肺功能不全患者肺癌切除术的术前评估

1、肺功能不全患者肺癌切除术的术前评估肺癌如果不手术治疗，即使早期发现，预后也很差。临床分级 的肺癌病人如果不手术治疗， 影像学检测到肺癌者的中位生存期是 25个 月，出现临床症状者是 13个月。影像学检测到的非手术治疗的临床 I 期 肺癌的 5年和10年生存率仅为 166和74 。肺癌切除术给早期肺癌患者提供了最佳的治愈机会，但同时，由于 直接切除肺组织所以对肺功能影响很大。 而患有肺癌的人群通常又伴有 其他的肺部疾病，对手术丧失的肺功能耐受性差。术后由于疼痛、肺组 织减少、胸带包扎等因素，可能会出现一系列肺部并发症，甚至死亡。 有文献报道1,由于各种术后并发症，肺癌切除术的手术死亡率为3% -

2、 4 。对肺癌患者术前评估的目的是为了确定术后的并发症发生率和死亡 率。肺功能，如第一秒用力呼气量(FEV。)和一氧化碳弥散量(DLCO是 估计手术预后的有用指标。当肺功能异常时，可以通过术前肺功能来预 测术后肺功能。肺功能降低的程度取决于肺切除的范围。全肺切除的肺 功能减退最厉害，第一秒用力呼气量(FEV )平均下降34%36%，用 力肺活量(FVC)平均下降36%40%，最大氧消耗平均(VO max)下降 20%28%。肺叶切除术后，FEV平均下降9%17% , FV(平均下 降7%11% , VO ma)平均下降0%13%2。然而，仅仅评价肺功 能又会低估肺癌病人对手术的耐受性， 因此还

3、需结合病人的一般情况和 运动实验来协同评价。根据以上几点即不手术治疗的极差预后， 低手术死亡率和术后部分 的肺功能减退。 麻醉医师可以帮助评估哪些肺癌病人是可以安全耐受手 术的。影响因素1. 年龄 年龄是肺癌切除术后发生并发症的独立预测指标。老年人的手术死亡 率、并发症发生率相对增加，且与年龄成正相关。一项大型荟萃分析显 示，手术并发症和死亡率与年龄 70岁有很大的相关性， 70岁的患者术 后肺部并发症的发生率平均为 15%3 。尽管如此，术后的生存率还是明 显高于不接受手术者。所以，高龄并不是手术的禁忌证。2 一般情况 2 1 体重同样的肺功能， 肥胖患者手术风险度增加， 特别是病态肥胖者

4、（BMI35） 。 这与肥胖会导致限制性通气障碍，影响术后深呼吸能力，对水电解质的 调节能力下降，氧储备量减小和呼吸负荷增加有关。2 2 身高身高超过170 cm者，安全性高，低于160 cm者，安全性低。因为身高高 者，肺组织的活动能力 大。2 3 营养状况主要指血红蛋白含量和白蛋白浓度， 尽量在术前纠正至正常， 紧急手术， 也应将血红蛋白浓度纠正至90 L以上，白蛋白纠正至30 L以上。 2 4 吸烟情况 有吸烟史的患者，发生术后肺部并发症的风险中度升高。吸烟患者术前 短期几天内减少吸烟支数比保持原先吸烟习惯者， 术后更容易发生肺部 并发症。术前两个月戒烟能减少手术中的痰量至正常水平。2

5、5 慢性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病是发生术后并发症最常见的因素。 在胸部体检时有 异常发现 （呼吸音降低，呼气延长，干湿哕音 ）是很强的术后并发症预测因子。咳嗽试验 （cough test） 阳性，也可以预测术后并发症发生。3 肺功能测定 肺功能是预测肺癌切除术风险最常用的预测指标， 包括实测值和正常预 测值百分比。此外，基于术前检测值和手术范围，这项技术还被用于预 测术后肺功能。第一秒用力呼气量（FEV ）和一氧化碳弥散量（DLCO是两 项最常用的指标。31 预测术后肺功能的方法311 肺段法是预测术后肺功能最简单的方法。计算术后剩余肺段的百分比，术 前值乘以这个百分比的值即为术后肺功能。一

6、项研究 4 发现预计的术后 肺功能与实际肺叶切除术后的肺功能有很好的相关性 （r=0 867），与全 肺切除术后的肺功能有相对良好的相关性 （r=0 677）。也可以用肺亚段 的剩余数量来预测术后肺功能， 这种方法可以修正术前已经堵塞的肺组 织，较肺段法更准确，但操作上较复杂。312 核素扫描技术基本原理与肺段法相似。根据弥散入切除范围肺组织的核素的量来估计术后剩余的肺功能。使用这种方法，术后预计的 FEV值与实测值相关性高(r=0 . 88) , DLC(的相关性较低(r=0 . 68)。3. 1. 3定量的计算机断层扫描这是一项较新的技术。通过计算要切除的肺容量占肺总量的百分比 来预测术后

7、的肺功能。这项技术比肺段法和核素扫描法都更精确，但由 于检查费用昂贵，设备要求高，并没有得到广泛的开展。3. 2第1秒用力呼气量(FEV )FEV有助于预测术后发生并发症，包括死亡的风险。有一项研究比 较了 FEV 70% , 50%70%和2 L可行全肺切除，FEV值1. 5 L可 行肺叶切除，但这些数值在不同的个体，年龄，性别和身高基础上差异 很大。所以，术后FEV预计值(PPoFEV )更值得关注。PPoFEV既可以用 核素扫描技术计算，也可以使用以下公式，PP oFEV二术前FEV X 1 一 (SX0. 0526), S是切除的肺段数。PPoFEV已经被认为是术后并发症的独 立预测值

8、，见表1.表1 FEV作为并发症或死亡风险的预测值5-9结果表1 FEVJ乍为并发症或死亡风险的预测值2呵作者BrunelH70%的ppoFEV, 34%正常值者死亡率降低WahiPPoFEV, 58%术前值者死亡率降低MarkosMarcppoFEV, 40%止常值者无一死亡，40% 正常值者死亡率50%ppoFEV, 35%正常值者术后死亡和并发症 发生率显著升高对于那些FEV绝对值不够，不能进行手术的患者，可以用 PPoFEV值来 评估患者能否耐受肺癌切除术。有一项调查研究了 FEV 800 ml的个体行全 肺切除术，手术死亡率15% , 1年生存率61% , 2年生存率34% , 5年

9、生存率5% 10。另一项 研究对PPoFEV 1 L者允许进行全肺切除术，手术死亡率6. 7%，其中 有21例术前FEV值2 L的患者如果没有PPoFEV值会被拒绝手术，他们 中没有术后死亡或呼吸功能不全发生。40例原本基于术前FEV值1. 5 L 会被拒绝行肺叶切除术的患者，根据PP oFEV测量值允许进行了手术， 没有一例术后死亡报道。这些结果都强烈显示，对于那些肺功能较差的 患者，PPoFEV值的计算对于确定我们没有拒绝那些本可以耐受手术这 种最佳治疗方法的患者是必需的。3. 3 一氧化碳弥散量(DLCO)一氧化碳弥散量(DLCO)是发生术后并发症和死亡的另一个预测指 标。测量DLC(的

10、理论基础是评价肺泡一毛细血管水平的气体交换能力， 从而补充肺容量测量(FEV )反映的肺功能。文献中没有确定可以进行手 术的DLC绝对值，但发现术前DLCO6%预测值的患者术后呼吸并发症 多，住院时间长，中位数呼吸困难评分高。DLC和FEV中度相关(r80%的患者中，有43%的患者DLCOV8%。术后DLC测值 (PPoDL CO受到更大的关注，认为PPoDLCOv4%是并发症和死亡率的 独立预测值11。PPoFEV和PPoDLC的乘积一一预计术后值(PPP)是最好 的手术死亡率的预测因子。PPP 30时農病申ft死广卓人督75% fan曲或20时,可frHmw障.札15ml - kg-rai

11、n。在8例符合资格的病人中， 有2例发生了并发症没有人死亡 19。另一项研究中，使用同样的 VO：max 标准， 20例符合资格的病人中，并发症的发生率为 40 ，也没有死亡 发生。因此，运动试验可以确定高风险的个体能否安全地接受肺癌切除 术.5 指南 评价所有的文献，我们总结如下 20 。：51 肺癌患者应该接受多种不同的评估方法来决定是否能耐受肺癌切 除术。52 肺癌患者不应该仅仅因为年龄原因而被拒绝手术。5. 3 FEV 2 L或80%预测正常值的患者可行全肺切除术，不需要进一步的评估。除非有证据表明有肺部实质性疾病或活动时呼吸困难。这种 情况下，应该测量 DLCO。5. 4 FEV 1

12、. 5 L的患者可行肺叶切除术，不需要进一步的评估。除非 有证据表明有肺部实质性疾病或活动时呼吸困难。这种情况下，应该测 量 DLCO5. 5如果患者在初步检查(FEV或DLCO8%正常预测值)后不清楚是否能接受手术，应该估计术后的肺功能。5. 6如果PPOFEVIV30%正常预测值或ppoFEV和ppoDLC的乘积1 650的患者，术后死亡和发生心肺并发症的风险极高。应该考虑其他的治疗方法。5. 7如果ppoFEV或ppoDLCO4%正常预测值，应该考虑进行运动试 验。5. 8 在往返行走试验中行走 4% ，术后死亡和发生心肺并发症的风险极高。应考虑其 他的治疗方法。5. 9如果患者VO m

13、ax10ml kg min,不考虑别的因素，或者 15 ml - kg - rain 而ppoF EV 和 ppoDLCO4%预测值，术后死亡 和心肺并发症的风险极高。应考虑其他的治疗方法。6 总结 肺癌切除术的病人术前评估的目的是为了确定每一个患者是否能耐受手术， 既要保证所有可以耐受手术的患者不错过手术这种最佳的治 疗方法， 也要指导那些可能会发生重大并发症的病人选择其他适合他们 的治疗方法。使用上述这些试验和指南，我们就能为尽可能多的肺癌患 者提供最佳的治疗方法的选择。参考文献1. Hmpole DH ， Liptay MJ ，De Camp MM，et a1 Prospective a

14、nalysis of pneumonectomy：risk factors for major morbidity and cardiac dysrhythmias Ann Thorac Surg ，1996，61：977-982 2 .Bolliger CT ， Jordan P ，Soler M，et a1 Pulmonary function and exercisecapacity after lung resection Eur Respir J ，1996， 9： 4154213 .Smetana GW ，Lawrence VA，Comell JE，et a1 Preoperati

15、ve risk stratification for noncardiothoracic surgery：systematic review for the americancollege of physicians Ann Intern Med ， 2006，144：581-5954 .Zeiher BG，Gross TJ，Kern JA，et a1 Predicting postoperative pulmonary function in patients undergoing lung resection Chest，1995，108：68-72 5 .Brunelli A ，Fian

16、chini A Predicted postoperative FEV1and complications in lung resection candidatesChest， 1997，1 1 1 ：1 145-1 146 6. Putnam JB ， Lanmmnneier DE，Cohm R，et a1 Predicted pulmonary function and survival after pneumonectonU for primary lung carcinoma Ann Thorac Surg。1990 , 49: 909 -915 .7. Wahl R， Mc Murt

17、rey MJ， De Caro LF， et a1 Determinants of perioperative morbidity and mortality after pneumoneetomyAnn Thorac Surg ，1989， 48: 33-37 8 .Markos J ， Mullah BP ， Hillman DR ， et at Preoperative assessment as a predictor of mortality and morbidity after lung resectionAm Rev RespirDis， 1989， 139: 902 -910

18、 9. Licker MJ， Widikker I ， Robert J， et a1Operative mortality and respiratory complications after lung resection for cancer : impact of chronic obstructive pulmonary disease and time trends Ann Thorac Surg ， 2006，et a1 Prospective evaluation of ： follow up beyond one year 81 : 1 830 1 837et a1 Carb

19、on monoxide lung diffusion10. Boysen PG ， Harris JO ， Block AJ ， pneumonectonU using perfusion scanning Chest， l981 。 80: l63-166 1 1 .Brunelli A ， Refai MA， Salati M ，Eur Jcapacity improves risk stratification in patients without airflow limitation : evidence for systematic measurement before lung

20、resection Cardio thorac Surg ， 2006， 29: 567-5701 2. Pierce R ， Copland JM， Sharpe K， et a1 Preoperative risk evaluation for lung cancer resection : predicted postoperative product as a predict0r of surgical mortalityAm J Respir Crit Care Med 1994150: 9479551 3. Olsen GN ， Weiman DS。 Bohon JWR， et a

21、1 Submaximal invasive ex ereise testing and quantitativelung scanning in the evaluation for toleraneeoflung resection Chest ， 1989， 95: 26727314 .Bolliger CT ， Wyser C， Roser H ， ct a1 Lung scanning and exercise testing for the prediction of postoperative performance in lung resectionChest，1995，108：

22、341-candidates at increased risk for complications3481 5. Larsen KR ，Svendsen UG，Milman N， et a1 Exercise testing in the preoperative evaluation of patients with bronchogenie carcinoma Eur Respir J ，1997，10：1559-156516 .Bechard D ，W etstein L Assessment of exercise oxygen consumption as preoperative criterion for lung resection Ann Thorac S