中风病中医诊疗指南(《中医内科常见病诊疗指南

1、中风病中风病是在气血内虚的基础上，因劳倦内伤、忧思恼怒、饮食不节等诱因， 引起脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外；临床 以突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜，謇涩或不语，偏身麻木为主症；具有起病急， 变化快的特点；多发于中老年人的一种常见病。相当于西医的急性脑血管病，又 称脑卒中，是一组以急性起病，局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同特征的血管疾 病。从病理上分为缺血性中风和出血性中风两种。此外，临床以突发眩晕，或视一为二，或言语不清，或不识事物及亲人，或 步履不稳，或偏身痛，或肢体抖动不止等为主要表现；而不以突然昏仆，半身不 遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，麻木等五大症状为主要表

2、现；或兼见其中一两个症状但较轻者，可称为类中风，仍属中风病范畴。中风病位在脑，病性属本虚标实。起病即见神昏者多为邪实窍闭，病位深， 病情重；如昏聩不知，瞳神异常，甚至出现呕血、抽搐、高热、呃逆等，则病情 危重，若正气渐衰，多难救治；以肢体不遂、口舌歪斜、言语謇涩、偏身麻木为 主症而无神昏者，病位浅，经及时治疗多预后较好，但3/4中风患者留有不同程 度的后遗症。1诊断与鉴别诊断1.1诊断要点疾病诊断 临床表现为神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或 语不达意，甚或不语，偏身麻木；出现头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，步履不稳等。 急性起病，渐进加重，或骤然起病。一般出血性中风多动 态起

3、病，迅速达到症状的高峰，而慢性中风往往安静状态起病，渐进加重，或有 反复出现类似症状的病史。少部分缺血性中风患者可起病突然，病情发展迅速， 伴有神志昏蒙。 i发病前多有诱因，常有先兆症状。可见眩晕，头痛，耳鸣，突然出现一过性 言语不利或肢体麻木，视物昏花， 1 日内发作数次，或几日内多次复发。发病年龄多在 40 岁以上。具备以上临床表现， 结合起病形式、诱因、先兆症状、年龄即可诊断中风病。 结合影像学检查（头颅 CT或MR）可明确诊断。1.1.2 病类诊断中经络：中风病而无神志昏蒙者。中脏腑：中风病而有神志昏蒙者。起病即出现眩晕、视一为二、瞳神异常、饮水发呛等临床表现者，病情多迅 速加重，直中

4、脏腑而出现神志昏蒙。1.1.3 病期诊断急性期：发病 2 周以内，神昏者可延长至发病 4 周。恢复期：发病 2周至 6个月。后遗症期：发病 6 个月以后证候特征：风、火、痰、瘀、气虚、阴虚阳亢是中风病常见的证候要 素，在中风病主症的基础上备证候要素的主要临床特征如下：风证：起病急骤，病情数变，肢体抽动，颈项强急，目偏不瞬，头晕目眩等。火热证：心烦易怒，躁扰不宁，面红身热，气促口臭，口苦咽干，渴喜冷饮，大便秘结，舌红或痰证：口多黏涎或咯痰，鼻鼾痰鸣，表情淡漠，反应迟钝，头昏沉，舌体胖大，苔腻，脉滑等。血瘀证：头痛肢痛，口唇紫暗，面色晦暗，舌背脉络瘀张青紫，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑等。气虚证：神疲乏

5、力，少气懒言，心悸自汗，手足肿胀，肢体瘫软，二便自遗，脉沉细无力等。阴虚阳亢证：心烦不寐，手足心热，盗汗耳鸣，咽干口燥，两目干涩，舌红少苔或无苔等。1.2 鉴别诊断痫证：痫证以发作性神昏、肢体抽搐为主要表现，神昏时四肢抽搐、口吐涎沫、或发出异样叫声、醒后一如常人。中风病神昏者常伴有半身不遂，神志转清后多留有半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩等。1.2.2 厥证：厥证以突然神昏、 面色苍白、四肢厥冷、移时苏醒为主要表现， 醒后无半身不遂等症，与中风病之神昏而半身不遂不同1.2.3 口僻：口僻以口眼歪斜为主症， 主要表现为病侧额纹消失、 闭目不能、 鼻唇沟变浅、口角下垂，患者发病前可有同侧耳后疼痛，但不

6、伴有半身不遂、偏 身麻木等症。 部分中风病患者也可出现口眼歪斛， 但多伴有眩晕、 偏身麻木或肢 体力弱等症状。痿病：痿病以肢体痿软无力、肌肉萎缩为主要特征，多发病缓慢，渐 进加重； 少数患者亦可急性起病， 但多表现为双侧肢体无力， 与中风病之半身不 遂不同。2 辨证论治中风病急性期多以风、 火、痰、瘀为主，恢复期和后遗症期则多转化为气虚、 阴虚或兼有痰瘀。 中风病证候演变迅速， 应注意证候的动态时空性特征， 根据病 程进展的不同时点，辨别出相应的证候要素及其组合特征，指导临床遣方用药， 判断预后。2.1 急性期的治疗发病 3 日以内往往病情变化迅速， 1 周之内病情仍可继续加重。中脏腑痰热 内

7、闭清窍者，以清热化痰、醒神开窍为法，腑气不通者及时通腑泻热；痰湿蒙塞 清窍者，以涤痰开窍为主， 兼有气虚者需及时扶助正气。 中经络表现为风痰阻络 者，以息风化痰、活血通络为法， 缺血性中风可选用具有活血化瘀作用的中药注 射液静脉滴注。发病 1 -2 周神志转清者可按照中经络辨证论治，以化痰通络为主，缺血性 中风可继续选用活血化瘀的中药注射液治疗。 如风邪渐息， 热象不明显， 而渐显 正气不足时， 当注意尽早加用甘平益气之品以扶助正气。 患者生命体征稳定后应 注意早期介入康复治疗，可以同时采用针灸治疗。中经络风痰阻络证 证候：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，头晕目眩，痰多 而黏，舌

8、质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。病机：肝风夹痰上扰清窍，气血逆乱，脑脉痹阻，经络不畅。治法：息风化痰，活血通络。方药：化痰通络汤加减。法半夏9g,白术9g,天麻12g,胆南星6g,丹参15g,香附9g,酒大黄6g。 加减：急性期，病情变化较快或呈现进行性加重，风证表现较为突出者，加入 钩藤后下15g,石决明先煎30g,珍珠母先煎30g以平肝息风；若出现呕逆痰盛、 舌苔厚腻者，可加茯苓9g,陈皮6g,桔梗9g，或合用涤痰汤加减以祛痰燥湿； 痰浊郁久化热出现舌质红、苔黄腻者，加黄苓 9g，栀子6g，瓜蒌30g,天竺黄6 g以清热化痰；若瘀血重，伴心悸胸闷、舌质紫暗或有瘀斑者，加桃仁 9g，红花 9

9、g,赤芍9g以活血化瘀；若头晕，头痛明显者，加菊花 9g，夏枯草9g以平肝 清热。风火上扰证证候：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，眩晕头痛，面红 目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，苔黄腻而干，脉弦数。病机：肝郁化火，I5g后风动，风30g煽冲服血逆乱，直冲犯脑。治法：平肝息风，清热泻火方药：天麻钩藤饮加减。天麻9g，钩藤后下l5g，石决明九煎30g,川牛膝9g,黄苓9g,栀子9g, 夏枯草 9g。 加减：头晕头痛者，加菊花 9g 以清利头目；心烦不寐者，加莲子 心9g,炒酸枣仁1g清心除烦；口干口渴者，加麦冬9g,生地黄15g以养阴生津； 苔黄腻者，加胆南星6g,天竺

10、黄清化痰热；便干便秘者，加大黄后下 6l0g以 通腑泻热。痰热腑实证证候：半身不遂, 口舌歪斜,言语謇涩或不语, 偏身麻木,腹胀,便干便秘, 头痛目眩,咳痰或者痰多,舌质红,苔黄腻,脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。病机：痰热上扰清窍,阻滞中焦,气机升降失常,腑气不通。治法：化痰通腑。方药：星蒌承气汤加减。瓜萎30g,胆南星6g,大黄后下9g,芒硝冲服9g。加减：若不能及时通畅腑气,则导致清阳不升,浊阴不降而使清窍蒙塞,加 重病情, 的用量需根据病人的体质而定,以大便通泄为度,不宜过量,防止耗 伤正气。热象明显 加黄苓9g,栀子9g以苦寒清热；年老体弱津亏者，加生地 黄15g，麦冬9g,玄参9g以养阴生

11、津，出血性中风风无继续出血往象时，可用 抵当汤加减以破血化瘀,通腑泄热。中脏腑痰热内闭证证候：起病急骤，神志昏蒙，鼻鼾痰鸣，半身不遂，肢体强痉拘急，项强身 热，气粗口臭，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌 苔褐黄干腻，脉弦滑数。病机：风夹痰热上犯于脑，气血逆乱，清窍闭塞，神机失用。治法：清热化痰，醒神开窍。方药：羚羊角汤加减，配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。羚羊角粉冲服0. 6g，珍珠母先煎30g,竹茹6g,天竺黄6g,石菖蒲9g, 远志9g,夏枯草9g，牡丹皮9g。加减：烦躁不宁者，加夜交藤30g,莲子心9g以清心安神；头痛重者，加 石决明先煎30g以平肝潜阳；痰多者，加竹沥

12、30ml，胆南星6g，浙贝母9g，瓜 萎30g以清热化痰；热甚者，加黄苓 9g，栀子9g以清热除烦。本证宜选安宫牛黄丸治疗，一般 1 次 1 丸， 1 日 2 次，温水送服或鼻饲。病情重者，可每 6-8 小时服 1 丸。神昏谵语，或肢体抽搐者，也可用黄连解毒汤送 服局方至宝丹， 1次 1 丸，每 8 小时服 l 丸。痰蒙清窍证证候：神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，痰声辘辘，面白唇暗，静卧不烦， 二便自遗，或周身湿冷，舌质紫暗，苔白腻，脉沆滑缓。病机：湿痰内蕴，夹内生之风，蒙塞清窍，脑髓血脉受损，神气伏匿不出。 治法：温阳化痰，醒神开窍。方药：涤痰汤加减，配合灌服或鼻饲苏合香丸。法半夏9g，茯苓9

13、g，枳实9g,陈皮9g,胆南星6g，石菖蒲9g,远志9g, 竹茹6g,丹参15g。加减：四肢不温，寒象明显者，加桂枝 6g/J 温阳通脉；舌质淡、脉细无力 者，加生晒参单煎6g以益元气；舌质紫暗或有瘀点、瘀斑者，加桃仁 9g，红花9 g，川芎9g，地龙9g以活血通络。元气败脱证证候：昏愦不知， 目合口开， 四肢松懈瘫软， 肢冷汗多， 二便自遗， 舌蜷缩， 舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。病机：痰湿蒙神或痰热内闭日久，耗伤正气，元气败脱。此证多见于病情危 笃之时，属中风危侯，多难救治。治法：扶助正气，回阳固脱。方药：参附汤加减。生晒参单煎15g，附子先煎9g。加减：汗出不止者加黄芪30g,山茱萸9g

14、,煅龙骨先煎15g,煅牡蛎先煎1 5g，五味子9g以敛汗固脱；兼有瘀象者，加丹参15g,赤芍9g，当归9g以活血 通络。常见变证的治疗中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。2.1.3.1 呃声短促不连续、神昏烦躁、舌质红或红绛、苔黄燥或少苔、脉细数者，可用人参粳米汤加减，药用西洋参单煎 6g,粳米30g以益气养阴，和胃 降逆；如呃声洪亮有力、 口臭烦躁，甚至神昏谵语、 便秘尿赤、腹胀，舌红苔黄、 燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者，选用大承气汤加减，药用大黄后下15g，芒硝冲m9g厚朴9g，枳实9g，沉香粉冲服1.Sg 以通腑泄热，和胃降逆；如烦热症状减轻，但仍咂声频频，可予平逆

15、 止呃汤（经验方）治疗，药用炒刀豆9g，青皮6g，枳壳9g,旋覆花包煎9g，法 半夏6g，枇杷叶9g，莱菔子9g，鲜姜3g以和胃理气降逆；兼气虚加生晒参单 煎 6g。2.1.3.2 出现呕血、神志迷蒙、面红目赤、烦躁不安、便干尿赤、舌质红、苔薄黄、或少苔无苔，脉弦数者，可予犀角地黄汤加减，药用水牛角先煎30g，生地黄30g，赤芍9g，牡丹皮9g以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用 云南白药或三七粉、大黄粉等鼻饲。如出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血。2.2 恢复期的治疗发病 2 周以后病情平稳者， 辨证选用益气活血、 育阴通络的方药治疗， 仍以 痰瘀阻络为主者可予化痰通络法。 此阶段应加

16、强康复训练， 并配合针灸治疗。 常 见证候的辩证论治如下：2.2.1 气虚血瘀证证候：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，面色咣白，气短 乏力，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，有齿痕，舌苔白腻，脉沉细。病机：正气不足，血行不畅，瘀滞脑脉，阻滞经络。治法：益气活血。方药：补阳还五汤加减。黄芪30g，当归9g,桃仁9g，红花9g,赤芍15g，川芎6g,地龙9g。加减：气虚明显者，加党参15g,或太子参15g似补益中气；言语不利者， 加远志9g，石菖蒲9g，郁金9g以豁痰开窍；心悸喘息者，加桂枝6g，炙甘草6 g以温阳通脉；肢体麻木者，加木瓜 30g，伸筋草15g以通经活络；下肢瘫软

17、无 力者，加续断9g，桑寄生15g，杜仲9g，川牛膝9g以滋补肝肾；小便失禁者， 加桑螵蛸9g，益智仁9g以固摄下焦。肢体拘挛疼痛属血瘀重者，加莪术 9g，水 蛭3g，鬼箭羽15g，鸡血藤30g以活血通络；或补阳还五汤减黄芪，加蒲黄包煎 15g，苏木9g，?虫6g，稀莶草30g以祛瘀通络。2.2.2 阴虚风动证证候：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，眩晕耳鸣，手足 心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。治法：育阴息风，活血 通络。 方药：育阴通络汤加减。生地黄15g，山茱萸9g，钩藤后下15g，天麻9g，丹参15g，白芍9g。加减：本证也可见于中风急性期患者。夹有痰热

18、，加天竺黄6g，胆南星6g以清化痰热；心烦失眠，加莲子心9g，夜交藤30g，珍珠母先煎30g以清心安神；头痛头晕重者，加石决明先煎 30g,菊花9g以平肝清热；半身不遂而肢体拘急麻木，加当归15g，鸡血藤30g，水蛭3g以活血通络。2.3 后遗症期的治疗中风后遗症期应加强康复训练，采取中药、针灸、推拿等综合治疗方法，促 进语言和肢体功能的恢复，并注意改善患者认知功能、情感障碍和生活质量等， 同时积极预防复发。大部分患者表现为气虚血瘀、阴虚风动或阴虚血瘀的证候， 仍可辨证选用补阳还五汤、育阴通络方加减治疗。见肝肾亏虚、肾阳不足者，给 予滋补肝肾、温肾助阳，可予六味地黄丸、金匮肾气丸或地黄饮子加减

19、治疗。2.3.1 以言语謇涩或不语为主要症状者，可辨证服用中药并配合针灸治疗。 痰浊阻窍者，以除痰开窍为法，可选医学心悟解语丹加减；药用天麻 9g， 全蝎6g，白附子6g，制天南星6g，天竺黄6g，石菖蒲9g，都金9g，远志9g， 茯苓9g。肝肾不足者，治以补肝肾，益脑髓；可选地黄饮子合解语丹加减；药用熟地黄15g，山茱萸9g，茯苓15g，肉苁蓉15g，巴戟天9g，石菖蒲9g，远志 9g.郁金9g，制天南星6g，天竺黄6g。2.3.2 肢体痉挛为主者， 给予中药、针灸、推拿治疗， 并积极进行康复训练。 可选用芍药甘草或枳实芍药散加减，以柔肝缓急，舒筋活络。2.3.3 吞咽障碍者，予化痰开窍法治

20、疗，选用解语丹或涤痰汤加减治疗。兼 有肝肾不足者，合用金匮肾气丸或左归丸等补益肝肾之品。同时配合针灸治疗， 并在专业人员指导下进行吞咽训练。2.3.4 中风后逐渐出现近事遗忘、 反应迟钝者， 应注意防治中风后痴呆， 以 滋补肝肾、 化痰开窍， 活血通络等法治疗。 具体治疗原则和辨证论治方药参照健 忘、血管性痴呆。 3 其他治法3.1 针刺3.1.1 体针：中经络者，主穴水沟或百会、内关、极泉、尺泽、委中、三阴 交、足三里。风痰阻络者，加丰隆、合谷；痰热腑实者，加曲池、内庭、丰隆； 风火上扰者，加太冲、行间。中脏腑者，主穴水沟、素髂、百会、内关。闭证者，加十宣、合谷、太冲； 脱证者，加灸关气海、

21、神阙。上肢不遂者，加肩髑、曲池、手三里、合谷；下肢不遂者，加环跳、阳陵柬、 阴陵泉、风市：口角歪斜者，加颊车、地仓；足内翻者，加绝骨、丘墟透照海；足外翻者， 加中封、太溪；足下垂加解溪、胫上；便秘者，加丰隆、支沟；尿失禁、尿潴留者， 加中极、曲骨、 关元；言语不利者，金津、玉液点刺放血、廉泉；吞咽障碍者，加风池、完骨、 天柱。3.1.2 头针：头皮运动区、感觉区、言语一区、言语二区，毫针平刺人头皮 下，快速捻转 1 -2 钟，每次留针 30 分钟，留针期间反复捻转 2-3 次。3.2 推拿推拿对于增加全关节活动度、 缓解疼痛、抑制痉挛等，都可起到很好的作用。施术时应注意避免对痉挛肌群的强刺激。

22、常用揉、捏法，亦可配合其他手法。3.3 中药熏洗中风恢复期患者若出现患侧手指增粗或发亮，手掌皮肤；3.4康复训练；3.4.1中风病患者，在神志清楚，没有严重精神、；仰卧位：头部放在枕头上，面 部朝向患侧，枕头高度要；患侧卧位：患侧肢体在下方，肩胛带向前伸、肩关节 屈；健侧卧位：健侧肢体在下方，患侧上肢向前伸抬起肩胛；对于意识不清或不能进行自我运动者，为预；针对偏瘫恢复的中药治疗，多选择养血中风恢复期患者若出现患侧手指增粗或发亮，手掌皮肤粗糙、变厚，中医称之为“手胀”。可采黾经验方“复元通络液”局部熏洗。药物组成：川乌9g,草乌9g,当归15g，川芎I5g，红花15g，桑枝15g，络石藤30g。

23、以上药物煎汤 取1000 - 2000ml，煎煮后乘热以其蒸气熏蒸病侧手部，待药水珞温后，洗、敷 胀大的手部及病侧的肢体，1日2次。3.4康复训练中风病患者，在神志清楚，没有严重精神、行为异常，生命体征平稳， 不伴有严重的并发症、合并症时，即可开始康复方法的介入，但需注意康复方法 的选择。中风急性期患者，以良肢位保持及定时体位变换为主。良肢位是从治疗 角度出发而设计的一种临时性体位， 对抑制痉挛模式、预防肩关节半脱位、早期 诱发分离运动能起到良好的作用。仰卧位：头部放在枕头上，面部朝向患侧，枕头高度要适当。双上肢置于身 体的两侧，患侧肩关节下方垫一个枕头，使肩关节向前突。上肢肘关节伸展，置 于

24、枕头上，腕关节保持背伸位（约 30。），手指伸展。双下肢自然平伸，患侧 膝关节外下方垫一软枕或卷好的毛巾，防止髋关节外旋。患侧踝关节保持中间位， 防止足尖下垂患侧卧位：患侧肢体在下方，肩胛带向前伸、肩关节屈曲呈go。，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展。患侧下肢伸展，膝关节轻度屈益踝 关节轻度跖屈。健侧髋关节屈曲呈 go。，膝关节屈曲呈g00,踩关节呈跖屈位。健侧卧位：健侧肢体在下方，患侧上肢向前伸抬起肩胛骨，肩关节屈曲呈 g0 0 ，胸前放置一枕头，肩、肘关节放置于枕头上如抱物状，腕关节轻度屈曲， 手指伸展。患侧髋、膝关节屈曲，置于枕头上。健侧髋关节伸展，膝关节轻度屈 曲。3.4.2 对于意识不清或不能进行自我运动者， 为预防关节挛缩和促进运动功 能改善， 应进行被动关节活动度维持训练。 对于意识清醒并可以配合的患者， 可 在康复治疗师的指导下， 逐步进行体位变化的适应性训练、 平衡反应诱发训练及 抑制肢体痉挛的训练等。3.4.3 针对偏瘫恢复的中药治疗，多选择养血柔肝、舒筋缓急的药物。在中 医经络理论的基础上， 结合现代康复学理论进行针灸治疗可以缓解痉挛。 中药煎 汤熏洗，直接作用于患侧肢体，有舒筋活络、缓解疼痛、减轻肿胀等多种作用， 对缓解痉挛同样有很好的效果。 4 调摄与预防4.1 密切观察病情和患者情绪变