弥漫性轴索损伤诊治体会

1、弥漫性轴索损伤诊治体会 （附 32 例报告 ）【摘 要】目的：分析总结弥漫性轴索损伤（ DAI ）的 诊断、治疗特点。方法：总结本院 32 例诊断弥漫性轴索损 伤患者的受伤方式、 临床表现、 影像学及治疗特点进行分析。 结果：死亡 16 例，植物生存 4 例，重残 6 例，轻残 2 例， 恢复良好 4 例。结论：弥漫性轴索损伤具有意识障碍严重， 诊断和治疗困难，预后差，其致残率、植物生存发生率及病 死率极高等特点，应结合病人的具体情况采用综合治疗和个 体化治疗，其预后与 DAI 严重程度密切相关。【关键词】脑弥漫性轴索损伤；诊断；治疗【中图分类号】 R651.1 【文献标识码】 B 【文章编号

2、】 1004-7484（2014）05-3193-01弥漫性轴索损伤（ diffuse axonal injury ， DAI ）是外伤直 接引起的脑白质广泛性损伤，是一种原发性脑损伤，也是闭 合性颅脑损伤的严重类型之一，有较高的病死率和致残率。 既往依赖病理学诊断，近年来由于 CT、 MRI 广泛应用，使 临床诊断成为可能。 充分认识 DAI 的发病机制、 临床表现及 影像学特点有助于提高诊治水平。 本文对 2012年5月至 2014 年 2 月收治的 32 例诊断弥漫性轴索损伤患者的临床资料及 有关文献进行分析总结。1 资料与方法1.1 一般资料男20例，女12例，年龄1758岁，平均31

3、.5岁，入 院时全部患者均处于昏迷状态， GCS评分35分22例，6 8 分 10 例，交通事故 21 例，坠落伤 6 例，打击伤 5 例。1.2 诊断标准本组病例入院均行头颅 CT 检查，其中 25 例行头颅 MRI 检查，采用国内通用的诊断标准： 明确的头部加速或减 速外伤史。伤后持续昏迷且时间大于6小时或长期植物状态生存，或者清醒后伴有严重的神经功能障碍。生命体征 紊乱，四肢肌力增高，有单侧或双侧锥体束征。 CT或MRI 检查可见大脑皮髓质交界区、胼胝体、基底核、脑干或小脑 多发散在性出血灶（ 直径2cm）或挫裂伤灶。无明显颅 内压增高的表现或影像学检查末发现阳性征象。后期出现 明显的脑

4、萎缩，尤其以丘脑萎缩明显。1.3 影像学表现大脑半球皮质髓质交界处小出血灶17 例（直径 2 cm），脑干小出血灶 18 例，胼胝体出血 15 例，弥性脑肿胀 28 例， 脑池及蛛网膜下腔出血 18 例，脑室出血 10 例；单一病灶损 伤 10 例，多处病灶损伤 22 例。1.4 治疗方法患者入院后予以神经外科重危患者常规措施， 包括： 吸 氧、心电监护、 监测生命体征， 对无明显颅内血肿、 硬膜下、 硬膜外血肿、脑挫裂伤等无手术指征患者，无论有无发生中 枢性高热，在建立人工气道后，立即予以亚低温冬眠疗法， 辅以冬眠合剂，控制体温于3335C,疗程57 d。对GCS6 h）,少数可有中 间清醒

5、期；（ 3）颅内压正常但临床状态差，无明确定位神经 系统体征；（ 4） CT 扫描和 MRI 证实大脑皮质和髓质交界处、 神经核团和白质交界处、胼胝体、脑干和小脑上下脚有单发 或多发无占位效应出血灶（直径 2 cm）及脑室内出血、弥 漫性脑肿胀、蛛网膜下腔出血，中线结构无明显移位。（ 5）无明显颅脑结构异常的创伤后持续植物状态 .（ 6）创伤后 CT 显示：弥漫性脑萎缩，或脑室扩大形成脑积水，这里需指出 DAI 伤情程度取决于轴索损伤范围和程度， CT 和 MRI 不能 直接显示轴索损伤的程度， 因而 CT 和 MRI 表现的出血灶不 一定与伤情相关。治疗体会：弥漫性轴索损伤治疗主要为药物和综

6、合康复 治疗，其主要目的：减轻脑水肿及脑肿胀防止继发性损伤。（1）保持呼吸道畅通：尽早行气管切开，气管切开可防止 因气道不畅或肺部炎征导致颅内压升高加重病情。甚至打断 自主呼吸以呼吸机辅助呼吸，尽快改善缺氧状态，纠正低氧 血症。（2）亚低温疗法：可降低脑代谢率，减轻脑水肿，降 低颅内压，保护脑功能，有效地改善病人预后转归，降低病 死率，显著提高了恢复的良好率 3 。（3）尽早应用钙离子拮 抗剂：研究表明脑外伤后神经元胞体及轴突内严重的钙离子 超载是导致弥漫性轴索损伤发生发展的重要因素，早期使用 钙离子拮抗剂尼莫地平、尼卡地平能改善微循环，减轻钙超 载现象 4 。（ 4）预防并发症发生：伤后机体

7、可出现一系列的 应激反应，可导致消化道出血和血糖升高等，反过来，这些 并发症又可继发加重脑损伤，形成恶性循环。因此，早期应 用胰岛素控制血糖及留置胃管和抑酸药物，以保护胃肠道黏 膜及功能完整， 加强营养， 预防应激性溃疡的发生尤其重要。 另外如肾功能衰竭、坠积性肺炎、电解质紊乱等。一旦发生 易导致病人多器官功能衰竭而死亡。 （ 5）在诊治过程，要密 切观察：及时复查 CT ，CT 提示第三脑室和基底池严重受压 或消失，中线结构移位的患者可采取手术双侧大骨瓣减压。 发现一侧大脑半球肿胀或水肿，中线结构明显移位，应及时 中转手术：清除血肿，去骨瓣减压。 （ 6）高压氧治疗：高压 氧治疗能够提高血氧

8、饱和度，脑细胞供氧量增加，有利脑细 胞恢复，改善脑干功能，激活网状上行系统，从而促进患者早日苏醒； 加强脑血管收缩， 降低血管的通透性， 减少渗出， 促进脑水肿的吸收；早期促进可逆细胞的恢复，晚期促进毛 细血管的形成和侧支循环的建立，改善急性期的病理变化， 打破脑缺氧）脑水肿恶性循环，从而保护和促进神经功能恢 复5 。（7） 应用外源性神经生长因子和营养因子可明显促 进轴索再生 $神经细胞修复以及神经通路重建6 。DAI 顸后取决于轴索损伤的范围和程度， 与入院时 GCS 评分、瞳孔表现、年龄及脑出血灶部位等明显相关。参考文献：1 惠国桢 .吴思荣 .弥漫性脑损伤的研究与治疗J. 中华创伤杂志 .2004.20： 323-324.2 江基尧， 朱诚 .现代颅脑损伤学 M1 上海：第二军医 大学出版社， 1999： 212-215.3 吕达石，张赛，陈荷红，等 .亚低温治疗重型颅脑损 伤的临床疗效 J. 中华神经外科杂志， 2000， 16： 239-242.4 陈夏东 . 脑弥漫性轴索损伤的诊断与救治（附 27 例 报告） J. 中国临床神经外科杂志 .2005.15（ 5）