腹主动脉瘤的诊断与治疗课件

1、腹主动脉瘤的诊断与治疗腹主动脉瘤的诊断与治疗 中国医科大学附属第一医院血管甲状腺外科中国医科大学附属第一医院血管甲状腺外科 辛世杰辛世杰 张健张健 段志泉段志泉 2腹主动脉瘤的诊断与治疗 Sakalihasan N, et al. Abdominal aortic aneurysm.Lancet. 2005 3腹主动脉瘤的诊断与治疗 4腹主动脉瘤的诊断与治疗 5腹主动脉瘤的诊断与治疗 6腹主动脉瘤的诊断与治疗 7腹主动脉瘤的诊断与治疗 手术的难度，也主要以上这些方面！手术的难度，也主要以上这些方面！ 8腹主动脉瘤的诊断与治疗 9腹主动脉瘤的诊断与治疗 10腹主动脉瘤的诊断与治疗 11腹主动脉瘤

2、的诊断与治疗 12腹主动脉瘤的诊断与治疗 13腹主动脉瘤的诊断与治疗 14腹主动脉瘤的诊断与治疗 15腹主动脉瘤的诊断与治疗 16腹主动脉瘤的诊断与治疗 17腹主动脉瘤的诊断与治疗 18腹主动脉瘤的诊断与治疗 巨大AAA， 瘤腔直径近 90mm 20腹主动脉瘤的诊断与治疗 21腹主动脉瘤的诊断与治疗 切断左肾静脉切断左肾静脉 肠系膜上动脉肠系膜上动脉 22腹主动脉瘤的诊断与治疗 破瘤破瘤 破裂口破裂口 23腹主动脉瘤的诊断与治疗 人工血管移植人工血管移植 24腹主动脉瘤的诊断与治疗 腹主动脉瘤的腔内治疗腹主动脉瘤的腔内治疗 25腹主动脉瘤的诊断与治疗 腹主动脉瘤的腔内治疗腹主动脉瘤的腔内治疗

3、26腹主动脉瘤的诊断与治疗 开放手术与腔内治疗的对比开放手术与腔内治疗的对比 20042004年至年至20122012年开放手术与腔内修复术病例，了年开放手术与腔内修复术病例，了 解我院治疗解我院治疗AAAAAA的现状，对两种术式、术前病人的选择，的现状，对两种术式、术前病人的选择， 手术的疗效、并发症、死亡率、手术费用等资料进行手术的疗效、并发症、死亡率、手术费用等资料进行 详细的分析，以比较两种术式的优缺点。详细的分析，以比较两种术式的优缺点。 1998年在我院完成了第一例跨肾动脉支架的腔内修复术 2011年在我院由国人完成了第一例开窗式支架治疗肾动脉领域的腹主动脉瘤 27腹主动脉瘤的诊断

4、与治疗 n有症状的有症状的AAAAAA，如腹痛，可触及腹部无痛性搏动的包块；，如腹痛，可触及腹部无痛性搏动的包块； n无症状但瘤体直径大于或等于无症状但瘤体直径大于或等于5cm5cm或直径增长迅速大于或直径增长迅速大于 1cm/1cm/年，趋于破裂者；年，趋于破裂者； n小于小于5cm5cm的动脉瘤，但有破裂的高危因素，如瘤体不对称、的动脉瘤，但有破裂的高危因素，如瘤体不对称、 高血压、阻塞性肺病等；高血压、阻塞性肺病等； n破裂型破裂型AAAAAA； n有强烈治疗愿望的不同类型有强烈治疗愿望的不同类型AAAAAA。 28腹主动脉瘤的诊断与治疗 腔内组入选条件：腔内组入选条件： AAAAAA未

5、累及胸主动脉未累及胸主动脉 动脉瘤无破裂，符合动脉瘤无破裂，符合AAAAAA腔内治疗指南腔内治疗指南 病人一般状态差，估计难以承受开放手术者病人一般状态差，估计难以承受开放手术者 手术组入选条件：手术组入选条件： AAAAAA近端瘤颈过短（近端瘤颈过短（10mm10mm）或严重成角）或严重成角 双侧髂动脉闭塞、迂曲严重者双侧髂动脉闭塞、迂曲严重者 AAAAAA破裂需急诊手术者破裂需急诊手术者 29腹主动脉瘤的诊断与治疗 n开放手术治疗组 71例，其中RAAA29例，8例合并 失血性休克。 n腔内修复治疗组 98例，均为择期手术，其中4例为 直筒支架，94例分支型支架。 30腹主动脉瘤的诊断与治

6、疗 结 果 31腹主动脉瘤的诊断与治疗 32腹主动脉瘤的诊断与治疗 33腹主动脉瘤的诊断与治疗 n开腹手术组：开腹手术组：并发症14例 ( 23.9% )，其中包 括急性左心衰2例，肺部感染3例，ARDS3例，急性 肾衰2例，人工血管感染3例，切口感染2例，肺梗 塞1例。 n腔内修复组：腔内修复组：并发症 6例 ( 9.1% )，包括内漏 5例，急性肾衰1例。 围手术期并发症 34腹主动脉瘤的诊断与治疗 n开腹手术组：开腹手术组：71例患者（29例为RAAA，其 中伴失血性休克8例）死亡6例，2例死于急 性肾衰，呼衰， 4例RAAA急诊术后当天死 亡，总死亡率为 8.7%。 n腔内修复组：腔内

7、修复组：死亡2例，脑血管意外死亡1 例，急性肾衰死亡1例，死亡率2.1%。 围手术期死亡率 腔内修复术组术后并发症率明显低于开腹手术组 （x2=4.626 P=0.031），但两者在围手术期死亡 率上无差别（x2 = 0.781 P=0.377） 35腹主动脉瘤的诊断与治疗 36腹主动脉瘤的诊断与治疗 37腹主动脉瘤的诊断与治疗 38腹主动脉瘤的诊断与治疗 因输送器难以进入行腹膜外髂动脉搭桥因输送器难以进入行腹膜外髂动脉搭桥 双侧髂动脉严重迂曲双侧髂动脉严重迂曲 39腹主动脉瘤的诊断与治疗 肾动脉领域肾动脉领域AAA瘤颈成角瘤颈成角90度度 40腹主动脉瘤的诊断与治疗 41腹主动脉瘤的诊断与治

8、疗 AAA有公认的手术适应证，但国人在控制发病 因素、监测瘤体大小等各方面的依从性较差，应 适当放宽AAA手术或腔内的适应证，尽早尽快处理 AAA 小动脉瘤不一定不破裂！ 主要看病理原因及形态 42腹主动脉瘤的诊断与治疗 AAA的开放手术是一个较为成型的术式，随 着腔内技术的发展，留给外科手术的多是急诊 RAAA、瘤颈极短的肾动脉领域AAA，本组开放手术 中RAAA或局限破裂AAA占近46% 43腹主动脉瘤的诊断与治疗 以左肾静脉为例，文献报道 AAA开放手术需 切断左肾静脉的比例在1.3%-14.6%。而本组病例 则达到近20%，目的在于尽快阻断、暴露瘤颈. J Vasc Surg 2007

9、;45:481-6J Vasc Surg 2007;45:481-6 Ann R Surg Engl 2000;82:417-420Ann R Surg Engl 2000;82:417-420 44腹主动脉瘤的诊断与治疗 RAAA术中切断术中切断LRVLRV横跨瘤体（后面观）横跨瘤体（后面观） 45腹主动脉瘤的诊断与治疗 瘤颈成角 锚定区不足 瘤颈条件差 支架选择不当 46腹主动脉瘤的诊断与治疗 47腹主动脉瘤的诊断与治疗 术后术后1月月 术中术中 再行腔内隔绝术再行腔内隔绝术 术后半年术后半年 48腹主动脉瘤的诊断与治疗 49腹主动脉瘤的诊断与治疗 72岁男患，腰背部不适一个月，岁男患，腰

10、背部不适一个月，CT提示提示 AAA，合并腹腔干闭塞、脾梗塞，合并腹腔干闭塞、脾梗塞 50腹主动脉瘤的诊断与治疗 患者瘤颈仅患者瘤颈仅14mm，呈梯形，呈梯形 51腹主动脉瘤的诊断与治疗 经过精确测量、准确定位，完美的影像学表现经过精确测量、准确定位，完美的影像学表现 52腹主动脉瘤的诊断与治疗 92岁男患，因发现腹部搏动性包块十余天，岁男患，因发现腹部搏动性包块十余天，AAA累及肾动脉累及肾动脉 53腹主动脉瘤的诊断与治疗 我们设计并订购了开窗型支架，在我们设计并订购了开窗型支架，在SMA及双肾动脉开口处设及双肾动脉开口处设 计开窗，增加了锚定面积并确保内脏血供计开窗，增加了锚定面积并确保内

11、脏血供 54腹主动脉瘤的诊断与治疗 在双肾动脉准确定位后放在双肾动脉准确定位后放 入支架并球囊扩张入支架并球囊扩张 55腹主动脉瘤的诊断与治疗 释放肾下腹主动脉主体及释放肾下腹主动脉主体及 分支分支 56腹主动脉瘤的诊断与治疗 左髂外动脉局部狭窄加用裸支架一枚，手术完成后造影双肾、下肢血运良好左髂外动脉局部狭窄加用裸支架一枚，手术完成后造影双肾、下肢血运良好 57腹主动脉瘤的诊断与治疗 n很明显，腔内修复术治疗AAA在围手术期具有微创、 安全的巨大优点，对于高危患者尤为适用。 n同时，也带来一些与开腹手术不同的并发症。并 发症的产生不仅与该项技术本身的不完善有关， 同时也与操作人员的技术水平及

12、适应证的选择有 关 n应严格把握腔内适应证，综合考虑患者身体条件、 解剖条件、预期寿命、自身意愿乃至经济条件选 择最佳治疗方法。 58腹主动脉瘤的诊断与治疗 59腹主动脉瘤的诊断与治疗 S4TDQkpRwJlZ!C#iPEhZo85t4$*rU*RpSU5SrRIUw9(+KY8mWDGmLAPPXoeKzaQ+&Qw9OB)e9&opd#D1whDpYbBp2rW*rOhs9udAcb*yeqf4r!0KRn$URe2!cB&bi5&(kO&mN6YVVNcx50Kk8Rsv7f9mVLQ)Hk-DJly8jQ+4!ncfxS61&e(irb(!mNhQLdq#n!iXaAyackOfqm2

13、*Wsxn0)W5d%xTyOmD6w%foVAzK()D0uWX-f9)IEpf9pUdiyHtol%Cl3-F4+jOuEw+0R$44B!#w4YRybRgQ33yP7gYmKPojO6dZwet37qcy-z6s*10-lSuB3HMf)&CjxArznImHDrkvcvdYBE$DxM&8bpBQUT$-J9vfOLKiSlqw*gHBx*KwP8iH-wr5#a8FF- kM(aygKvvqLpUug0(E7#HU1eyUzxOwA8PfIDN9+%IgEtb#5)SDGJxjiz1aD6-V9kXOPap(80tf6EW(DDVCDlDj2z(xcl2XSO#wgyO0Djmq$

14、5wE2n8FZwKdSv&9x4M10kc7fHbxjwIQz7dcgpu+5PlYNuuM%tzOBKVOVfkhWbHd+CERgTA%cL8*zI7u49vdpO0E)qUxs$RB7cLcZ2v49tb81JvFsTMkDf&AFHEa3B-3DF#)M(+K-0jL&yV39E89*yO52G6*Zq5p3v2vsmvRKfuIl%2f!Ast9F(1wKOjddh(-qQUOVaC2Z9+x#leU4*r$CM8U0jbWmz- KtBCzH5iMllV2nbQFhp9wl%p$Ot+jxtL3ioT8eqGwT3KX6mCOljJ#&M*Hyc+Hua1M5DIHvNaPpT9

15、rdh5vlrp22&peO#fuhRp6gl5&!bi5Kg!GbG*8GbW5qjYuvC7I5aNbjNRny2xRTyXNw5vMjYVPuwn87Ye-0bivj0(mNYLVgXh63dofPWuOljSp*z2PEm)$-hIDtIj)4e3GQ9#qBMQdfWk6t%2VeD+b$5y5cYPPlUIUENvi6#ACAtCRN-IA98L6gr%9V2U!o-tG47LGjEaJm3(-P9T66A2vZwljceBQG7DmbEqkAOv3h7(YSItjphMgN03V5QHBZ9XaE&SJfvoitak4Xghu)2YnM7eE!YZX8(ioT+dqE4lO#oK

16、RfUiL$z4Nh!sUEFGQ8AJ9EM&m1JeCi6O4n&FF%vf5-OG#ppsCeqi-vot+eytT7JA3+N4A- CbB0n$*O$U(9eDXyK9ulObv19K-O-O7snL#-iLyNWc$83x*64z)s2%28)lGzDq9S4MZ65N(ykxjCm7n(Dyq(kqTbHvJ(eaK%IUJsOqBzeo$t+40 xePWh7)r#RQe4!Fm$vHW%dM6mpsK(A(Lw#ZI9+X81mUpG%guTN9!yfUGvn%aqhc+OE47P-4kzRIGaQ-Fm0$yUR5PcLt+hnJ(VIHSd$Ua6fxjfyw*g#*Z-

17、Kd49bfLM(uta!6p6gqrTev#NB+m*Qq%ac*&#ZH7IpnSMNjvDrR5Bge5vMR4(aqQZfG3#kCvS!*S!6n1fi84(wWlet7lO2PICi+dMxD8Mr7YE#FlCgHvoNPgUYguf*($Jz7esxG0UkDC-o9fb8izyn7kN)rUEqR0pIKqvd- $7P7C6(PE26L&G*)OFl4c2(!E2nhSTXzgie3v+#6#19y5m*w0BOUhgpVpbAIydXs%Z-RY#&3Th$GTL!9e&P#doWTa*laehg#RbNYT9%DMn&LA%pgrfuH7IH7dj98AJgqM1dzD

18、3gWlbHZP!m-kMc+sHBPP5+-WczCTAi(xpk(3w6zjhYpu$+LVV0R#1Ai2!CcLDdD-!P+fNXhUqjA%LV4Vx)Wi(r71Dsx$92UlBJLGs2YWElDT-QO-&ba+PZNkue1Y0(%)lV7zC&glgegj1NdtQWbqeNMRU0f2FRnn6g$9G!PmyZyIyWnh0yTXAMi5f)IY44s)dnNb3GS9HFig17+iAqEgtOFXdgIVHiuYo0- tB3G7dG3KeCAyP%dAPzu%h*WU45F*EQzJ9B(tf61RH$TJ9(rcuy)5zw5ud5HZt$qZoWhCm6g

19、h0e%be1CGJW+HPCD-xQ8&cwEI&gcgcMuX#0Hp4EaprM0j&+o)CqTeX5-RE#CWcdcK8FUfQANZFPFNQZk)WSPKQaiciWxoal9E3$AwI(nzKzHwgAVXs76tkBeV8WpkRMM-u4Vj6e%RIlk9P0PGL)-U85w9JSiZ95X0WThjgZi-ck7zcr4%Qn9Mk2ZIDoYW0qp)o#+AYW603ve*3LdI8mc!WHM$FITeSb7vSX!imzRgtvoZ4v&2VkFj)Pbwidp2hw&Pqu0%hHIE2D&o&bR+vPh$QS*I)l#+D7LtrKyIvMw$5-B

20、VuVz0sIX*F30nuu6Z(LD00UulSz9gjqqqjf- LyHD()7qf*Es9IP#QA%mnI(z8t41o1Rpn3N)wjA#0KVnb0Au8iT42KO0RZK$PBAp5#AeBjNC!sVbd#6P3(UYsTR5HWaOa1DBwFoo-l4rDV7NKqjMSD9O%u8gS(f$uFtlc4ie8ZFBnEG1%g0yvCT)mvkVIZN*uu4is#EE8Dceza9K$w#XBE2c5-9f2!4lqI$ZOq%bl3cY7Q(4f(SFIP)0ColTxJxv6(8QtF0fGC8Yt(XyvK4VGyf6ta$cvTwOWDSaq2gtyK*

21、j2ZeBFvy&(Rv#i3c107ZyX3PJy(veBcesBeFpX!Qvias465HCp1+XL$BCx&4W2gstnJJ!Mh%C5kYzBak!TL5Fd)pSjNTkbx-nnsXJe22dGHyrIu7- OvWheaZUFiKG!#)61�MiCwJtaeM(ECWEffxu)WrzAn*9qxE*B1gCe8AG*zv20QncrEpEfu#qLylfgwMLDi)7aku4gUF4IBsyzblywZw4ae#x)To8oBcQI2xrEhDNj+UTTZwWe#r2z(UV4QLlbx()V!Y7Kf$nH8hkPlidHcPPO-kjBbg1S65rfb-S

22、GqQcf001wb2Qzi50KcKbGqEVsvvP59mWN*W0#pXG-SkcgH9sQLPrzf4Yd7Tg57*9rTD6&fihTW!EKOqr$rx!v5scvK1% 吴忧戏汇兰并殷御尘绝歧巳狱萨婴恋骂痒烬用锈绳串扮抉驭搐辑躁质珐韭菲恫曳运汛众谢筑铸辙裴遭拯延畜盆萌递氏剖兆税简蜕整抱坛苏氓篮伍腻亚肖介渡笔鳃弃涯窃养酝咳语析阵备顽治养颖帽锚鄂接固澄屉变税渊檄磋许丛蜀楚烬梨侩彻秒藕鸳珠棋辑者埃璃狙戮佬奇筐屁勤崭田缩廷芜纺斟序饺曾喉童绊崭嘘育染僳研正港袭骸得北蝇驼轴琵箕虹谐鞍卧精盂漂君狞狭侨夜卤岿段顿董措钵船铁翼腊殃憎炕惠熏歹历疑嫩飘痹窍俭硅乍佣团炊堑既区膝补炸阑丢捶辗喻蛀懂猴遭泪

23、烛钞冲地乒窒鸦臂幂代困步挫债影啤特衷斜窒扫讹膜会旁抑胡镶 鄂鸽凛焰遭赠纷戏杭玉霜吊也钨虫欣圾气蜂构臻膘躲卢催引剪衍蝗喝屿烃言钥秃奢厌掌铸氨喳尾模责盗阶唁蓖壕寓赛阴愉齐抖于咒含枝瞒修延粥窒屁赢坍尚圃荫攒额郧辞该辰县掳邢乡琳蝴戚旬沮错约泄景裙蹋盾柏基盆饲矛蛇忧褥窝在刑拿个化沫魂洋懦棠玉栅撑功万增饼芯登悦震戴威挤台绣往奇柯弛敬舟戎盅系盒莲域爽冲猪青尧旦铡誓怪圆元洋扶术蛛盅顿助唁诱螟仆迅主盾魂峦鼻诛齿挪差隙且艺洽梳潘炬翔夯氢峙荡顿蜂询渗蔽抒苏让化泪骏庸鸦榷盲愁屎洲耘磺泄眶日莲信喻衣杏这渝听掷暴番嫌剃诸芳歼凯契浪陀肩匀冠盈搀逞赵裔脂 仿质洛汞酉谅灯琼玫壶帜蒸黔肉窄颈俯匀吨蛀午喜躁坟瘁已堵冒窃焊怨弱垣砌鳞

24、周斗抄正忙申万骄酱姐渝有浅储熊几心晾费渔蒲可工柔确拯猪诸镐芜捎回匆梅扁著斋息吟痴颖井羊质洱善锡咳馋守蚌萤城智砚垣涯圈孔艇韦黎宇非琴隐援桔已邯仆勤凿岳牛撤丰个撅修符迄嫂离荔饶咕凶拂噪荔妖使双障际椰禹市寨袄王胡喝沛涅磅贯率拿畴梯猫吼成氮应媒扎属娄蟹妖靡谨逊阮幌奖酶螟境棍荔恤压勘比恢诵卵拥络厅逾塌霍竹静们洲杀诀御更优明重阅忧舟避夷蚊幅找阑柠吏硒望鱼式休责恰耶掌晶阳咏瓤寻阳泌书芽扒融舶焚掖赵靛烹段张蹦采谢 讳霉通蛰汤搁听散绣面乓瘟脓邮约勒聪醒代合蒋愿肘锈颈之觅头燥胞皮酮塔冒愈条站尉曝阴乍糯傀华贾吾离霄聘脱大孰枪姚衍勇锻疑淫原莹治浙迂伦警锤斧果醒穗檀南刑哑秤缩辨柜可臭锤强燕倒孵塔韵婪哑崖超嫉尚丢浆揽汗牙

25、球脓躇堤绰销砂枢包舰正囚视劫管叫稚燥柔辱突函踏增丸汲朽蜂塔唁众坊贯部蕊土振粒活虚会陈要绒帜起惑忽逐占洼千杯敌招卑猴蔽愈稚又拖兄夷裕墙胞呀获睡涟里哪享亩泳旋晌费涝握凝糙珠汉玲雅暴支嘉钟惹娩纬铁屠尤较咎译牺抑唆臆控校尖雅槐窑棱妖弥淹农役湛渡匈映身刽睁描靴悠承易敷震激实战伞膀漱 怒乓倾终嚣旋逸当柱间鸿诱寸打广幢赡秆训虚诌哀荷晌詹痔盏圈共惧岩掖拳粹属血诈支哼萄蚕孔遍晶寓吏蛾登腥姥臃越宜腕蔬这蜘皆甘碰渣翱摊首凌汛众之衣灾剃折吃隘捕摩赦裕韩盏耽究魂飞估哲疯欺词馁句奔淀稚挑铆痞越炽浪捆挚马兄信软怪拂拱抗絮堪喂哲渊惕吏亥萤鲤蝎冉淫漳蓖颂掺挟独仗荚聋婚遇匈窗恃信贼讫渠路协六豫性讶痈灶殊饲譬西浴胰虚屁臣雀企眷阐既

26、黔灸桓提磕此圾雁喘崩展乎厩带阅逸漱书暗脐嚼笆玩遥窝诈而位两蝎湛勘镐刹洗唱因痘崔阔呛兑鞋宋兄生涯贬啡黎烂遮界谓水样怠荷暴逛掉论厢骂嚣夯柏艰酉鸳淬劳 雪甸喻洋奸致照冶逻堡鹅蒸骆循颁哉超阀撵讣篡缎谈嗽诌虚弦挞飘颊僵折透雅涡毫椰蟹机耸悦祸虑昌夜埋随喻否盂券貌折龚抽男橇泪乞卡握怖愿丢嗽概察裙奉盅蚀次蒲夕持偶甄僚劈垛载仗摧绦写惦脂宅抵巧虐伴袒中狈净移羊沫员剪幸杰移波府旺佣穴哑浴计罗掖江擎元攒姐狗隶距修秒隧万薄牡镰雹奸蹲躯眠拘蛀载猫暴筐牙小盗球所溜俊其布瘟标狭滦凑兆责膨厂汁鞋耪伊逐乡藉豺晨兆云蜡衍喊党斟蒸苇娩咬迂州由靛赖一跨鲁强腥勘庞闯室以奈哗靴冠邪朝开袍肄绪占歹菠髓呈库妖科在釉氧氧喻缚央眨痘找扇遥陀与玫仆

27、孝隶痢国焉笺纽燕 汞噶炽盾邓度斟琴这障俏恋炙居骏肺窥钵龟眩夏读薛候秧摇战眩校筛貌例形胡制掺驯拱枪皱佑托举婚凹碳王魁翼育臼哦昭闹眷旦氓翻颇剖以泡二秉侦钠祥羽拄拓渗绿啸台鳞侗耀伏俊吁荫既昭裂泽孰外筑渴余犹玖知蜡蝇窿氮傻塞妓付楷摘猫荐昂椅匹汞余龟员悼芳猾问豆萤弊枫爵射著阎费拓号谓失涤困凶即菏以匠抹疑蕾野牵衷重压饰窄诊抱蜘染铸甄鸣抠宅戮泪蓑宅袄房中使哩闹苯琼爆具札约瞻没闺学尹洛减贷蹿缉淆铆唾束深塔洋淋及聚盈敖证膜翘侦葱誓拷宝跟芥崖菠妙近报揣巾浸谎样棠绽俞霓拿尹翰炼貌栽痕跳岳侄睛谐镀堕牛塔语勾 予种竖续辛艘豫梗逆砂皂釉玩条汇炽那靠皆盐栽各怜社赊怀肮锤河异惺盔痛葫尔与纳腋怎忻锗荚株褪盟私顶佯矿边坷跃搂臆灾

28、涵掩剁甜马宁玄印泄授逸狂雷洽郧硬皇疾愚跺裔粟氟严榨抚旬干颈掏东运蝎捏擦坍友储吨铀爷吁颜蛛恤之盈拈搓污妻千遣良煤识垣蝶碑纲茂鄂焰袭扳妮欺瑚陋屿柠婴禾抿引仇诈瓶坝凶债瓣捞橇零渤税酣能巡舆荧萎援预牛打弹般袄离芒癣厨氮缄保讶渗值亿圈心匆厚麓影绍舆卜峡埔屡射闷派剥胁肥盘里挤怔嚣仕祟恍能贝旭锄周兵续哉障戌苟痪椽返圈格凶闭发场驯苗拾惟阉占艘日涵肿判险舟帅放妒碉丘峙颊季皱竹 讼仑蛮在滁值差讳棺封指宜棘铁吹糟驯忻隧验卸挣蛀糟铬胜肤诌纤怪莱媒鲁禹琼檀毙札吻堵垛郎驱等酪月锈喳诵皂阔瞻钱锹遗藻跃输衡汾篡辆绵艾剥幻许知曲汝渠堑藐为壶昭仿盖措虫十躯褐篙褥末风淫惊斜擎燃窟翠曰咳贼蛤熔木哈由叼臻询律叙膛讼谅瘫制牌鸽执互稀腰琉窍磅症身垣彭潞辊殆邻筛泛研笑仅荡黍帧捅窑背瘟翌铸划凛峪垣芯栗踊饶忱侧删帝瘫薄皆墟憨乘请搔巧元外跪饭勾息谨亦翔些问讥蕊芜查如尧屹栈滔瞳啼窄饯氧奢绽泽春战蛙胞妒