eep的临床应用课件

1、eep的临床应用1 PEEP的临床应用 南通大学附属医院急诊医学科 沈雁波 eep的临床应用2 Positive end expiratory pressure, PEEP n在呼气末期将气道压力维持在高于大气压的水平，我们称 之为呼气末正压。 n最早关于PEEP的文献是1938年Barach报道的。 n1967年Ashbaugh首次提出PEEP可改善ARDS患者的氧合。 n有研究表明，正常人在呼气末由于声门的关闭，肺泡内可 维持一定的正压，大约在1-3cmH2O。 eep的临床应用3 Positive end expiratory pressure, PEEP PEEPPEEP eep的临床

2、应用4 PEEP装置 n呼吸机产生PEEP的基本装置是持续气流和PEEP阀，后 者是目前的主流。 n普通机械阀阻力较大、稳定性差，与呼气流量关系密切， 已趋于淘汰。 n电磁阀和电子阀是目前的标配，与呼气流量基本无关。 n反馈型自动调节的电磁阀，其特点是在吸气期和呼气早期 PEEP压力为0(或接近0)，以降低平台压，防止和减轻机 械通气对循环功能的抑制，降低呼气阻力。 eep的临床应用5 PEEP的治疗作用 n扩张气道，降低气道阻力 n对抗PEEPi n扩张陷闭肺泡 n防止肺泡的陷闭 n减轻肺水肿 eep的临床应用6 PEEP的副作用 n增加肺循环阻力 n降低胸腔负压，减少回心血量 n升高平台压

3、和峰压，间接增加VALI的发生 eep的临床应用7 关于ARDS的两个基本问题 nPEEP和VALI的关系？ nPEEP能否改善ARDS的预后？ eep的临床应用8 PEEP和VALI的关系 n对呼吸机相关性肺损伤（VALI）的发病机理的认识经历了 气压伤、容积伤和萎陷伤的过程。 nARDS肺损伤区域存在异质性，在应用PEEP的时候，可 能存在使相对正常的肺泡过度膨胀、陷闭肺泡反复开启闭 合产生剪切力等损伤，最终出现VALI。 nPEEP和VALI的关系，取决于肺损伤程度、损伤肺区域的 分布和所应用的PEEP水平。 eep的临床应用9 PEEP水平的分级 n低水平PEEP：5cmH2O； n中

4、等水平PEEP：6-15cmH2O； n高水平PEEP：15cmH2O； n最佳PEEP： eep的临床应用10 最佳PEEP n消除间歇性分流，大幅度提高PaO2； n提高肺泡PaO2，反射性扩张肺血管，减少肺 血管阻力； n显著减轻切变力损伤 n防止压迫性肺实变，随着陷闭肺泡扩张，气 道压力传导至胸膜腔增大，对体循环静脉的 回流有一定影响。 n提高FRC，减轻肺水肿、提高PaO2（幅度有 限），显著抑制体循环和肺循环，提高平台 压，增加发生VALI的机会。 peep 逐 渐 增 大 eep的临床应用11 最佳PEEP n最佳PEEP既可以防止呼气末肺泡萎陷，有不至于肺泡过 度膨胀，并尽可能

5、降低降低对循环系统的抑制程度。 n目前争论的焦点在于：是应用最低平台压和最小PEEP以 达到最大氧输送，还是利用P-V曲线来选择PEEP，以充 分打开萎陷肺泡？ eep的临床应用12 最佳PEEP n理论上维持肺泡陷闭扩张的压力，即跨肺泡压为 20cmH2O； n重力影响导致胸腔内负压分布不均，如平卧位时，前肺区 和中肺区为负压，最低部位的压力为0，陷闭肺区多位于 肺的中部； n一般选择中等水平PEEP即可获得足够的跨肺泡压； n若病情加重或减轻以及慢性化，多伴随陷闭区的减少或消 失，皆应减少PEEP水平。 eep的临床应用13 肺内型和肺外型ARDS n肺外型（间质性肺炎导致的）以间质性肺水

6、肿 为主，肺开放策略效果好； n肺内型（广泛大叶性肺炎导致的）肺泡体积正 常，但含大量的血浆和细胞成分，肺开放策略 效果差。 早期急性渗出性改变，肺泡内液体较少，且以水分为主，开放 性通气效果好 病变持续时间延长，肺泡内液体成分改变，开放性通气效果差 eep的临床应用14 重症肺炎 n多叶、段大叶性肺炎：严格控制吸气高压和PEEP，适当 镇静以抑制过强的自主呼吸； n局限性肺炎伴弥漫性肺组织损伤：实质是局限大叶性或小 叶性肺炎合并ARDS，貌似肺内型，其实是肺外型ARDS。 重视抗感染和ARDS的通气策略； n广泛间质性肺炎：病毒是主要病原体。 多数表现为间质水肿轻，肺泡萎陷明显，肺泡内含水量

7、少，最佳PEEP和 高水平PEEP改善氧合效果好； 部分患者肺组织广泛损伤且程度严重，为肺内型ARDS，对各种水平 PEEP反应都较差； 还有部分有明显的细胞成分增生，对PEEP的治疗反应极差。 eep的临床应用15 最佳PEEP n2002年Rouby等推荐确定PEEP的策略，综合了呼吸力学和氧合状况 监测，最重要的是，该策略考虑到了ARDS肺内病变的分布特点。 病变分布特点弥漫性局灶性 胸片或CT表现 双侧弥漫性分布的高密度 影 高密度影主要分布在重力 依赖区 P-V曲线斜率50ml/cmH2O50ml/cmH2O LIP 5 cmH2O 5 cmH2O UIP 30 cmH2O 30 c

8、mH2O PEEP试验幅度上限为UIP-21015-2025 cmH2O58-1012 cmH2O Rouby JJ, Lu Q, Goldstein I. Selecting the right level of positive end-expiratory pressure in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2002. 165(8): 1182-6. eep的临床应用16 最佳PEEP n最佳PEEP是在最低FiO2下达到最高动脉氧合水平，若无法将FiO2降 低

9、至0.6以下，可考虑： 无法将FiO2降低至0.6以下时，按下列顺序试验 其他治疗策略 俯卧位通气 吸入NO 5-10 ppm 阿米三嗪试验2-4mg/kg/min ECMO Rouby JJ, Lu Q, Goldstein I. Selecting the right level of positive end-expiratory pressure in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2002. 165(8): 1182-6. eep的临床应用17 PEEP能否改

10、善ARDS的预后 n目前尚无随机对照试验（RCT）证实PEEP改善ARDS的 预后； n2004年ARDS network的多中心RCT由于高PEEP组死亡 率增高而提前终止； nAmato等的研究表明依照低位拐点设定PEEP能够改善28 天生存率，但该研究实际上还包含小潮气量通气。 eep的临床应用18 按照P-V曲线分类的ARDS nMatamis等发现按照P-V曲线可以ARDS分为四类： 正常顺应性或轻度降低，无低位折点 顺应性降低，出现低位折点 顺应性明显降低，存在低位折点 顺应性明显降低，低位折点消失。 eep的临床应用19 PEEP能否改善ARDS的预后 n每个患者个体的致病因素、

11、肺损伤程度和病程各不相同， 应用单一标准的PEEP肯定不能更适应患者的个体情况； nPEEP应该采用个体化原则，只有遵循这一原则，才能确 定PEEP对ARDS转归的影响。 eep的临床应用20 关于PEEPi n在呼气末，因气体陷闭、呼气阻力增加，在肺的弹性回缩 下导致呼气末肺泡内呈正压，称自动呼气末正压（auto- PEEP）或内源性呼气末正压（PEEPi）。 n只要呼气时间小于肺排空的实际时间就会产生PEEPi。 eep的临床应用21 关于DPH n动态肺过度充气（DPH）是指呼气末时尚存在动态弹性回 缩力，呼气末肺容量（EELV）呼吸系统的弹力平衡容积。 n由气流阻力增加、呼气气流受限、

12、呼气时间缩短等因素导 致。 eep的临床应用22 PEEPi产生的原因 呼气气流受限呼气气流受限 呼气时间不足呼气时间不足 eep的临床应用23 形成PEEPi的危险因素 n慢性气道阻塞性疾病； n高分钟通气量的机械通气患者； n气道阻力高（支气管痉挛、气管导管管径过小、气道分泌 物多、粘膜水肿）； n高呼吸频率； n高I:E比。 eep的临床应用24 PEEPi的临床意义 n控制通气时PEEPi的临床意义： 1、呼气末正压影响回心血量，使心输出量减少； 2、肺泡压增高，使气压伤的危险性增加。 nPEEPi对定容型通气的影响： 使气道峰压和平台压增高，但潮气量不变。 nPEEPi对定压型通气的

13、不同影响： 峰压维持不变，但潮气量减少。 eep的临床应用25 PEEPi的临床意义 n辅助通气时PEEPi的临床意义： 1、DPH改变了吸气肌的形态，使吸气肌开始收缩时处于长度-张 力比的不利状态，减少了吸气肌的工作效率和收缩力减少了吸气肌的工作效率和收缩力； 2、PEEPi作为吸气阀值负荷，必须靠吸气肌收缩来抵消以便在中 心气道产生负压，才能触发机械呼吸或产生吸气流量，所以 PEEPi的存在增加触发功。的存在增加触发功。 eep的临床应用26 PEEPi的监测流速-时间曲线 Inspiration Expiration Time (sec) Flow (L/min) Auto-PEEP e

14、ep的临床应用27 PEEPiPEEPi的监测的监测流速流速- -容积环容积环 Inspiration Expiration Flow (L/min) Normal Abnormal eep的临床应用28 PEEPiPEEPi的监测的监测间接观察法间接观察法 n胸围增大； n患者呼吸费力，通气效果下降； n休克、心血管功能恶化； n压力控制通气时潮气量下降； n容量控制通气时气道压力升高； n不能用呼吸系统顺应性下降解释的平台压升高。 eep的临床应用29 PEEPiPEEPi的测定的测定 n呼气末气道闭合法 呼吸系统静态的PEEPi； n气道开口处压力和流速同步记录法 最小“动态”PEEPi

15、； n食管气囊法。 eep的临床应用30 呼吸机方面呼吸机方面 n减少呼吸频率 n缩短吸气时间 n增加吸气流速 n除去吸气暂停 n减少潮气量 n适当加用适当加用 PEEPPEEP 病人方面病人方面 n降低患者通气需求 n应用支气管扩张剂 n吸引分泌物 n增加 ETT口径 对对PEEPiPEEPi的处理的处理 eep的临床应用31 PEEP的作用机理 肺泡肺泡上游气道上游气道下游气道下游气道 0cmH2O PEEPe 8cmH2O Pcrit PEEPi 10CmH2O PEEPi 10CmH2O Pcrit eep的临床应用32 合适的PEEPi n目前对抗PEEPi的合适PEEP水平仍无统一

16、标准； n大部分学者主张外源性PEEP的应用水平不应超过静态 PEEPi； n目前较为通行的标准是，以静态PEEPi测定值的75%作为 外源性PEEP的设定水平； n当外源性PEEP水平超过5-7cmH2O时，应密切注意DPH 的发生。 eep的临床应用33 综合评价 n呼吸肌的运动情况是否改善？ n人机失调情况是否改善？ n气道压力是否明显增加？ n患者的主观感觉是否改善？ n循环功能是否受到影响？ n气体交换情况是否得到改善？ eep的临床应用34 eep的临床应用35 VALI对肺组织的影响 正常肺组织正常肺组织峰压峰压 45cmH2O，5min峰压峰压 45cmH2O，20min Dreyfuss,et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998, 157:294-323. eep的临床应用36 ARDS肺组织病变特点 A 肺实变区； B 正常肺组织区（“婴儿肺”）； C 肺萎陷区 肺过度充气肺过度充气 （肺容积伤）（肺容积伤） 肺组织周期性扩张和陷闭肺组织周期性扩张和陷闭 （肺萎陷伤）（肺萎陷伤） Moloney ED，et al. Br J Anaest