子痫前期重度护理查房

1、 病史 孕妇，28岁因停经37+4周，下腹隐痛1周入院平时月经 规律，3-4/30天，量中，无痛经史，LMP：2017-1-27， EDC：2017-11-03。停经30+天自测HCG检查提示阳性， 确诊早孕，停经45天B超提示：宫内双孕囊，确定妊 娠。孕4+月开始自觉胎动至今，无心慌、胸闷史，无 头晕、眼花、气短等症状。孕6+月起感双下肢浮肿， 休息后未缓解。近一月感伴有腹部水肿，未在意。现 孕妇停经37+4周，近一周感腹部隐痛，无阴道流血、 流水，以“1、孕3产2孕37+4周LOA/LSA 2、双胎妊娠 3、疤痕子宫”收住我科。 体格检查： 体温体温36.5，脉搏，脉搏92次次/分，呼吸分

2、，呼吸24次次/分钟，血压分钟，血压 158mmHg/105mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿 性罗音，生理反射存在，病理反射未引出，浮肿 （+）。 专科检查: 宫高42cm，腹围141cm，估计胎重2300g/2500g，胎位 LOA/LSA，胎心136次/分/140次/分，骨盆外测量：26- 28-21-9cm，无宫缩，肛诊：宫颈75%容受，宫口未开， 先露头/臀，S-2，胎膜未破。 辅助检查： 2017-10-17我院产科彩超： 宫内见双胎，胎儿甲：胎头 位于脐部左侧，臀部右上方。双顶径92mm，头围 329mm，腹围320mm，股骨长径73mm。胎心搏动位 于脐部左上方，144次分，羊

3、水深度: 左上30mm， 左下31mm ，右上27mm，右下24mm胎儿乙：胎头位 于脐部右侧，右骶前位。双顶径91mm，头围328mm， 腹围319mm，股骨长径70mm，胎心搏动位于脐部右 侧，147次分，羊水深度: 左上29mm，左下26mm ， 右上38mm，右下25mm。全血计数五分类：白细胞计 数 7.50 109/L、中性粒细胞计数 5.30 109/L、血红蛋 白 93.00 g/L，肝功：白蛋白23.20 g/L 患者入院后给予利多卡因加入硫酸镁中深部肌肉注射、 硫酸镁静脉输入血压140/100mmHg，胎心、胎动好， 无产兆，嘱其左侧卧位，减轻子宫对腹主动脉下腔静 脉的压迫

4、，使回心血量增加，密切监护胎心，监测血 压，给予地塞米松注射液肌注促胎肺成熟治疗，于10 月18日以“子痫前期重度、疤痕子宫、双胎妊娠”行 剖宫产术，术前给予葡萄糖酸钙注射液静点预防术中 出血。 术中见羊水：色清，量约500ml，再刺破一羊膜，见羊 水：色清，量约700ml 。胎方位LSA/LOA，胎儿娩出方 式：徒手托出，以臀位和头位分别娩出2个足月女活婴， Apgar均评9分，体重之大女重3100g，之小女重3140g。 静脉滴入卡贝缩宫素100微克，宫体注射卡前列氨丁三 醇250微克。米索片口服及肛纳。胎盘位于子宫后壁， 娩出方式：自行剥离。胎盘胎膜：完整，子宫收缩好， 出血700ml。

5、血压平稳，手术顺利，出血700毫升，输液 1500ml,输血0毫升，尿量500毫升，色清，术毕术中切 除组织送病检。 术后注意事项（医疗、护理方面应注意的问题）： 1.一级护理、继续报病重，饮食禁食水12小时，生命体 征监测4小时，陪护1人，沙袋压切口6小时，缩宫素10 单位静点，注意子宫收缩，防止产后出血。 2.会阴护理，定时换药，保持腹部切口及会阴清洁， 防止切口感染，术后7天拆线。 3.留置导尿，床上翻身、活动下肢，24小时后下床活 动，防止术后并发症。 4.预防感染、出血、促进子宫复旧，支持、对症治疗， 适量补液。 5.母乳喂养宣教、咨询、指导，产后6月（纯）母乳喂 养。 6.休剖宫产

6、假，产后42天母婴复诊，坚持避孕3年以上 妊娠高血压疾病的妊娠高血压疾病的 系统知识回顾系统知识回顾 病因学说病因学说 1 子宫胎盘缺血学说子宫胎盘缺血学说 认为是由于子宫张力增 高，影响子宫血液供应，造成子宫胎盘缺血、 缺氧所致。 2 神经内分泌学说神经内分泌学说 认为肾素血管紧张素前 列腺素系统平衡失调，妊娠高血压疾病患者对 肾素血管紧张素敏感性增高，血管收缩，血压 升高。此外，气候寒冷、精神紧张也是本病的 主要诱因。 3 免疫学说 认为妊娠高血压疾病病因是胎盘某些 抗原物质免疫反应的变态反应。 4 缺钙与妊娠高血压疾病 根据流行病学调查，妊 娠高血压疾病的发生可能与缺钙有关，孕期补 钙可

7、使妊娠高血压疾病发生率下降。 周围小血管阻力增加周围小血管阻力增加 血压增高血压增高 全身小动全身小动 脉痉挛脉痉挛 肾小球通透性增加肾小球通透性增加 蛋白尿蛋白尿 肾小动脉及毛肾小动脉及毛 细血管缺氧细血管缺氧 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 水肿水肿 钠重吸收增多钠重吸收增多 主要病理生理变化简示如下主要病理生理变化简示如下： ：血压大于等于140/90mmHg,妊娠 首次出现，于产后12周恢复正常，蛋白尿 （），患者可伴有上腹不适或血小板减少， 产后方可确诊。 ： 轻度：妊娠20周以后首次出现血压大于等于 140/90mmHg,尿蛋白大于等于0.3g/24小时或（）， 可伴有上腹不适，

8、头痛等症状。 重度：血压大于等于160/110mmHg，尿蛋白 大于2.0g/24小时或（），持续头痛或其他 脑神经或视觉障碍，持续上腹部不适。 分类及临床表现 ：子痫典型发作过程先表现为：眼球固定， 瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口 角及面部肌肉颤动，数秒后全身及四肢肌肉强直， 双手紧握，双臂伸直，发生强烈的抽动。 ：慢性高血压孕妇妊娠 20周以前无蛋白尿，若出现蛋白尿大于等于 0.3g/24小时，高血压孕妇20周前蛋白突然增加， 血压进一步升高。 ：血压大于等于 140/90mmHg，孕前和孕20周以前已诊断高血压 并持续到产后12周。 诊诊 断断 依依 据据 1 病史 患者有本

9、病的高危因素及上述临床表现 2 高血压 血压升高至少出现两次以上，间隔6小时。 3 3 蛋白尿 应留取24小时尿作定量检查，也可留取中 断尿测定 4 4 水肿 孕妇体重突然增加0.9kg/周或2.7kg/月， 是子痫前期的信号 辅助检查 1 血液检查 2 肝肾功能测定 3 尿液检查 4 眼底检查 5 其他检查 处理原则 对于轻度妊娠高血压疾病患者，应加强孕期检查，密 切观察病情变化，以防发展为重症。中重度妊娠高血 压疾病患者应住院治疗，积极处理，防止发生子痫及 并发症。 治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容以及 利尿，密切监测母胎状况，适时终止妊娠。 常用治疗药物常用治疗药物 1 解痉药

10、物解痉药物 首选硫酸镁。硫酸镁有预防和控制子痫发作 的作用，适用于先兆子痫和子痫患者。 2 镇静药物镇静药物 主要有地西泮和冬眠合剂。适当镇静可消除 患者的精神紧张，达到降低血压，缓解症状以及预防子 痫发作的作用。 3 降压药物降压药物 目的是为了延长孕周或改变围生期结局，仅 适用于血压过高特别是舒张压过高的患者，舒张压 110mmHg或平均动脉压140mmHg者可应用降压药 物。现常用药物为心痛定。 4 扩容药物扩容药物 扩容应在解痉的基础上进行，扩容治 疗时，应严密观察生命体征及尿量，防止肺水 肿和心力衰竭的发生。常用的扩容剂有：人血 白蛋白、全血、平衡液、低分子右旋糖苷。 5 利尿药物利

11、尿药物 仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、 肺水肿、脑水肿、血容量过高且伴有潜在性肺 水肿者。用药过程中应严密监测患者的水和电 解质平衡情况以及药物的毒副反应。常用药物 有：呋塞米、甘露醇。 6 适时终止妊娠适时终止妊娠 是治疗妊娠期高血压疾病的有效 措施 终止妊娠的指征 1 子痫前期患者经积极治疗2448h仍无明显好转者 2 子痫前期患者孕周已超过34周 3 子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎 儿已成熟者 4 子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退、 胎儿尚未成熟者可用地塞米松促胎肺成熟后终止 妊娠 5 子痫控制后2h可考虑终止妊娠 护理诊断护理诊断 及护理措施及护理措施 一、体

12、液过多，水肿一、体液过多，水肿:与下腔静脉受增大子宫压迫与下腔静脉受增大子宫压迫 使血液回流受阻或营养不良性的低蛋白血症有关使血液回流受阻或营养不良性的低蛋白血症有关 对应护理措施：对应护理措施： 1休息与体位：嘱病人多卧床休息，下肢抬高，增加静脉 回流 2饮食护理：低盐高蛋白易消化饮食，告知其重要性， 适当限制液体摄入量 3病情监测：定期测体重，记录24小时出入量及尿蛋白 含量 4保持床单位整洁，指导病人更换体位，穿宽松的衣服， 保持皮肤清洁，观察水肿部位有无发红、破溃现象 护理诊断护理诊断 及护理措施及护理措施 二、知识缺乏：缺乏本病有关知识和自我护理知识二、知识缺乏：缺乏本病有关知识和自

13、我护理知识 护理措施：护理措施：1.疾病的知识指导：解释本病病因病程， 常见症状，治疗目的方法及预后，鼓励病人树立信心 配合治疗 2用药指导：解释本病常见治疗药物用法，注意事项及 不良反应 3自我护理指导:指导病人保证足够的营养供给，鼓励病 人根据体力调整活动量，避免感染、外伤、寒冷刺激、 精神紧张等因素 护理诊断护理诊断 及护理措施及护理措施 三、焦虑：担心胎儿危险有关三、焦虑：担心胎儿危险有关 护理措施：护理措施：1.介绍环境 2.安慰病人及家属，增加病人安全感 3.在治疗过程中给予病人适当的信息，使其对病情有所 了解 4.加强对胎儿监护，并告知结果 5.必要时给予镇静剂 6.合理使用放松

14、技术 7.保持环境安静，减少感观刺激 护理诊断护理诊断 及护理措施及护理措施 四、有胎儿受伤的危险：与血压过高有关四、有胎儿受伤的危险：与血压过高有关 护理措施：护理措施：1.B超监测胎盘功能及胎儿宫内发育情况 2.指导病人左侧卧位吸氧三十分钟bid.嘱病人减少活动， 多休息 3.教会病人自数胎动一小时tid，如发现异常及时汇报 4.遵医嘱正确使用硫酸镁及胎儿肺成熟药物 5.指导病人发现阴道流血，腹痛及时汇报 6.保持心情愉快，减少生活压力 护理诊断护理诊断 及护理措施及护理措施 五、潜在并发症：子痫，与妊高征治疗不及时有关五、潜在并发症：子痫，与妊高征治疗不及时有关 护理措施：护理措施：1.

15、减少刺激，置患者于单人暗室，保持绝对安 静，适当限制探视 2. 集中操作及治疗，避免干扰 3.绝对卧床休息，加强生活护理 4.积极治疗原发病 5.先兆子痫设专人护理 6.低流量吸氧，加强胎儿监护，注意观察有无阴道出血及 宫底上升，腹痛等 7.密切观察生命体征变化，必要时终止妊娠 护理诊断护理诊断 及护理措施及护理措施 六、潜在并发症：肾功能衰竭、胎盘早期剥离六、潜在并发症：肾功能衰竭、胎盘早期剥离 护理措施：护理措施：1给病人讲解胎盘早期剥离、肾功能衰竭的早 期症状 2密切观察尿量变化，必要时进行肾功能检查 3密切观察阴道有无流血流液 4如有不适及时告知医师 用药护理用药护理 硫酸镁是目前治疗

16、重症妊娠高血压疾病的首选解痉药 物。 用药方法用药方法 1）肌肉注射，注意使用长针头行深部肌肉 注射，也可以加利多卡因于硫酸镁溶液中， 以缓解疼痛刺激。 2）静脉用药，可行静脉滴注或推注。 毒性反应：毒性反应： 硫酸镁的 治疗浓度和中毒浓度相近，通常主张硫酸 镁的 滴注速度以1g/h为宜，不超过2g/h.每天用量15 20g硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制， 危及生命。中毒现象首先表现为：膝腱反射消失，随 着血镁浓度的 增加，可出现全身肌张力减退及呼吸 抑制，严重者心跳可突然停止。 注意事项注意事项： 1）膝腱反射必须存在。 2）呼吸不少于16次/分。 3）尿量每24h不少于600ml或每小时不少于25ml。 由于钙离子可与镁离子争夺神经细胞上的 同一受 体，阻止镁离子的继续结合，因此应随时准备好 10葡萄糖酸钙注射液，以便出现毒性作用时及 时予以排毒 。 预预 防防 1.加强健康教育，使孕妇掌握孕期的基本知识， 自觉进行产前检查。 2.指导孕妇合理饮食与休息，孕妇应进食含蛋白 质、维生素、铁、钙、镁、锌、硒等微量元素