糖尿病足的血管腔内治疗

1、糖尿病足的血管腔内治疗背景膝下动脉病变引起的下肢重度膝下动脉病变引起的下肢重度缺血是导致下肢静息痛、溃疡、坏死甚至截肢的重要原因缺血是导致下肢静息痛、溃疡、坏死甚至截肢的重要原因 “Within the first year of illness, 30% suffer a major amputation (MA), 25% will die, and 20% endure with unresolved pain or tissue loss ”. 1.Norgren L, et al. J Vasc Surg 2007;45 Suppl:167.2. Mills JL. Vascular

2、 Surgery. 6th edition. 2005:115474.糖尿病足的定义 WHOWHO的定义：与下肢远端神经异常和不同程度的周的定义：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和深层组织破围血管病变相关的足部感染、溃疡和深层组织破坏。坏。糖尿病足分类u神经型神经型 u缺血型缺血型u神经缺血型（混合型）：我国最常见的分型神经缺血型（混合型）：我国最常见的分型糖尿病足与血管病变相关性流行病学依据u 我国多中心资料：我国多中心资料：5050岁以上糖尿病人群下肢动脉病变比岁以上糖尿病人群下肢动脉病变比例例19.5%19.5%；u 单中心资料：单中心资料：6060岁以上糖

3、尿病人群动脉病变比例岁以上糖尿病人群动脉病变比例35.5%35.5%u 北京地区多中心资料：北京地区多中心资料：?型糖尿病患者下肢血管病变发型糖尿病患者下肢血管病变发生率高达生率高达90.8%90.8%，重度以上占，重度以上占43.3%43.3%；糖尿病血管病变的特点u常见常见u发病年轻化发病年轻化u无性别差异无性别差异u多节段性病变多节段性病变u易发生于膝下血管易发生于膝下血管糖尿病足血管病变的诊断u病史病史u症状及体征：动脉搏动、溃疡表现症状及体征：动脉搏动、溃疡表现u特殊检查：多普勒超声，特殊检查：多普勒超声，ABIABI，TBITBI，经皮氧分压测定，经皮氧分压测定，CTA, MRA,

4、 DSACTA, MRA, DSA经皮氧分压测定：将传感器安装部位的皮肤升温至经皮氧分压测定：将传感器安装部位的皮肤升温至43-4443-44度，升温引起反应性充血，测量此时皮肤的血流量而间接获度，升温引起反应性充血，测量此时皮肤的血流量而间接获得得TCPO2TCPO2。30mmHg30mmHg为诊断为诊断CLICLI的临界标准值。的临界标准值。糖尿病足血管受累病变的治疗u保守治疗：血糖控制，降脂，戒烟保守治疗：血糖控制，降脂，戒烟u血运重建血运重建u创面管理创面管理CLI：膝下溃疡愈合特点 CLI CLI膝下溃疡愈合需要更多的血供以满足代谢需要；膝下溃疡愈合需要更多的血供以满足代谢需要； 随

5、着局部感染控制及溃疡的愈合，对血供的要求逐渐减少；随着局部感染控制及溃疡的愈合，对血供的要求逐渐减少； 溃疡愈合后对缺血的耐受程度优于溃疡形成时；溃疡愈合后对缺血的耐受程度优于溃疡形成时； 合理和充分的血管重建，以及理想的术后通畅率对溃疡愈合至关重要；合理和充分的血管重建，以及理想的术后通畅率对溃疡愈合至关重要；Angiosome 理论的定义u最早由最早由Taylor Taylor 及及 Palmer Palmer提出提出u 根据膝下组织直接供应血管进行三维立体分区根据膝下组织直接供应血管进行三维立体分区u早期用于整形科手术治疗早期用于整形科手术治疗胫前动脉 供应小腿前肌间隔区域供应小腿前肌间

6、隔区域 远端汇入足背动脉，供应足背血供远端汇入足背动脉，供应足背血供 与腓动脉及胫后动脉存在交通与腓动脉及胫后动脉存在交通胫后动脉 供应小腿及内踝区域供应小腿及内踝区域 跟骨侧枝供应足跟区域跟骨侧枝供应足跟区域 远端汇入足底内侧，外侧弓，供应足底区域远端汇入足底内侧，外侧弓，供应足底区域腓动脉 最易保持通畅的血管最易保持通畅的血管 供应小腿后外侧区域，并通过踝上供应小腿后外侧区域，并通过踝上侧枝与胫前、后动脉交通侧枝与胫前、后动脉交通Angiosome 概念在CIL治疗中的运用 2009 2009年，年，NevilleNeville等首次报道了根据等首次报道了根据AngiosomeAngios

7、ome进行膝下动进行膝下动脉重建的回顾性研究脉重建的回顾性研究结论结论 组织缺血越严重越需要组织缺血越严重越需要靶血管重建靶血管重建 DR DR的溃疡愈合率显著高的溃疡愈合率显著高于于IRIRNeville, et al. Ann Vasc Surg. 2009;23:267-373. First authorYear ofpublication Wound healing rateDR vs IRLimb salvageDR VS IRNeville20090.03No specifiedVarela20100.0080.02Iida2010No specified0.03Deguchi20

8、100.43No specifiedAlexandrescu - SAVES2011No specifiedNo specifiedAlexandrescu20110.0180.035Azuma2012No specified0.855Iida2012No specified0.01Soderstrom20130.0010.086Kabra20130.0210.06Fossaceca2013No specifiedNo specifiedAngiosome 临床运用回顾Sumpio et al. (J Vasc Surg 2013;58:814-26.Angiosome 概念在实际运用中面临的

9、问题所有资料均来自于回顾性研究所有资料均来自于回顾性研究膝下血管个体存在一定变异膝下血管个体存在一定变异约约50%50%病例无法实现供血血管直接再通病例无法实现供血血管直接再通重度钙化及糖尿病等因素易致血管再狭窄，影响重建效果重度钙化及糖尿病等因素易致血管再狭窄，影响重建效果局部创面的感染，不恰当的换药方式亦影响了创面的愈合局部创面的感染，不恰当的换药方式亦影响了创面的愈合Angiosome应用的现实性血管腔内技术的不断进步血管腔内技术的不断进步 ：Antegrade approach, Retrograde Antegrade approach, Retrograde approach, T

10、rans-lateral approachapproach, Trans-lateral approach新一代球囊、导丝、支持导管的出现新一代球囊、导丝、支持导管的出现对对AngiosomeAngiosome理论认识的不断深入理论认识的不断深入男性，男性，51岁。右足静息痛合并足趾坏疽半年岁。右足静息痛合并足趾坏疽半年DM，皮肤血管炎，皮肤血管炎ATA及足背-足底弓血管重建术后造影Angiosome在膝下治疗运用中的策略 Kabra A et al J Vasc Surg 2013;57:44-9.一一. . 按按AngiosomeAngiosome概念建立溃疡区直接血供（概念建立溃疡区直接

11、血供（DRDR）可显著提高溃疡愈合速度）可显著提高溃疡愈合速度二二. . 如无法建立如无法建立DRDR，建立间接血供（，建立间接血供（IRIR）也能提高保肢率）也能提高保肢率男性，男性，8282岁。右足静息痛合并第一二趾坏疽岁。右足静息痛合并第一二趾坏疽2 2月。月。DMDM，高血压，慢性肾功能不全，高血压，慢性肾功能不全，Cr 180 umol/LCr 180 umol/LIR: 腓动脉重建，通过交通动脉与PPL连接2周后行第一，二周后行第一，二趾截趾。二期缝合。趾截趾。二期缝合。J. H. Peregrin et al. Cardiovasc Intervent Radiol (2010)

12、 33:720725三. 可能的情况下，尽可能多的重建膝下流出道四. 完整的PPL有助于溃疡的早期愈合，但对保肢率影响不明显 完整的PPL可有效降低高位截肢的风险 PPL是否完整是CIL溃疡愈合的一个独立性影响因素女性，女性，79岁。左足静息痛合并足趾坏疽一月岁。左足静息痛合并足趾坏疽一月DM，高血压，高血压顺行股浅、胫后动脉重建顺行股浅、胫后动脉重建经经PPL足背、胫前动脉重建足背、胫前动脉重建血管重建后血管重建后2w行行4,5趾截趾。趾截趾。一期缝合，愈合佳一期缝合，愈合佳。五. 严格的术后观察，适当的二次治疗有助于提高血管通畅率女性，女性，8282岁。右足静息痛合并第三趾坏疽岁。右足静息

13、痛合并第三趾坏疽 CRF，高血压，高血压胫后-足底弓重建X-pert 4/60置入前置入前X-pert 4/60置入后置入后2 2月后因坏疽足趾感染，行截趾术，术后创面不愈合。月后因坏疽足趾感染，行截趾术，术后创面不愈合。造影复查造影复查顺行胫后顺行胫后- -足底动脉重建失败足底动脉重建失败 经胫前经胫前-PPL -PPL 逆向开通逆向开通 ATA、 PPL、PTA扩张2次腔内治疗后次腔内治疗后1月，月，截趾创面愈合截趾创面愈合结 论 AngiosomeAngiosome概念对于概念对于CLICLI的治疗非常关键的治疗非常关键 尽可能通过尽可能通过DRDR来实现溃疡的早期愈合来实现溃疡的早期愈合 对于无法进行对于无法进行DRDR的病例，的病例，IRIR亦能提高保肢率亦能提高保肢率 PPLPPL是否完整可以解释：为何部分病例即使按照是否完整可以解释：为何部分病例即使按照AngiosomeAngiosome概念进行膝下动脉重建，溃疡仍无法愈概念进行膝下动脉重建，溃疡仍无法愈合合关于MDT1 1、什么样的患者应优先考虑血管重