南关学校慢性病防治实施方案

1、南关学校慢性病防治实施方案 一、指导思想 全面贯彻落实党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变，推动全区慢性病防治管理水平有效提升。 二、创建目标 （一）总体目标 强化政府责任，创造和维护健康的社会环境，培育适合我区特点的慢性病综合防控模式，总结推广经验，引领带动慢性病综合防控工作，降低因慢性病造成的过早死亡，有效控制慢性病疾病负担增长。 （二）具体指标 国家慢性病综合防控示范区创建和评估内容主要包括：政策完善、环境支持、体系整合、健康教育与

2、健康促进、慢性病全程管理、监测评估、创新引领等7个方面62项指标。具体创建内容如下： 1.政策完善 （1）发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制。将慢性病防控工作纳入全区经济社会发展规划，成立示范区创建工作领导小组，明确部门职责，落实健康促进和综合防控措施，加强高危人群及慢性病患者管理，全面推动我区慢性病防控工作。 （2）将慢性病防控工作融入各部门政策规章制度，制定并落实烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策规章制度。 （3）多部门合作建立信息沟通共享、激励问责、质量控制等基本运行机制；建立慢性病防控示范区创建工作督导制度，开展日常联合

3、督导。 （4）保障慢性病防控经费。将慢性病防控工作经费纳入区财政年度预算、决算管理，并根据经济发展和财政增长情况逐年增加。按规划、计划提供示范区创建专项工作经费，确保专款专用；保障区疾控中心慢性病防控工作经费不低于业务总经费的10%。 （5）建立有效的绩效管理及评价机制。将示范区创建实施方案相关工作纳入区政府各相关部门年度目标管理，实行绩效考核，落实问责制。 2.环境支持 （1）开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境。开展健康家庭、社区、单位、学校、食堂、餐厅/酒店创建工作。健康社区覆盖率逐年增加5%或达到40%以上。健康单位、学校、食堂/酒店每年增加2个或每类达到10个以上。 （

4、2）开展健康主题公园、步道、小屋、健康一条街等健康支持性环境创建，健康步道、小屋等数量逐年有增加或每类创建数量达到3个。 （3）开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动。食盐与食用油的摄入量低于本省平均水平3%以上，5年内下降10%或低于全国平均水平3%以上。 （4）为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务。区体育局设立甘州区国民体质测试点，社区设立自助式健康检测点和自助式体质检测点，覆盖率达30%以上。各乡镇卫生院、社区卫生服务中心设置自助式健康检测点和体质检测点，覆盖率不低于80%，并提供个体化健康指导。 （5）开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常

5、参加体育锻炼人口比例。开展15分钟社区健身圈创建，新建社区覆盖率大于90%，居民健身设施完好，人均体育场地面积达2。公共体育场地、有条件的企事业单位、学校的体育场地免费或低收费向社会开放，公共体育场地、设施免费或低收费开放比例达100%;有条件的单位免费或低收费开放比例不低于30%;经常参加体育锻炼人口比例不低于40%。机关、企事业单位开展工间健身活动，开展工间健身活动单位覆盖率不低于80%;每年机关、企事业单位组织开展至少1次健身竞赛活动。实施青少年体育活动促进计划，确保中、小学生每天锻炼一小时。 （6）开展烟草控制，降低人群吸烟率。落实禁止烟草广告的相关政策，辖区100%的室内公共场所和工

6、作场所设置禁止吸烟警语和标识;全面创建无烟党政机关、无烟医疗卫生计生机构、无烟学校，覆盖率达100%;辖区各级医疗机构开展简短戒烟服务培训，二级及以上医疗机构设置戒烟门诊，并提供简短戒烟服务;15岁以上成人吸烟率低于25%，并实现逐年下降。 3.体系整合 （1）建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系。制订实施慢性病防控服务体系建设方案，明确专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构职责;建立完善慢性病防控服务体系的运行、质控、绩效评价机制，区人民医院和区疾控中心对基层医疗卫生机构进行技术指导和对口支援，建立有效的合作关系。 （2）加强慢性病防控队伍创建。区疾病预防控制机构

7、按职能设置独立的慢性病防控科室，配备专职人员。专职人员占本机构专业人员总数的比例不低于10%，每年接受上级专业培训不少于2次。二级以上医院有承担疾病预防控制工作的部门，配备专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作。每年组织对各乡镇卫生院、社区卫生服务中心从事慢性病防控医护人员培训不少于2次。各乡镇卫生院、社区卫生服务中心要加强公共卫生服务能力建设，承担所在辖区慢性病防控工作。设有单独的科室负责慢性病防控工作，有专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作，每年接受上级培训不少于4次，每年组织对村医或社区卫生服务站医护人员的培训不少于2次。 4.健康教育与健康促进 （1）通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健

8、康教育。利用传统媒体和互联网等新媒体广泛开展慢性病防治和健康教育。开展肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界脑卒中日、全民健身日等社会性大型健康日活动，扩大传播慢性病防治和健康素养知识范围，普及科学健身方法和良好的生活习惯。各社区均设有健康教育活动室、健康宣传栏等宣传阵地，向居民普及慢性病防控的知识与技能；社区每年组织举办健康讲座不少于4次，每次不少于50人。开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育。幼儿园、中小学校开设健康教育课覆盖率达100%;健康教育课应包括营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等内容，以班级为单位，每学期开设慢性病相关课程不少于6学时。 （

9、2）提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平。居民重点慢性病核心知识知晓率不低于60%，健康素养水平达到20%。 （3）发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。深入贯彻落实全民健身条例，大力开展全民健身系列活动，广泛组织全民健身传统性体育赛事，加强社会体育指导员队伍建设，积极组织群众健身团体开展群众性健身运动，注重拓宽和利用全民健身实现全民健康。定期开展政府支持、企事业单位组织、全民广泛参与的集体性健身活动。鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动，有自我健康管理小组的社区覆盖率达到50%。 5.慢性病全程管理 （1）规范健康体检，开展学生、老年人等重点人群和职工定期健

10、康体检和健康指导。学生健康体检率达到90%以上，65岁及以上老年人健康体检率达到90%以上，每2年1次体检并开展健康指导的机关事业单位和员工数超过50人的企业的覆盖率达到50%以上。 （2）开展高危人群筛查与干预。各级各类医疗机构实施35岁及以上人群首诊测血压制度，具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等技术并提供服务。开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断与管理。 （3）建立分级诊疗制度，依托甘州区全民健康信息平台实现分级诊疗。落实并开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务。推进家庭医生签约服务，为签约对象提供基本医

11、疗、公共卫生和健康管理服务。 （4）开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。不断提高35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率及控制率，高于全省平均水平5%以上。提高18岁以上人群高血压、糖尿病知晓率。 （5）在儿童等重点人群中开展口腔疾病防治，开展社区健康口腔活动。实施儿童窝沟封闭项目，有效控制12岁儿童患龋率。 （6）建立完善区域信息平台，实现专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间互联互通、信息共享。实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享;应用互联网+、健康大数据为签约服务的患者提供健康管理和诊疗服务。 （7）中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作

12、用。各乡镇卫生院、社区卫生服务中心设置中医综合服务区，开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广。 （8）做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接，落实相关惠民政策。提高签约患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平的具体措施；各乡镇卫生院、社区卫生服务中心优先配备使用基本药物，按省级卫生计生部门规定和要求配备使用医保报销药物。 （9）政府引导、市场驱动，动员社会力量参与慢性病防控工作。通过有效引进社会资本参与慢性病防控、商业健康保险参与医疗救助、向社会力量购买服务等方式，为慢性病患者提供健康管理服务。 （10）促进慢性病全程防治管理服务与居家养老

13、、社区养老和机构养老服务融合。医疗机构向居家养老、社区养老与机构养老的老年人提供医养结合的健康服务覆盖率达80%以上，不断提高具有医养结合机构的乡镇、街道覆盖率。 6.监测评估 （1）规范开展全人群的死因监测、慢性病与营养监测、心脑血管疾病、肿瘤随访登记、慢阻肺等重大慢性病登记报告，掌握全区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担。利用省、市、区三级人口健康信息和疾病预防控制信息管理系统，实现重点慢性病监测数据互联互通。 （2）定期开展慢性病防控社会因素调查，发布含慢性病防控内容的综合健康报告，并将结果用于政府工作报告。 7.创新引领 慢性病综合防控工作与社区文化创建、健康城市创建、文明创建、公共服

14、务与公共产品等相关项目有机衔接整合，以达到1+12的实际效果。鼓励政策、机制创新，开展具有地方特色的慢性病综合防控工作，总结推广慢性病防控工作模式和经验做法。 三、实施步骤 （一）创建阶段（2021年1月至2月底前） 制定出台全区慢性病综合防控示范区创建工作方案，成立相应组织机构，召开创建启动会，分解创建任务。各乡镇、街道和有关部门结合各自实际制定相应创建工作计划，认真落实创建措施，积极开展各项创建工作。区创建工作领导小组办公室每月组织召开联席会议，听取工作进展情况及存在的问题，确保创建工作有序推进。 各成员单位要严格按照甘州区创建国家级慢性病综合防控示范区工作目标管理责任书要求，将本单位工作

15、资料于2021年3月1日前上报区卫计委（区委区政府办公楼东副楼225室），由区卫计委统一装订成册，接受国家级评审验收专家组现场查阅。 （二）自查阶段（2021年3月底前） 区创建工作领导小组组织对各乡镇、街道、部门创建工作进行综合评估和检查，组织技术专家组对各单位的创建进展情况进行检查评估、查漏补缺。 （三）评估阶段（2021年6月底） 按照国家级慢性病综合防控示范区考核评价方案各项指标要求，再次进行资料整理汇总，做好检查前的各项准备工作，力争通过国家级慢性病综合防控示范区评审验收。 四、工作职责 创建国家级慢性病综合防控示范区，是全社会共同参与、全面推进的系统性工程，各职能部门要各司其职，各

16、负其责，形成齐抓共管的良好局面，共同做好示范区创建工作的各项工作。 1.区政府办公室负责慢性病示范区创建的组织实施与协调工作。将示范区建设工作纳入各相关部门年度目标管理，纳入绩效考核目标工作，签订目标管理责任书；定期组织召开慢性病防控工作推进会。 2.区委宣传部负责慢性病示范区创建的宣传工作。建立慢性病综合防控定期宣传制度，联合区广电台广泛开展慢性病防控主题宣传，普及慢性病防治知识。 3.区发改委负责将慢性病防控工作纳入全区“十三五”国民经济和社会发展规划，统筹兼顾，对慢性病防治项目予以倾斜；负责提供我区经济社会发展主要指标统计数据，协助开展慢性病综合评估工作。 4.区财政局负责将慢性病防控工

17、作经费纳入财政预算，统筹安排经费，并根据经济发展和财政增长情况逐年增加；慢性病综合防控示范区工作安排专项经费，专款专用，管理规范；落实慢性病防控配套经费，保障慢性病防治工作的长期开展。 5.区人社局负责研究解决慢性病防控和管理机构专业人员不足的问题，将慢性病防控知识纳入就业岗前培训以及人力资源市场职业培训内容。 6.区医保局负责提供基本医疗保险、大病保险和重大疾病保障等相关政策及分级诊疗制度落实情况。 7.区卫计委负责制定慢性病防控服务体系建设方案，明确专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构职责，撰写社会综合监测报告，开展健康教育和健康促进、家庭医生签约服务、全民健康生活方式行动、烟草控制、

18、慢性病监测评估及患者管理和甘州区全民健康信息平台建设等工作。 8.区教育局负责制定学生慢性病防治教学计划，建立学校控烟制度。配合区疾控中心、区妇幼保健院开展学生健康体检及儿童口腔干预项目工作。在中小学开设慢性病健康教育课，开展学校及托幼机构口腔卫生宣传教育，督促各类学校开展健康教育活动，提高学生慢性病防控知识知晓率，开展健康示范学校和无烟学校申报创建工作。实施青少年体育活动促进计划，中、小学生每天锻炼1小时的比例达100%。 9.区文广新局负责利用广播、电视、网络大力宣传慢性病防治知识和健康素养知识的宣传报道，联合区卫计委开展多种形式的慢性病防治基本知识、法律法规和相关政策的公益宣传，提高城乡

19、居民对慢性病防治知识和倡导健康生活方式的知晓率。 10.区民政局负责辖区内因慢性病致贫家庭的医疗救助，及时提供甘州区全国综合养老示范基地建设及运营情况。 11.区体育局全面落实全民健身条例，广泛组织和开展多部门参与的群众性健身活动，指导乡镇、街道开展社会体育指导员网格建设和健身基础设施建设工作；全面落实工间健身制度，引导和鼓励群众广泛开展体育健身活动。 12.区食药监局负责开展健康食堂、餐厅/酒店申报创建工作，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食，提高大众自我防范和保健能力。 13.团区委充分发挥基层

20、团组织的作用，利用“中国青年志愿者服务日”积极组织青年志愿者开展慢性病防控的宣传教育和健康促进等工作。 14.区总工会联合区体育局负责组织机关、企事业单位落实工作场所工间健身制度，每年组织机关、企事业单位开展健身竞赛活动。 15.区环卫局负责在全区范围内开展控烟行动，起草制订甘州区公共场所控制吸烟条例，每年组织申报创建无烟单位，逐年提高无烟场所的覆盖比例。 16.区妇联负责开展多部门参与的集体妇女群众健身活动。开展妇女乳腺癌、宫颈癌的早诊早治筛查；协助开展妇女预防慢性病相关知识的宣传教育。 17.区残联负责做好残疾人群医疗救助，提高残疾人群医疗保障水平。 18.市城管执法局负责禁止在户外设置烟

21、草广告，组织对非法设置的户外烟草广告进行拆除。 19.区建设局、区湿地局负责开展健康主题公园、健康主题广场和健康步道的申报创建工作。 20.区工信局负责对工业园区外企业落实工间操、健康体检和无烟企业创建等工作。 21.张掖经济技术开发区管委会负责工业园区内企业落实工间操、健康体检和无烟企业创建等工作。 22.区工商质监局负责组织对辖区各类商场、超市等商户开展无烟单位申报创建工作。 23.区交通运输局负责在全区公共交通工具设置醒目禁止吸烟警语和标识，每季度对全区交通运营司机全面开展控烟知识讲座，在公交车、出租车电子屏循环播放慢性病防控核心知识。 24.区公安、水务、统计、环保、气象等部门负责协助

22、区疾控中心从社会学以及管理学角度出发，完成社会综合监测报告。报告涵盖人口、社会、经济、政策与环境等基本情况；当地居民慢性病患病、死亡及危险因素流行情况。 各乡镇人民政府和各街道办事处要成立相应机构及领导小组，将慢性病防控示范区创建工作纳入本单位年度计划，负责本辖区慢性病综合防治工作的具体组织实施，积极开展健康示范家庭、示范社区申报创建工作，全力配合相关部门做好国家级慢性病综合防控示范区创建工作。同时要做好本单位工作人员培训及辖区内公共场所禁止吸烟警示语和标识设置。积极动员本单位干部职工参与健康教育宣传、健身竞赛活动、健康体检、工间健身活动和无烟单位创建等工作。 五、保障措施 （一）加强组织领导

23、，完善协调机制 成立以区政府分管领导任组长，区政府办公室、区卫计委、区教育局、区体育局主要负责人为副组长，各有关单位主要负责人为成员的领导小组，负责示范区创建工作。领导小组下设办公室，负责制定工作规划与计划、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。领导小组定期召开工作推进会议，督促落实相关部门的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺利开展。 （二）保障经费投入，促进工作成效 将慢性病防控工作经费纳入区财政年度预算、决算管理，并根据经济发展和财政增长情况逐年增加，按规划、计划提供示范区创建专项工作经费，确保专款专用。各成员单位也要积极筹措经费，增加对慢性病综合防控工作的投

24、入。 （三）创新督查机制，狠抓工作落实 各成员单位要把慢性病综合防控工作作为本部门、本行业、本单位关注民生、服务民生、为民办实事的重要内容，按照职责分工认真抓好落实。区督查考核局适时组织对全区创建国家级慢性病综合防控示范区工作进度进行督查，并对督查结果进行通报，考核结果纳入对各乡镇、街道、部门年度绩效考核。 附件：甘州区创建国家级慢性病综合防控示范区工作领导小组 附件 甘州区创建国家级慢性病综合防控示范区 工作领导小组名单 组 长：樊有鹤 区政府副区长 副组长：刘 波 区政府办公室主任 刘 力 区卫计委党委书记、主任 刘 文 区教育党工委书记、教育局局长张朝晖 区体育局局长 成 员：李海龙 市

25、公安局党委委员，区公安局党委书记、 局长 李 纲 区湿地局局长 陈同平 市城管执法局副局长 马海荣 区总工会主席 王东杰 国家级张掖经济技术开发区管委会副主任 韦 强 区委宣传部副部长、区文明办主任 陈向东 区督查考核局局长 程建明 区发改委主任 黄兴俊 区人社局局长 王迪东 区财政局局长 梁天祯 区建设局局长 杨学功 区民政局局长、双拥办主任 李吉忠 区交通运输局局长 化 乐 区工信局局长 曹文斌 区工商质监局局长 陈 昭 区食药监局局长 王敬忠 区文广新局局长、高金城烈士纪念馆馆长 王海明 区水务局局长 李国锋 区环保局局长 郭永刚 区统计局局长贾小龙 区气象局局长 李宗虎 区医保局局长

26、张爱霞 区环卫局局长、爱卫办主任 张定祥 团区委书记 魏 冉 区妇联主席 石建明 区残联理事长 贺建英 区卫计委副主任 马 飞 区人民医院院长 焦 成 区疾控中心主任 尚兰英 区妇幼保健院院长 杨 军 区计生服务站站长 领导小组下设办公室，办公室设在区卫计委，刘力同志兼任办公室主任，具体负责慢性病防控示范区创建组织实施工作。 领导小组组成人员如有职务变动，由接任工作的同志自行替补，不另行文。 第二篇：老沙湾镇中心学校学校慢性病防治实施方案老沙湾镇学校慢性病防治工作计划 为提高我校全体师生健康意识，普及健康生活技能，促进健康生活方式养成。为了进一步加强我校慢性病防治知识的健康教育工作，促进我校慢

27、性病防治工作水平的提高，按照沙湾县政府、县教科局有关工作安排，以及关于开展慢性病健康教育工作的有关计划和要求，现将我校开展此项工作安排如下： 一、工作目的 切实加强组织领导，高度重视学校慢性病健康教育工作，树立责任心和紧迫感，充分认识学校慢性病防治的形势。通过学校相关领导和健康教育老师对相关任课教师进行慢性病防治知识培训，加强对在校学生慢性病的防治知识的教育，结合相关宣传材料，增强在校师生慢性病防病意识和知识水平，从而促进师生健康，培养学生健康的卫生习惯。通过学生对家长进行慢性病防治知识的宣传，由家庭向村队辐射，从而提高我校慢性病防治知识的知晓率，降低慢性病发病率。探讨我校慢性病健康促进工作的

28、有效模式。 二、目标人群：全校师生教职员工 三、健康教育的主要内容 1、慢性病防治科普知识; 2、怀疑得了慢性病的患者应到哪里就诊; 3、国家对慢性病患者治疗的救助政策; 4、慢性病患者治疗应注意事项和要求。 四、工作措施 1、建立健全组织领导机构，分工明确，责任到人，确保学校慢性病健康教育工作扎实有效地开展。（1）分工名单：组长：（校长）副组长：成员：及各班班主任（2）分工如下：负责督查慢性病健康工作的开展。：负责具体组织实施慢性病健康教育工作（疫情报告人）。 ：负责组织班主任、教师开展慢性病主题班会活动、健康课程落实工作。班主任：负责做好师生和学生家长慢性病情况统计，收集整理教育活动资料，

29、撰写工作总结及相关文字工作。 2、将慢性病防治知识传授纳入学校常规健康教育课程，组织对学生进行慢性病防治知识培训。 3、认真做好师生和学生家长慢性病情况统计工作。 4、认真做好慢性病健康教育工作总结，接受督导检查。 五、认真做好相关档案资料的收集，做好工作总结。 1、各种培训资料、各种活动照片、宣传资料、签到册、培训资料等都要留存。 2、慢性病健康教育档案资料由专人负责收集，建立专档。 3、做好艾滋病、结核病、地方病健康教育活动的总结工作。 老沙湾镇中心学校2021年4月 第三篇：xx小学慢性病防治实施方案xx小学慢性病综合防治实施方案 （2021-2021年） 随着经济的发展、生活方式的改变

30、和老龄化的加速，慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）已成为影响人们健康的主要疾病。为贯彻和落实教育部中小学健康教育指导纲要和眉山市东坡区教育局关于进一步加强中小学健康教育工作的通知及眉东府办函（2021）89号眉山市东坡区创建省级慢性非传染性疾病综合防控示范区工作实施方案的通知等文件精神，加强对慢性病综合防治工作的宣传教育，使慢性病综合防治工作规范、有序、有效地开展，结合本校实际，特制定本实施方案。 一、指导思想 慢性病综合防治工作是学校卫生的重要组成部分，开展慢性病防治要围绕为师生健康服务这个中心，以健康教育和健康促进为主要手段，以改善人群行为方式和防治技能为重点，坚持预防为主的原则，开展

31、多种形式的服务，使慢性病综合防治工作能长期、健康、有效的开展下去。 二、工作目标 在当地政府的领导下，在区卫生局和镇卫生院公共卫生科的组织协调下，充分利用政府卫生服务和医院的力量，以行为干预和健康促进为主要手段，提高我校师生慢性病预防和控制水平，保障群众的健康。 （一）近期目标（2021）。建立领导小组和组织网络，制定工作方案，启动慢性病综合防治示范点创建工作和慢性病防治工作，开设慢性病健康教育课达100%。 （二）中期目标（2021）。通过教师和学生体检，初步掌握身体健康状况，有的1放矢。慢性病综合防治各项措施规范、有效地得到实施，人群慢性病相关行为改善，危险因素流行降低，人群慢性病防治知识

32、和技能增强，师生的自我管理率提高并规范化，师生对慢性病防治的意识、知识、能力等有显著提高。 三、工作内容 （一）按照通知的要求，结合我校实际，制定我校慢性病综合防治实施方案，并组织实施，接受上级有关部门的检查和督导。 （二）制定具体的工作计划、相关制度等。 （三）上好慢性病健康教育课，每学期不少于2学时。 （四）开展“健康小使者”等主题健康知识传播活动，组织一次慢性非传染性疾病综合防控知识竞赛。使防控慢性非传染性疾病的知识普及率达100%。 四、工作步骤 （一）2021年9月。成立领导小组，制定慢性病综合防治工作实施方案，领导小组组长*；副组长*；成员为*等。 （二）2021年11月。开展慢性

33、病防治宣传教育工作。 （三）2021年。全面开展慢性病综合防治工作，通过师生体检，各项措施基本得到落实，特别是贯彻落实公民健康素养66条，并在实施过程中不断完善。 （四）2021年11月。基本形成稳定可行的慢性病综合防治工作机制，各项措施成效明显，运作正常，总结经验。 xx小学 201x年x月x日 第四篇：慢性病防治方案xxx医院慢性病防治方案 （附：实施细则） 为加强慢性病防治，规范慢性病患者管理，我院经院委会研究决定，特制定以下防治方案： 一、成立慢性病防治小组：组 长： 副组长：组 员： 二、成员职责：组长职责： 督导完善慢性病防治工作体系，以加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平

34、及服务能力。各成员职责： 1.收集基础资料，开展慢性病诊断工作。 2.广泛开展健康教育和健康促进。 3.深入开展全民健康方式行动。 4.建立和完善慢性病监测系统。 5.重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。 三、成立慢性病防治办公室：主任：成员：职责： 1.明确主要策略和行动措施。 2.建立慢性病信息管理平台，定期发布慢性病预防控制相关信息。 3.建立慢性病信息管理系统，开展慢性病管理效果评估。 4.建立长效运行机制。 5.组织相关人员培训，做好保障措施。 xxx人民医院 二零一三年三月四号 慢性病防治管理实施细则 一：总则 1.慢性病即慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿

35、，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。 2.慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、消化系统疾病（糖尿病等）、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、关节炎风湿病、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。 3.对慢性病进行管理是以健康为中心、以人为本的管理，实现的是慢性病管理的人性化服务、全程连续性服务、有效便捷性服务、信息化服务、经济廉价性服务、公平性享有服务、家庭式服务、遵循不断发展的医学观服务。 4.慢性病管理严格按照慢性病的分类进行专门性、有差

36、别性管理。 5.积极发扬传统中医药技术在慢性病防治的重要作用，坚持预防为主，中西医结合。 6.根据实际情况实施对慢性病人群的随访和督导管理。 7.根据实际情况和病情情况以及病人的需要，在必要时启动双向转诊机制；实施对慢性病病人的必要转诊和接诊；严格按照转诊管理制度做好转诊实施过程。 8.根据实际情况和病情情况以及病人的需要，在必要时严格按照家庭病床管理办法启动建立家庭病床机制；实施家庭病床式服务管理，仿效医院查房制度建立查床制度，严格查床。 9.根据慢性病病人的病情状态，在征得同意的基础上，在必要时必须及时启动临终关怀服务项目，做好临终关怀服务管理。 10.根据具体慢性病的发病病程以及发病的危

37、险因素实施对慢性病的流行病学调查。并根据流行病学调查特点，实施对慢性病人群的健康促进和健康计划性措施；做好社区诊断和社区干预性措施。 11.结合建立居民健康档案，根据实际情况开展除了心脑血管疾病外的慢性病筛查工作，制定筛查工作方案和实施工作步骤，做好筛查处理干预措施。 12.结合社区公共卫生服务项目核验开展慢性病管理核验工作。 13.慢性病的管理是一项连续性的工程，必须做好及时记录、及时反馈、有效并且准确，保证慢性病人群的健康；管理好慢性病人群的档案，实现档案辅助研究和决策社区开展公共卫生政策、科研教学的价值。 14.慢性病管理必须要有专（兼）职人员，必须加强对专（兼）职医务人员的培训。 15

38、.必须开展对全体医务人员关于慢性病防治的培训，提高他们对慢性病防治的业务水平。 16.慢性病管理要实现慢性病管理的统一规范化、系统化管理、信息化管理、可及性管理、方便快捷性管理、经济有效性管理；对重点慢性病人群严格实施系统管理。 17.建立慢性病管理系统，严格慢性病资金专款专用，严格随访制度，严格专（兼）职人员职责，严格中心主任和慢性病项目负责人职责。 二：慢性病人群建档 18.慢性病人群建档就是针对存在和有可能存在慢性病的人群建立基本健康档案，实现对慢性病人群三级预防管理。 19.凡是在就诊过程中发现有存在慢性病的或者怀疑有可能患上慢性病的、处于高危反应的（高危环境、对环境有高危反应、高危疾

39、病）、以及其他特殊人群的，都必须要及时建立档案或者病历。 20.建立的档案必须包含如下几个重要内容。个人基本材料、危险因素、健康问题。 （1）个人基本材料包含。姓名、年龄、性别、民族、住址、有无过敏史、身高、体重、婚姻状况、文化程度、医保类型。其余的血型、职业、联系方式、身份证号码、医保号码可以选择填写。（2）危险因素调查必须包含吸烟和喝酒史、有无药物依赖、饮食习惯、运动习惯、家族病史、居住条件（所处的社区环境）、既往史、作息习惯、生活自理能力等。 （3）健康问题主要包含目前主要的健康问题和临时健康问题。健康问题的书写必须包含主诉，既往史、现病史包含检查出来的客观材料，评价或者诊断，针对健康问

40、题提出的治疗措施和保健指导。总之写健康问题时必须包含soap的材料。 （4）在健康危险因素中如果遇见的是高危反应以及特殊人群的病人时要注意填写出现的影响健康的生活事件以及影响程度，危害程度，影响长度等。 21.在建立档案的同时必须把当日的病程流程记录在档案里面，以便查阅和管理。 22.在书写病程流程的时候，首先必须针对35岁以上测量血压和45岁以上测量血糖的测量结果写进档案。必须把今天基本的体格检查的各个项目写进档案，纸质档案必须附带所有检查的检查和化验单。 23.针对60岁以上的老年人群必须在病程流程中书写适于的中医技术。 24.在病程流程中必须写明目前疾病的状况，诊断，治疗措施和保健指导；

41、如果是残疾人或者是需要保健的需要写明保健康复指导措施和具体康复保健流程以及量的多少、持续时间、程度等等。 25.在输入高血压、糖尿病等主要健康问题的时候必须填补soap资料以及随访日程记录、评价、常用药物指导、疾病级别、合并症等。病程流程中必须把检查的项目以及诊断结果、治疗措施、保健指导等写入档案。 26.健康问题的疾病编码全部采用国家（icd）标准或者电子系统标准。 27.建立居民健康档案后发现居民来就诊等就必须把病人当日就诊的具体情况及时记录在档案并且输入电脑。在随访过程中必须把病人的主诉等及时记录在案以备在随访后及时入档备查。 28.属于慢性病尤其是重点慢性病的人群的健康档案必须在每年更

42、新一次soap材料。 29.每一个慢性病人建立一份档案，进行专人专案管理。可以和家庭档案放在一起。 30.必须保证每一份健康档案的真实可靠，杜绝假档出现； 31.必须保证每一份档案的有效性、有参考价值性； 32.必须给予每一份档案及时更新，杜绝死档； 33.必须保证每一份档案的完整性，杜绝空缺漏项。必须严谨细致地填写，杜绝张冠李戴，杜绝逻辑出错。 34.每年年初必须做好本年度建档工作计划，包含建档份数、建档质量所要达到的程度。年底做好建档工作质量总结。定期开展建档质量评估。 35.卫生局社区办、中心专（兼）职、项目组负责人要做到监督责任，定期和不定期抽查、检查建档情况、建档质量，并针对存在的问

43、题提出整改指导建议。 36.专（兼）职人员必须开展建档自查工作，保证第 29、30、 31、32条的贯彻落实，定期督察建档，作出建档计划和工作总结以及小结。 三：重点慢性病的管理 37.重点慢性病主要指的是高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中以及恶性肿瘤等。 38.高血压是一种病因尚未明确的临床常见的综合征，以动脉血压升高为主要表现，能引起动脉、脑和心、肾等脏器的损害。凡在未用抗高血压药情况下，连续两次测量血压。收缩压140mmhg，舒张压90mmhg，具有二者之一即可诊断为高血压。高血压可分为原发性（高血压病）和继发性（症状高血压）两大类。 39.高血压是一种严重危害人民健康的常见病、多发病。高血

44、压病早期以头痛、头晕等神经系统功能失调状症为主，后朗则表现为心、脑、肾功能不全所致的症状。预防本病要注意生活有规律，饮食有节，宜清淡、少食动物脂肪，勿过嗜烟酒；积极参加体育锻炼，注意劳逸结合；定期体检，做到早发现、早治疗。 40.对高血压管理进行分级三级管理（一级高血压、二级高血压、三级高血压）、系统管理和随访管理。管理要求对高血压一级实现年度随访管理不少于4次、二级高血压管理不少于6次、三级高血压不少于12次。 41.糖尿病是一种糖、脂、蛋白质代谢紊乱的慢性病，主要表现为人体血液中糖分含量居高不下从而引起多饮、多食、多尿、乏力等症状，控制不好将引发人体循环系统、神经系统等病变，进而引发高血压

45、、心脏病、肾病、脑中风、失明、双足溃烂等并发症。临床典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状。其可以分为型和型、妊娠糖尿病、其他特殊类型糖尿病。42.本细则糖尿病系统管理主要是针对型和型糖尿病实施管理。要求型糖尿病一年随访4次以上，型糖尿病要求每个月随访1次；并且时刻监测糖尿病患者的血糖（空腹血糖、餐后2小时血糖、随机血糖）、尿糖。 43.脑卒中是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。临床表现以猝然昏扑、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、舌强言蹇、智力障碍为主要特征。脑中风包括缺血性中风（短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、脑栓塞）、出血性中风（

46、脑出血、蛛网膜下腔出血）、高血压脑病和血管性痴呆四大类。44.脑卒中管理要求每个月随访1次。对于发作期的患者要增加随访次数或者建立家庭病床或转诊到综合性医院，并且做好随访记录或查床记录或转诊登记。 45.冠心病是一种由冠状动脉器质性（动脉粥样硬化或动力性血管痉挛）狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧（心绞痛）或心肌坏死（心肌梗塞）的心脏病，亦称缺血性心脏病。可分为心绞痛型、心肌梗塞型、心肌梗塞型）、心力衰竭和心律失常型、猝死型。 46.冠心病管理要求每一年随访不低于4次；对于发作期的患者随访要进行连续性、不间断性随访，并积极建议病人转诊治疗或给予建立家庭病床。 47.恶性肿瘤即癌症，是与良性肿瘤相区分

47、的，是指机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞异常增生而形成的局部肿块并且破坏组织、器官的结构和功能，引起坏死出血合并感染，患者最终可能由于器官功能衰竭而死亡。 48.恶性肿瘤管理要求每一年至少随访2次，开展健康教育一次，积极引导病人的乐观治疗、保持心理平衡，积极引导病人心理状态良性发展。对于晚期病人在征得同意下适时开展临终关怀。49.对于重点慢性病要求专（兼）职人员要根据患者的情况制定适应的健康督导计划并且督促其执行计划。计划包含如何规范正常的行为生活、生产方式，适当运动，平衡心理，以及合理饮食、引导其恢复自理生活能力和康复训练。50.建立和使用重点慢性病的统一卡片和登记记录本，对随访过程

48、要进行及时登记入档，及时加入信息档案，实时更新。 51.提高35岁以上首诊患者测量血压、45岁以上测量血糖的覆盖率。52.对重点慢性病开展健康教育和健康促进管理每一季度按照计划开展不少于1次。 53.实现对重点慢性病干预治疗的经济、便捷、有效性、可及的服务管理。 54.对重点慢性病人群实现电子病历化管理，每年对其开展控制评估高血压1次、糖尿病4次以上。 55.大力开展社区重点慢性病防治知识宣传，提高高防治知识的知晓率。 56.专（兼）职要对重点慢性病的纸质档案和电子档案进行及时核实核验，对病历和处方的合理用药进行核查核验，杜绝不合理用药。 四：人员与培训 57.设立社区卫生服务中心（站）负责慢

49、性病管理人员，并且得经过培训并且取得慢性病管理培训证书和资格方可上岗任职。58.慢性病管理专（兼）职人员的职责是： （1）熟悉并掌握责任社区各类慢性疾病的患、发病情况、患者的个人信息、资料以及变动情况，社区内主要慢性疾病的患、发病趋势。（2）严格遵守慢性疾病相关的管理规定，负责制定并落实慢性疾病病人的随访、体检、康复治疗指导和健康教育的工作计划。（3）遵守居民健康档案使用的有关规定，切实按计划做好随访、体检、长期用药和接诊记录的规范书写并录入电脑。 （4）按照上级业务部门的规定，做好社区居民慢性疾病相关的生活行为因素的监测工作。 （5）按照各类慢性疾病系统管理要求，做好资料的分析、统计工作，及

50、时上报中心（站）信息资料室。 （6）加强业务知识和技能的学习，认真接受上级业务部门的业务指导。 （7）积极开展慢性病质量管理自查工作。包括档案质量、合理用药、随访质量、督导质量、规范治疗等。 59.定期开展对社区医务人员的慢性病防治知识培训，每年不少于4次。 60.加强专（兼）职人员继续再教育培训；加强社区医务人员的业务培训，增强其在防治慢性病的业务技能水平。 61.对医务人员的培训要根据自己的实际，有步骤，有目的，有计划的开展，并且做好培训的考核和档案的记录。 五：慢性病档案的管理 62.慢性病管理的档案包括慢性病人群的个体档案以及慢性病工作的档案。 63.慢性病管理的工作档案包括慢性病年度

51、和季度工作计划、总结；慢性病管理培训登记本、培训材料、考核指标、考核方案、慢性病筛查方案、慢性病管理工作职责和任务分工；辖区慢性病发病、患病情况，辖区社会经济以及医疗、人群行为生活生产方式；各项工作指导和政策。 64.慢性病人群档案包括健康档案、病历、调查或者筛查表、慢性病登记本、检查化验单、随访记录本、健康教育处方等。 65.对于慢性病人群进行分类建档时，必须使用统一的卡片和登记本。66.对于慢性病档案的管理要进一步依托信息系统实现档案的信息化。 67.对慢性病管理使用电子档案和纸质档案相并存，纸质档案在进行及时录入电子档案的同时保存期限不得少于5年。 68.必须要用保存纸质档案的档案盒或者

52、档案架子，并根据实际情况按照年份或者病种进行分类归档。 69.对慢性病有需要进行体格等检查的，必须把检查结果单黏贴在档案后面。 70.要妥善管理好慢性病档案，实现慢性病档案的价值性以及疾病的监测作用。 71.针对慢性病管理的工作档案按照年度进行装订，保存期限不少于5年，对于政策、工作计划和总结、制度、规范等公文保存期限不少于公文规定的年限。 72.在装订慢性病人档案时必须要仔细认真，杜绝出现档案差错。73.每一年度都要对慢性病管理的档案进行核实核验，准确无误后方可入档。 74.必须要注重电子档案的信息安全，杜绝电子档案的遗失和泄露，尤其要严格保护慢性病人的个人基本材料以及一些设计医学隐私、个人

53、隐私资料的不外露。 75.慢性病人群同样具有卫生法规定的权利查阅、复制客观性档案和病历。 76.对于慢性病人群的病历要依据相关规定进行专门管理。77.对于慢性病档案管理工作要做好总结和计划。 六：慢性病的健康促进以及三级预防 78.积极开展慢性三级预防，重点在于一级预防。 79.在对慢性病筛查过程中积极开展一级预防，在一级预防中积极开展健康教育和健康促进，实现对慢性病人的早发现，早诊断，引导居民健康的行为生活生产习惯。 80.积极开展早治疗与预防并发症的二级预防。对于慢性病人群积极引导其接受治疗、遵医嘱服药，定期复查复检。目的在防治病情的恶化，使得病情向良性方向发展，实现对慢性病的控制率、规范

54、治疗率；防止并发症的发生。 81.开展慢性病的康复与防止病情复发的三级预防。对于慢性病病人督促其按期服药，积极开展康复期健康教育，引导良好心态、合理饮食、适当运动、规范生活生产行为。目的在逐步实现慢性病病人提高生活自理能力和对疾病抵抗能力，防止病情复发等。 82.每年必须面向社区居民开展不少于4次针对慢性病的健康教育。83.针对个别的慢性病个体要在随访过程中同时开展健康教育、引导健康促进。 84.慢性病健康教育处方要具体、可操作性、经济可及。85.开展慢性病健康教育要及时记录，及时反馈居民的需求。86.定期开展大型健康宣传活动，宣传社区慢性病防治措施，积极引导居民参与。定期参与开展慢性病防治宣传活动。87.做好健康教育工作计划和总结，做好健康促进方案。 88.定期到居民社区中去宣传发放慢性病防治材料，做好健康教育板块或者墙报，实现慢性病防治知识深入到社区每一个宣传栏，每一个人心中。 七：慢性病管理的核验