。肝、脾未 Murphy征()，双肾均未触及，输尿管点无压痛。叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第 5肋间，肝、脾区无叩击痛，无移动性浊 音。双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，5-6次/分。胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及 血管杂音。生殖器：详见专科情况。 肛门直肠：无脱肛及痔核。脊柱四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，运动无障碍。肋脊角无压痛及叩 击痛。四

9、肢无畸形，无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力 正常。四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。神经系统：四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。妇科检查：外阴发育好，已婚已产型，阴道通畅，伸展性好，内有多量暗 红血液，宫颈n度糜烂，轻度肥大，子宫水平位，大小正常，质中，活动好，触痛明显，双侧附件未触及明显异常。实验室及器械检查（暂缺）病历摘要患者 xxx ，41 岁，因“期延长、经量增多 10 余天，加重一天”入院。既往 月经基本规律，今年 3 月份无明现诱因出现月经不调，经期延长，经量增多，末 次月经 2015年

10、5月 8日，阴道流血较多，自觉疲乏无力，自测尿 HCG（- ）。查体： T:C, P： 76次/分，R: 20次/分，BP 100/70mmHg发育正常，营养中等，意 识清楚。全身皮肤粘膜轻度苍白，无黄染、出血点，浅表淋巴结未扪及，头颅五 官无畸形，睑结膜无苍白，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。心率 76次/分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝、脾未触及，肠鸣音正常。四 肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：外阴发育好，已婚已产型，阴道通畅，伸展性好，内有多量暗红 血液，宫颈n度糜烂，轻度肥大，子宫水平位，大小正常，质中，活动好，触痛 明显，双侧附件未触及明显异常。

11、初步诊断：1、2、功能失调性子宫出血；慢性宫颈炎； 医师签名：首次病程记录2015-5-21-11:30患者 xxx，41 岁，因“经期延长、经量增多10 余天，加重 1 天 ”。患者往日月经周期规律，于 3 月前原因不明出现月经周期缩短至 20-25 天，经期延长达 510天不等，月经量增多伴有少量小血块，经期用卫生纸 3-4 包，有轻微腹痛及腰困，每月经期过后出现轻度疲乏无力、头痛、头晕，活动后加重，自认为月经 紊乱，未行任何检查及治疗。本次月经来潮阴道流血持续 10 余天，量时多时少， 自测尿 HCG（- ），在当地卫生院给口服止血药物后效果欠佳，阴道流血量较前明 显增多，伴有较多积血块

12、，有时阴道流血延双下肢流出，日用卫生纸 1-2 包，疲 乏无力、腰困加重，无腹痛、发热，阴道流血中未见水泡样物，来我院就诊，诊 断为“功血”，建议诊刮，由于恐惧心理拒绝接受，给止血、消炎、对症治疗（具 体药名及剂量不详）后阴道流血未减少，精神差，又来我院就诊，门诊以“功血” 收住。患者近期体重无明显增减，饮食、睡眠可，大小便正常。入院查：T: C P : 76 次/分 R : 20 次/分BP : 100/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，精神稍差，自动体位，查体合 作，表情自如。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅 五端正。面色红润，眼睑无浮肿，结膜无苍

13、白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存 在。外耳道无畸形，鼻粘膜无充血，口唇红润，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软， 气管居中， 甲状腺不肿大。 胸廓对称无畸形， 双乳房发育正常， 两肺部呼吸音清， 未闻及少量粗湿啰音及喘鸣音。心率 76 次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病 理性杂音。腹软，肝、脾肋下未触及，下腹部压疼及反跳痛阴性，移动性浊音阴 性，肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，甲床无苍白， 毛细血管充盈良好，生理反射存在，病理反射未引出。妇科情况： 外阴发育好，已婚已产型，阴道通畅，伸展性好，内有少量暗红 血液，宫颈n度糜烂，轻度肥大，子宫水平位，大小正常，质中，活动好，触痛 明

14、显，双侧附件未触及明显异常。初步诊断：1 、功能失调性子宫出血2 、慢性宫颈炎诊断依据：1、已婚已育青年妇女。2、经期延长、经量增多 10 余天，加重一天3、尿 HCG（- ）。4、查体：T:C, P : 76次/分，皮肤粘膜无出血点及瘀点、瘀斑，心肺听诊无异常。5、妇查：外阴发育好，已婚已产型，阴道通畅，伸展性好，内有少量暗红血液，宫颈n度糜烂，轻度肥大，子宫水平位，大小正常，质中，活动好，触痛 明显，双侧附件未触及明显异常。鉴别诊断:（一）流产、流产等亦有停经史。但与妊娠有关的各种子宫出血除停经史 外尚有妊娠反应等，妊娠试验、超声检查均可助诊；（二） 损伤性出血 由于女孩好活动，由损伤引起

15、的出血也较常见。该患者无损伤病史，故可排除；（ 三）严重可引起出血，但常有阴道分泌物增多，呈脓性或血性，有恶臭。检 查时发现外阴及阴道口均有炎症甚至有溃疡；（四）血小板减少性紫癜常以而起病，但本病的不同点为：除月经过多外。有其他部位的出血，如鼻衄，齿龈出血等；血小板减少；出血时间延长，束 臂试验阳性；20%病例有轻度脾肿大；骨髓增多，成熟障碍。故可排除。（五）本病除月经过多外，其他部位也可发生出血。体检除面色苍白外，周围 血的特点是出现“三少一多”即红细胞、粒细胞和血小板数减少，相对增多，穿 刺可协助诊断。（ 六） 甲状腺功能轻度低下此类患者也可发生子宫出血，应注意鉴别。甲状腺 功能轻度低下患者常感明显疲乏、手足发冷、不易出汗、体重增加，测基础代谢 率、结合碘、甲状腺 131碘吸收率均明显低下。而功能失调性子宫出血无上述临床表现及实验室检查结果。（七）肝脏疾病 因肝脏病患者对雌激素的灭活功能受阻，也可引起子宫出血，通过询问病史、体格检查及超声波、肝功能等检查可明确诊断。（ 八） 肾上腺皮质功能失调 由于肾上腺