胆道镜检查术

1、建筑在临床上，胆道镜的应用有以下几种：（一）术中纤维胆道镜的应用（ioc）适应证1 .胆总管结石，肝内结石。2 .肝外胆管梗阻、胆管癌。3 .寄生虫、异物以及胆道内其他所见，如良性肿瘤、息肉、应激性溃疡、肉芽肿等。4 .胆总管壁增厚、增粗超过1cm者；胆汁混浊；胆总管下段可触及硬结或胰腺有硬结者。5 .梗阻性黄疸、严重胰腺炎或胆石性胰腺炎。6 .胆道术后综合征；原因不明的胆道出血；胆道测压异常。7 .胆道狭窄、硬化性胆管炎。8 .静脉胆道造影、经皮肝穿刺胆道造影、十二指肠镜逆行胰胆管造影及术前超声波显示肝内、外胆管 有异常。9 .对术中造影出现的假阳性，如气泡等进行核实。禁忌证胆总管细，直径小

2、于0.5cm或胆总管壁薄而脆。使用方法纤维胆道镜及其附件以40湘醛气密闭24小时进行消毒；或0.2%洗必泰浸泡30分钟；或1 ： 100耐洁尔 灭浸泡1小时以上备用；或2烟二醛浸泡20分，对hbsag有效。胆镜消毒后，以盐水纱布拭净。调整好冷光 源高度，备好冲洗装置系统（普通吊瓶装消毒生理盐水）。器械保管：用后应冲洗清洁，清洗胆道镜应特别注意不可使目镜沾水，如有污物时，可用纱布或脱脂 棉浸消毒用乙醇，挤干后擦拭、擦干，目镜、物镜用擦镜纸轻擦干净，置通风处凉干（包括镜内外）后收 藏，不得扭曲，专人保管。钳子用细毛刷仔细清洗干净。操作步骤切除胆囊后，充分显露胆总管，必要时可分离十二指肠降部，以利窥

3、视胆总管末段。于胆总管下段前 壁作1cm长的直切口，两边各缝一牵引线。取尽结石后，在无菌操作下，插入胆道镜，同时从冲洗管口灌 注生理盐水，并随时吸净。一般先检视近段胆管，左右肝管，二、三级肝管，有时可达四级肝管，退镜时检查左右肝管汇合处，肝总管及胆囊管口。在窥镜下看清胆管内有结石后，再插入取石篮取出结石。而后，再检查胆总管远端，直至看清楚乏特壶腹为止。由胆道镜看到的壶腹括约肌部，半数呈放射状，其他为鱼嘴状、三角形和无定 型。放射状壶腹开口较干净，炎症较轻，纤维胆道镜容易通过。插入胆道镜时，如遇阻力，不可硬插，以免发生并发症。在检查胆总管远端时，不必插入十二指肠。胆道冲洗，以便冲净胆道中的胆汁、

4、胆泥、血液等，利于窥视病变，冲洗水压不宜过高，否则易引起胆道感染，一般以20cmho压力即可；或将盐水吊瓶悬高于病人 1m即可。胆道镜检查后，于胆总管内置粗 t形管引流（2224号乳胶管），长臂与胆总管垂直，经腹壁戳孔通出， 使t形管瘦道粗、直、短，有助于以后需要时行胆道镜检查取石操作。临床意义纤维胆道镜能直视胆道内部情况，看到胆管粘膜形态、分支状况、了解俄狄括约肌功能，但其重要的 临床意义还在于能较为精确的诊断胆道疾病并进行治疗。（二）经t形管窦道纤维胆道镜检查（术后胆道镜检查、poc适应证凡带有t形管引流，疑诊胆道残余结石者，皆适本法。病人若因结石梗阻胆道而致发热者，应果断取石。禁忌证对严

5、重心功能衰竭及有出血倾向者慎用。胆道以外的原因所致高热，暂缓检查。术前准备1 .一般在胆总管探查及 t形管引流术后46周，即t形管周围已形成较牢固的纤维性瘦道时开始取石。2 .术前一小时肌注芬太尼 0.1 0.2mg,鲁米那0.1g ,阿托品0.5mg;或安定10mg杜冷丁 50mg有时也 可不用镇痛剂。麻醉采用窦道内和胆道内局部表面麻醉，用2畸u多卡因一交510ml,加0.1%肾上腺素0.1ml。操作步骤1 .用手术粘合薄膜，贴在窦道右侧，再将病人向右倾斜5。10。，以防止向胆道灌注的生理盐水由窦 道流出，浸湿病人衣褥。2 .拔t形管，操作野消毒、铺巾。3 .在无菌条件下，将胆道镜慢慢插入窦

6、道，能见到呈暗红色的肉芽创面，到达胆总管后，色呈淡红。 先探视无结石端，后探察结石端。检视上端时，先肝内胆管，后肝外胆管，逐级分支按序检查，着重了解 胆管腔有无扩张、狭窄、炎症、残石、虫体、纤维素、肉芽肿及肿瘤等病变，同时注意胆汁粘稠度及混浊 度，估计瘦道、胆管内腔及结石直径、性质，分别采用异物篮网取、狭窄扩张、炎症引流等治疗方法。4 .操作过程中，向胆道持续滴注生理盐水（500ml中含庆大霉素8万u,以充盈胆管腔，保持视野清晰。5 .确定结石位置后，将结石置于胆道镜视野左下角，使结石与镜面保持约1cm的距离，以免结石挡住视野。6 .直视下，左手扶镜控制旋钮，右手掌握网篮。通过胆道镜，插入闭合

7、的取石篮，使其从结石右上角 滑过，当取石篮外套管顶端超过结石位置时，张开取石篮，反复作进出、开合的连续动作，左手持胆道镜 作回旋及上下动作，使结石在张开的篮外不断滚动。一旦结石入网，即收紧篮网，但应注意力量不能太强， 否则结石易碎。7 .套住结石后，连同窥镜一起拉出。当结石不易被篮网套住时，应注意选择取石篮的大小。少数胆总 管下端嵌顿结石，可采取推入十二指肠腔的方法。8 .取石后重新经窦道放置引流管至胆总管内，以保留取石的通道，并应开放引流胆汁24小时，以免术后发热。直管置入常易脱落，需妥善固定。可采用粗细适宜的 foley球囊导管插入，注气扩张气囊， 即可防止脱出。置管时，可通过胆道镜测定窦

8、道长度，而后置入并注意方向和长度，切忌暴力插入。9 .结石取净后，应对比 x线胆道造影摄片，以防止残石遗留。术中注意事项1 .胆道镜检查始终要在直视下进行，动作轻柔，避免穿破窦道。2 .直视观察结石是否被网住，并配合收网时的感觉，有限制闭网的阻力，是取石成功的重要标志。1.1 cm左右大小、质硬的结石较易取出。结石大，虽已入网，但易卡在胆道与窦道交界处不能拉出。 此时，助手可压住窦道口周围的腹壁，术者收紧取石篮网，间断地、缓慢地用力向外牵拉，耐心地沿窦道 方向进行持续加重牵引。有时牵引达 1530分钟方才拉出。如结石质地碎软，可用篮网夹碎结石，逐块取 出。如结石质地紧硬，可用活检钳咬碎取出。4

9、 .结石嵌顿者，先应松动结石，可采用篮网牵拉，三爪钳、双抓钳或活检钳抓取，至结石松动后再行 取石。5 .结石较小，又位于胆管盲端，也可造成取石困难。此因较细胆管盲端难以张开取石篮网，即使套住 结石也易滑掉，此时，应张开半网，令病人咳嗽，术者抖动病人腹壁，待结石浮起时迅速收网，但不宜收 得太紧，缓缓拉出体外，常可收到满意效果，也可用吸管持续吸引吸出结石。如小结石位于胆总管末端， 可用取石篮网或胆道镜尖端将结石向下推入十二指肠。6 .混沙状或细小结石，用取石篮网难以将其取出， 只要胆总管下端无狭窄，可用逆喷管经胆道镜插入， 用加有庆大霉素的生理盐水冲洗，使之排入肠道。7 .结石较多宜分次取出，每次胆道镜操作时间不宜过长，12小时以内为宜。二次取石间隔 510日8 .慢性脓性胆管炎合并泥纱样